97
проблемы нами за период с 2004 по 2012 гг.,
обследованы 61 ребенок с ОГО КТС в возрасте
от 4 до 15 лет, находившихся на стационарном
лечении в отделении гнойной хирургии Самар-
кандского филиала детской хирургии РСНПМЦ
педиатрии. Для дифференциальной диагности-
ки ОГО КТС с другими воспалительными забо-
леваниями области тазобедренного сустава, од-
новременно обследованы 32 больных детей с
острым реактивным кокситом (ОРК). Все дети
поступали в экстренном порядке с подозрением
на ОГО КТС.
Распределение больных в зависимости от
начала заболевания отражено в таблице 1.
Из таблицы 1 видно что, с давностью заболе-
вания до 7 суток от начала заболевания обрати-
лось 67 (72%) детей, остальные 26 (28%) боль-
ных поступили позже 7 суток.
При проведении нашей работы учитывались
следующие данные: о степени эндогенной ин-
токсикации судили с помощью лейкоцитарного
индекса интоксикации (ЛИИ), по методу Я.Я.
Кальф-Калифа, а также по показателю токсич-
ности крови (ПТК), определяемому парамеций-
ным тестом по Гариб Ф.Ю. ЛИИ исследовали –
у всех (100%) пациентов ОГО КТС, а ПТК у 45
(74%) детей. ЛИИ исследован у 32 (100%), а
ПТК у 26 (81,3%) у больных с ОРК. Также эти
показатели определены у 45 практически здоро-
вых детей аналогичного возраста, результаты
которых взяты за норму. Рентгенологическое
исследование. Всем больным при поступлении
выполняли рентгенографическое исследование
костей таза и обеих тазобедренных суставов,
для исключения ортопедической патологии и
травм (переломы костей). В группе больных с
ОГО КТС контрольное рентгенографическое
исследование, выполнялось на 14-25 день от
начала заболевания, для подтверждения диагно-
за. Компьютерная томография (КТ) пораженно-
го сегмента конечности выполнена 41 больно-
му, поступившим с подозрением на ОГО КТС.
Результаты: В таблице 2 отражены показате-
ли эндогенной интоксикации у обследованных
больных при поступлении.
Актуальность. Острая гнойная хирургиче-
ская инфекция занимает одно из ведущих мест
в структуре заболеваемости детского населе-
ния. Среди нозологических форм острой хирур-
гической инфекции по тяжести течения, труд-
ностям диагностики и неблагоприятным исхо-
дам доминирующее место принадлежит остро-
му гематогенному остеомиелиту, наблюдаемо-
му преимущественно в детском возрасте [2,7,8].
В структуре данного заболевания острый гема-
тогенный остеомиелит костей тазобедренного
сустава (ОГО КТС) является довольно редкой
патологией, и это обстоятельство отвлекает
внимание от углубленного исследования про-
блемы, в связи с чем, процент диагностических
ошибок при данном поражении достигает 50,0
% [9]. Ортопедические осложнения (вывихи,
деформации, укорочение, контрактуры и анки-
лозы крупных суставов) наблюдаются в 31-71%
случаев [3,5].
Определенный процент диагностических
ошибок (от 25,1% - до 58,3%) отмечен в ранние
сроки возникновения острого гематогенного
остеомиелита, клиника и течение которого в
последние годы значительно видоизменились в
связи с увеличением в качестве этиологическо-
го фактора заболевания антибиотико - рези-
стентных штаммов возбудителей, грамотрица-
тельной и анаэробной флоры [10,11,12,13,]. Ос-
нову успешного лечения составляет своевре-
менная и эффективная верификация остеомие-
лита, однако на сегодняшний день проблему
диагностики данной патологии, особенно на
ранних стадиях развития процесса, нельзя счи-
тать окончательно решенной [2, 3, 6, 7]
Вышеизложенное свидетельствует о необхо-
димости решения вопросов совершенствования
методов ранней диагностики ОГО КТС, тем са-
мым предупреждая грозные ортопедические
осложнения.
Цель нашей работы разработка объективных
критериев ранней диагностики острого гемато-
генного остеомиелита костей тазобедренного
сустава у детей.
