74
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
Актуальность
проблемы
.
Проблема
изучения
ревматоидного
артрита
(
РА
),
начавшегося
в
пожилом
возрасте
,
остается
одной
из
актуальных
тем
в
ревматологии
.
Значительная
распространенность
РА
,
преимущественно
среди
трудоспособной
возрастной
группы
населения
,
склонность
к
хроническому
и
прогрессирующему
течению
,
высокая
часто
-
та
утраты
профессиональной
трудоспособности
больных
,
нерешенность
вопросов
этиологии
и
патогенеза
,
трудность
лечения
определяют
целесообразность
дальнейшего
его
изучения
.
В
последнее
время
отмечено
увеличение
частоты
заболеваемости
РА
в
группе
лиц
пожило
-
го
возраста
.
Если
среди
лиц
в
возрасте
моложе
35
лет
распространенность
РА
составляет
0,38%,
то
среди
лиц
в
возрасте
55
лет
и
старше
—1,4%
социальная
значимость
РА
определяет
-
ся
не
только
его
широкой
распространенностью
,
но
,
прежде
всего
тем
,
что
он
быстро
приво
-
дит
к
инвалидизации
больных
с
вытекающими
отсюда
последствиями
:
изменение
качества
жизни
и
большой
материальный
ущерб
,
причиняемый
как
самому
больному
,
так
и
обществу
.
Если
в
возрасте
35-50
лет
инвалидами
становятся
1\3
больных
РА
,
то
в
возрасте
50-60
дет
их
уже
половина
,
причем
каждый
десятый
больной
нуждается
в
постоянной
помощи
.
Этим
также
определяется
актуальность
проблемы
поиска
путей
совершенствования
методов
ранней
диаг
-
ностики
и
патогенетического
обоснованного
лечения
РА
.
Клиническая
характеристика
РА
многообразна
и
зависит
от
формы
,
стадии
,
активности
процесса
,
степени
вовлечения
внутренних
органов
,
а
также
от
возраста
больных
.
Значительная
распространенность
РА
среди
лиц
пожилого
и
старческого
возраста
,
своеобразие
его
клиниче
-
ского
течения
у
этого
контингента
,
вызывают
несомненный
интерес
.
Данные
литературы
о
начале
и
дальнейшем
течении
РА
у
пожилых
людей
весьма
противоречивы
.
В
последнее
вре
-
мя
появилось
суждение
,
что
для
«
позднего
»
РА
характерна
вариабельность
течения
в
широких
пределах
.
Следовательно
,
изучение
вариантов
начала
и
течения
заболевания
в
этом
возрас
-
тном
периоде
остается
актуальным
.
По
современным
представлениям
,
ведущую
роль
в
патогенезе
РА
играют
иммунные
нару
-
шения
,
которые
могут
усугубляться
развитием
иммунной
недостаточности
в
процессе
старе
-
ния
.
До
настоящего
времени
недостаточно
изучены
клеточные
факторы
иммунитета
,
в
частно
-
сти
Т
-
и
В
-
лимфоциты
у
больных
РА
с
началом
заболевания
в
пожилом
возрасте
Нормальный
обмен
веществ
и
функционирование
любого
органа
невозможны
без
адекват
-
ного
состояния
микроциркуляции
,
а
ее
нарушения
являются
важным
патогенетическим
зве
-
ном
в
ряде
типичных
патологических
процессов
вообще
и
ревматических
заболеваний
,
в
част
-
ности
.
В
последние
годы
возрос
интерес
к
изучению
возрастных
особенностей
микроциркулятор
-
ного
ложа
.
Это
объясняется
,
прежде
всего
,
тем
,
что
возрастные
изменения
в
системе
кровооб
-
ращения
,
не
являлась
первичными
в
генезе
старения
,
обусловливают
нарушения
работы
ряда
органов
и
систем
,
что
в
значительной
степени
определяет
характер
и
темп
старения
организ
-
ма
.
Все
вышеизложенное
показывает
,
что
изучение
особенности
диагностики
и
лечения
РА
,
начавшегося
у
лиц
пожилого
возраста
,
и
возрастных
особенностей
микроциркуляции
при
РА
является
актуальной
задачей
,
представляющей
для
клинической
практики
.
Цель
исследования
.
Основной
целью
роботы
явилось
изучение
особенностей
диагностики
и
лечения
РА
,
начавшегося
у
лиц
пожилого
возраста
.
Задачи
исследования
.