Материалы и методы: Для решения данной
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК: 671-018.46-002-036.65-089
Шамсиев А.М., Махмудов З.М., Рахмонов З. Н.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ОСТРОМ ГЕМАТОГЕННОМ
ОСТЕОМИЕЛИТЕ КОСТЕЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Самаркандский государственный медицинский институт
98
КТ производилась всем больным в день по-
ступления. Оценивалось состояние костномоз-
гового канала, костного вещества, параоссаль-
ных и параартикулярных тканей. Наиболее ран-
ние изменения выявлялись с 3-х суток от начала
заболевания и касались преимущественно
мышц прилежащих к очагу. Эти изменения вы-
ражались в понижении плотности ягодичных,
подвздошной, подвздошно-ягодичной, груше-
видной мышц до 10-40 ед. НU. по шкале Хаус-
филда вследствии их отека и увеличения плот-
ности межмышечных пространств. Признаки
воспаления надкостницы костей таза, шейки
бедра, большого вертела, подвертельной зоны
проявлялись в виде уплотнения и
«размытости». Костный мозг уплотнялся до 55
ед. НU. При развитии гнойного артрита тазо-
бедренного сустава, на 3-5 сутки с момента за-
болевания выявлялись утолщение и уплотнение
капсулы тазобедренного сустава, расширение
суставной щели, плотность суставной жидкости
повышалась до 15-46 ед. НU. При вовлечении в
процесс костей таза у больных, наряду с мяг-
коткаными изменениями, прежде всего, выявля-
лась деструкция крыши вертлужной впадины
или головки и шейки бедренной кости.
При проведении КТ исследования у больных
с ОГО КТС в первые 3 суток от начала заболе-
вания (6(28,6%) больных) наблюдался выражен-
ный отек мягких тканей, окружающих поражен-
ный сустав, который проявлялся нарушением
нормальной структуры тканей. Мягкие ткани
были увеличены в объеме по сравнению со здо-
ровым аналогичным сегментом. Пораженный
сустав был несколько увеличен в объеме. Име-
лось умеренное количество жидкости в полости
сустава и в мягких тканях вокруг него. При
этом суставная щель была несколько сужена,
суставная поверхность тазовых костей неглад-
Как видно из таблицы 2, в норме ПТК со-
ставляет в среднем 28,0±0,5 ед. Во всех клини-
ческих группах при поступлении выявлено дос-
товерное увеличение ПТК, по сравнению с нор-
мой (р<0,001). Так, у детей с ОРК данный пока-
затель составил 38,75±0,89 ед. Наиболее высо-
кий уровень токсичности крови был зарегистри-
рован в группе с ОГО КТС – 60,66±0,78 ед.
(почти в два раза), что свидетельствует о высо-
кой интоксикации. Такие же различия отмечены
при оценке ЛИИ. Во всех нозологических фор-
мах ЛИИ было достоверно (р<0,001) выше зна-
чения здоровых детей. Так, если в норме ЛИИ
составляет 1,09±0,04ед., то наивысший показа-
тель был в группе больных с ОГО КТС , и он
составил 2,81±0,62 ед. (также в два раза). В
группе детей с РК, ЛИИ составил 1,77±0,29 ед.
Следовательно, течение ОГО КТС характе-
ризуется более высокой степенью ЭИ, по срав-
нению с РК. Приведенные данные позволяют
заключить, что при всей простоте определения
исследуемые показатели ЭИ являются ценными
и достоверными параметрами для проведения
дифференциальной диагностики у детей, обра-
щающихся в медицинские учреждения с жало-
бами на острую боль в области тазобедренного
сустава.
КТ семиотика больных с острой болью в об-
ласти ТБС. В ранние сроки 41 больному (21 с
ОГО КТС и 20 с РК), поступившим с жалобами
на острую боль в области ТБС, для дифферен-
циальной диагностики применялась КТ. Пер-
вичный остеомиелитический очаг у 21 детей
локализовался, в костях образующих тазобед-
ренный сустав с вовлечением последнего. У 20
детей ОГО КТС был исключен и выставлен ди-
агноз ОРК, последние, в ходе проведения ком-
плексной консервативной терапии выздорове-
ли.
В таблице 3, отражены показатели выявлен-
ные при КТ по группам.
Группы
больных
Давность заболевания, в сут-
ках.
Всего
до 3
3 - 7
более 7
ОГО
КТС
9
(14,8%)
28
(45,9%)
24
(39,3%)
61
(100%)
ОРК
19
(59,4%)
11
(34,4%)
2
(6,2%)
32
(100%)
Итого
28
(30,1%)
39
(41,9%)
26
(28%)
93
(100%)
Таблица 1. Распределение больных
в зависимо-
сти от начала заболевания
Таблица 2. Показатели ЭИ у обследованных
групп при поступлении
Показатели
ЭИ
Здоровые
дети (n=45)
ОГО КТС
(n=45)
ОРК (n=26)
ПТК, ед.
28,0±0,5 60,66±0,78
*,
**
38,75±0,89
*
Норма
(n=45)
ОГО КТС
(n=61)
ОРК (n=32)
ЛИИ, ед.
1,09±0,04 2,81±0,62
*,**
1,77±0,29
Примечание: * – достоверность различия по сравнению с
нормой (р<0,001); ** - достоверность различия по сравне-
нию с показателями при поступлении в группе ОРК
(р<0,001).
99
кая, имелась шероховатость (рис. 1).
На 3-7 сутки от начала заболевания (11
(52,4%) пациентов) выявлены патогномоничные
КТ признаки ОГО. Кости таза были обычно рас-
положены, имелась деструкция верхней трети
бедренной кости в области шейки, с образова-
нием инфильтратов в межмышечных простран-
ствах на стороне поражения. В полости тазобед-
ренного сустава определялся выпот, в некото-
рых случаях распространяющийся в межмы-
шечное пространство, плотность составляла от
10 до 20 HU. Отмечалось затушеванность, ше-
роховатость контуров верхней стенки вертлуж-
ной впадины, с деструкцией. На 3-4 сутки жид-
кость под надкостницей становилась более гус-
той, с участками разной плотности, что свиде-
тельствовало о формировании поднадкостнич-
ного абсцесса (рис. 2.).
На поздней стадии заболевания, более 7 су-
ток (4 (19,0%) пациентов) вокруг пораженного
тазобедренного сустава определялась зона пе-
рифокального отека мягких тканей с плотно-
стью 12-37 HU. Сам сустав был увеличен в объ-
еме, вокруг и снаружи определялись скопления
жидкости. Суставная щель в этом суставе была
ссужена, суставная поверхность была шерохо-
ватая.
Проанализированы результаты КТ исследо-
вания у 20 больных с ОРК, выполненные в мо-
мент поступления. Из них у 15 детей КТ выпол-
нена в первые 3-е суток от начала заболевания,
у 3 - на 5 сутки, и у 2 на 7-10 сутки. При обсле-
довании у большинства больных (18(90,0%)) со
стороны тазобедренных суставов патологии не
выявлено. У 2 пациентов поступивших позже 7
суток, (10,0%) пораженный сустав был несколь-
ко увеличен в объеме, определялась жидкость в
полости сустава, суставная щель была расшире-
на, четкая, суставные поверхности костей были
четкие, деструкции костей не отмечалось (рис.
3). Воспалительные явления купировались че-
рез 1-2 дня на фоне проводимого противовоспа-
лительного лечения.
Выводы.
Больные с ОГО КТС характеризуются более
Таблица 3. Показатели выявленные при КТ по группам
Параметры КТ
ОГО КТС.ед.HU
n=21
ОРК ед.HU
n=20
Плотность параартикулярных мышц
10-40
≤ 10
Состояние костно-мозгово канала
≥ 55
≤ 55
Состояние сустава (капсула, суст. жидкость, суст. щель)
15-46
≤ 15
Деструкция крыши вертлужной впадины, головки и шейки бед-
ра.
да
нет
Рис. 1. КТ костей таза девочки 13 лет с острым
гематогенным остеомиелитом, третьи сутки
заболевания. Определяется отек мягких тканей,
окружающих пораженную кость, суставная
щель по сравнению со здоровой была несколько
сужена, суставная поверхность тазовых костей
негладкая. На КТ здорового аналогичного сег-
мента мягкие ткани структурны, четко визуа-
лизируются все слои
Рис.2. КТ костей таза мальчика 13 лет с острым
гематогенным остеомиелитом, 7-ые сутки от нача-
ла заболевания. На снимке определяется отек мяг-
ких тканей, изменение контуров головки бедрен-
ной кости, ее утолщение, увеличение плотности,
скоплении жидкости (гноя) и нечеткость конту-
ров на границе с отечными мягкими тканями
100
высокой степенью ЭИ, по сравнению с РК.