Для
достижения
указанной
цели
следовало
решить
следующие
за
-
дачи
.
1.
Изучить
сравнительные
особенности
клинической
картины
и
течения
РА
,
начавшегося
у
лиц
пожилого
возраста
.
2.
Изучить
особенности
тактики
лечения
РА
,
начавшегося
в
пожилом
возрасте
.
Практическая
значимость
.
Комплексное
изучение
особенностей
диагностики
,
клиническо
-
го
течения
РА
,
начавшегося
в
пожилом
возрасте
,
даёт
основание
прийти
к
заключению
о
необ
-
ходимости
выделения
данного
варианта
РА
и
назначения
таким
адекватной
патогенетической
терапии
.
Кодирова
Ш
.
С
.,
Тиллаева
Ш
.
Ш
.,
Саидова
М
.
М
.,
Рахматова
Д
.
Б
.
ОСОБЕННОСТИ
ДИАГНОСТИКИ
И
ЛЕЧЕНИЯ
РЕВМАТОИДНОГО
АРТРИТА
,
НАЧАВШЕГОСЯ
В
ПОЖИЛОМ
ВОЗРАСТЕ
Бухарский
государственный
медицинский
институт
75
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
1.
Ревматоидный
артрит
,
начавшийся
в
пожилом
возрасте
,
в
дебюте
заболевания
чаще
по
-
ражает
крупные
и
средние
суставы
,
что
сопровождается
резким
снижением
двигательной
ак
-
тивности
больных
.
Заболевание
характеризуется
тяжестью
клинических
проявлений
,
нередко
быстро
прогрессирующим
течением
и
ранним
вовлечением
в
патологический
процесс
внут
-
ренних
органов
.
2.
Высокая
активность
РА
,
быстрое
развитие
котно
-
хрящевой
деструкции
,
несмотря
на
небольшую
давность
заболевания
,
и
малая
эффективность
нестероидных
противовоспалитель
-
ных
препаратов
(
НПВП
),
ставят
вопрос
о
назначении
пожилым
больным
в
ранние
сроки
забо
-
левания
глюкокортикостероидов
(
ГКС
)
не
только
внутрисуставной
,
но
и
внутрь
в
малых
до
-
зах
.
Материалы
и
методы
исследования
.
Настоящая
работа
основана
на
анализе
клинико
-
лабораторного
и
инструментального
методов
исследований
72
больных
РА
.
Из
них
62
боль
-
ных
-
впервые
заболели
в
пожилом
возрасте
; 10
больных
РА
моложе
50
лет
составили
кон
-
трольную
группу
.
Диагностика
РА
осуществлялась
по
критериям
Армейской
ассоциации
ревматологов
с
уче
-
том
дополнений
,
внесенных
сотрудниками
института
ревматологии
АМН
Российской
Федера
-
ции
.
Из
общего
числа
больных
РА
,
впервые
заболевших
в
пожилом
возрасте
,
мужчин
было
18
(19,6%),
женщин
-44 (80,4%),
т
.
е
.
соотношение
лиц
мужского
и
женского
пола
составляло
1:2.
В
возрасте
60
лет
было
49 (68,5%)
больных
.
Среди
обследованных
нами
больных
РА
у
70,7%
давность
заболевания
составляла
до
5
лет
,
что
позволяло
тщательно
проанализировать
динамику
клинических
проявлений
и
причину
заболевания
.
На
основании
проведенных
исследований
определялись
:
1.
Серопозитивность
по
ревматоидному
фактору
2.
Характер
течения
РА
по
Г
.
П
.
Матвейкову
и
В
.
Е
.
Ягур
3.
Степень
активности
РА
по
критериям
В
.
Отто
и
М
.
Г
.
Астапенко
.
4.
Степень
функциональной
недостаточности
суставов
.
5.
Наличие
внесуставных
проявлений
заболевания
.
Результаты
исследований
.
В
результате
проведенных
исследований
было
установлено
,
что
клиническими
особенностями
течения
РА
,
начавшегося
в
пожилом
возрасте
,
является
частое
поражение
в
дебюте
заболевания
крупных
и
средних
суставов
(66,5%),
в
отличие
от
классиче
-
ского
варианта
РА
,
начинающегося
с
симметричного
поражения
мелких
суставов
кистей
и
стоп
.
В
54,4%
случаев
РА
у
пожилых
начинался
остро
или
подостро
с
нарастанием
признаков
воспаления
суставов
,
повышением
температуры
тела
до
субфебрильных
,
реже
фебрильных
,
цифр
,
причем
в
77,7%
случаев
подобное
начало
заболевания
было
характерно
для
мужчин
.