В недр ение в ком плек с к линико -
лабораторных методов диагностики у детей,
показателя токсичности крови, лейкоцитарного
индекса интоксикации повышают возможности
дифференциальной диагностики гнойного пора-
жения костей тазобедренного сустава на ранних
стадиях развития.
По данным КТ наиболее ранними признака-
ми остеомиелита костей тазобедренного суста-
ва, является снижение плотности мышц, приле-
гающих к очагу, которое проявляется на третьи
сутки от начала заболевания. Использование КТ
позволяет диагностировать ОГО КТС до появ-
ления рентгенологических признаков в костной
ткани, что может быть использовано для диф-
ференциальной диагностики ОГО КТС с други-
ми заболеваниями, сопровождающимися острой
болью в тазобедренном суставе
Рис.3. КТ костей таза девочки 9 лет с острой болью в области правого тазобедренного сустава при поступ-
лении. На снимке костно-деструктивной патологии не выявлено. Контуры мышц четкие, головка бедра
справа четкая без шероховатостей, суставная полость визуализируется на всем протяжении, скопления
патологической жидкости не визуализируется
Использованная литература:
1. Абаев, Ю.К. Гнойная хирургия детского возраста. Меняющиеся перспективы / Ю.К. Абаев, A.A. Адарченко,
М.М. Зафранская //Детская хирургия. - 2004. - №6. - С. 4-7.
2. Акжигитов, Г.Н. Гематогенный остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, Я.Б. Юдин. — М. : Медицина, 1998 г. - 286 с.
3. Ахунзянов А.А., Ортопедические осложнения острого гематогенного остеомиелита у детей. / Ахунзянов А.А.,
Гребнев П.Н., Фатыхов Ю.И., Фатыхов А.Ю., Гильмутдинов М.Р., Смирнов О.Г. //Тезисы докладов симпозиума
по детской хирургии с международным участием. Ижевск. Апрель 2006 г. С. 14-16
4. Аюпов, Р.Х. Лечение остеомиелита у детей / Р.Х. Аюпов //Детская хирургия. - 2000. - №6. - С. 15-18.
5. Бордиян С.Г. Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний тазобедренного сустава у
детей. Автореф, канд. мед. наук- Санкт Петербург,2006, с.3-4
6. Беляев, М.К. К вопросу о выборе лечебной тактики при метафизарном остеомиелите у детей / М.К. Беляев,
Ю.Д. Прокопенко, К.К. Федоров // Детская хирургия. - 2007. - №4. - с.27 — 29.
7. Войно-Ясенецкий, В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. 5 изд. - М. : БИНОМ, 2000. - 704 с.
8. Долецкий,
С.Я.
Острый гематогенный остеомиелит / С .Я. Долецкий, В.Е. Щетинин // Диагностика и лечение
неотложных состояний у детей. - М. : Медицина, 1977. - 75 с.
9. Стрелков Н.С., Хирургическая тактика при остром гематогенном остеомиелите костей образующих тазобедрен-
ный сустав / Стрелков Н.С., Бушмелев В.А., Пчеловодова Т.Б., Головизина Т.Н., Кузьмин А.А. // Тезисы докла-
дов симпозиума по детской хирургии с международным участием. Ижевск. Апрель 2006 г. С. 242-244.
10. Терновой, К.С. Лечение остеомиелита у детей / К.С. Терновой, Л.В. Прокопова, К.П. Алексюк. - Киев : изд-во
Здоровье, 1979. -255 с.
11. Шалыгин, В.А. Интенсивная терапия и хирургическое лечение острого гематогенного остеомиелита у детей /
В.А. Шалыгин, В.М. Масликов, Н.М. Кравченко. Учебно-методическое пособие. - Томск : СМУ, 2000. - 29 с.
12. Anaerobic osteomyelitis of long bones / W.C. Templeton et al // Reviews of infectious diseases. - 1983. - V. 5.
—
p.
692—712.
13. Epidemiologic, bacteriologic, and long-term follow-up data of children with acute hematogenous osteomyelitis and
septic arthritis: a ten-year review / P. Christiansen, B. Frederiksen, J. Glazowski et al // Journal of Pediatric
Orthopaedics. - 1999. - B 8. - p. 302-5.