В
зависимости
от
наличия
ревматоидного
фактора
в
сыворотке
крови
,
определяемого
с
по
-
мощью
реакции
Ваалера
-
Роузе
,
все
больные
были
разделены
на
две
группы
:
при
тире
1:32
и
выше
РА
оценивался
как
серопозитивный
,
а
при
титре
ниже
1:32
как
серонегативный
.
У
70,6%
обследованных
больных
был
серопозитивный
РА
.
Изучение
клинической
картины
заболевания
показало
,
что
у
91,3%
больных
РА
,
начавшим
-
ся
в
пожилом
возрасте
,
имели
место
II
и
III
степени
активности
воспалительного
процесса
.
Рентгенологические
проявления
I
стадии
выявлены
у
1,1%
больных
, II-
у
53,8%, III-
у
34,8%,
IV-
у
10,8%
больных
.
Частое
поражение
в
дебюте
заболевания
крупных
суставов
,
выполняющих
основную
опор
-
но
-
двигательную
функцию
,
приводило
к
ограничению
физической
активности
больных
и
развитию
временной
и
стойкой
утраты
трудоспособности
.
Потере
профессиональной
трудо
-
способности
и
инвалидности
способствует
развитие
тяжелой
функциональной
недостаточно
-
сти
суставов
(
ФНС
),
причиной
которой
является
прогрессирование
костной
деструкции
.
ФНС
I
степени
наблюдалась
у
18,4%
больных
, II
степени
-
у
52,2%
больных
, III
степени
-
у
29,4%
больных
.
При
этом
следует
отметить
,
что
больные
с
ФСН
III
степени
стойко
теряли
способ
-
ность
к
самообслуживанию
и
нуждались
в
посторонней
помощи
.
Мы
проанализировали
клинические
проявления
РА
в
зависимости
от
его
иммунологиче
-
ской
принадлежности
.
В
результате
было
установлено
,
что
при
серопозитивном
РА
актив
-
ность
III
степени
диагностирована
у
24,6%
больных
,
рентгенологическая
IV-
у
12,3%,
ФНС
III
степени
-
у
34,2%
больных
.
При
серонегативном
РА
аналогичные
показатели
составили
11,1%; 7,4%; 18,6%
соответственно
.
Проведенные
исследования
подтверждают
мнение
о
бо
-
76
ПРОБЛЕМЫ
БИОЛОГИИ
И
МЕДИЦИНЫ
1 (68) 2012
лее
тяжелом
течении
серопозитивного
РА
.
Изучение
суставного
синдрома
показало
,
что
у
больных
РА
,
начавшимся
в
пожилом
воз
-
расте
,
имело
место
достоверно
высокие
показатели
индекса
Ричи
(20,1±1,1
балла
),
суставного
счета
(19,2±0,81),
теста
Ли
(19,12±0,81
балла
),
в
то
время
как
в
контрольной
группе
эти
пока
-
затели
составляли
12,5±0,5, 4,8±0,38, 12,2±0,43
соответственно
.
Как
известно
,
РА
кроме
суставных
проявлений
протекает
также
с
поражением
внутренних
органов
.
Из
обследованных
больных
у
24(17,2%)
диагностированы
висцеральные
поражения
,
которые
проявлялись
в
виде
васкулита
у
7(16,8%)
больных
,
ревматоидных
узелков
-
у
6
(14,4%),
кардита
-
у
3 (0,48%),
интерстициальной
пневмонии
-
у
2 (14,4%),
нефрита
-
у
4
(28,8%),
синдрома
Рейно
–
у
2 (14,4%)
больных
.
Таким
образом
,
особенностями
клинического
течения
РА
,
начавшегося
в
пожилом
возрас
-
те
,
являются
частое
поражение
в
дебюте
заболевания
крупных
и
средних
суставов
,
преоблада
-
ние
острого
и
подострого
начала
заболевания
,
высокая
активность
воспалительного
процесса
,
стойкий
генерализованный
суставной
синдром
,
быстрое
образование
костно
-
хрящевой
дест
-
рукции
,
несмотря
на
небольшую
давность
заболевания
,
резкое
ограничение
двигательной
ак
-
тивности
,
приводящее
к
ранней
потере
трудоспособности
и
инвалидности
,
вовлечение
в
пато
-
логический
процесс
внутренних
органов
.
Нами
проведено
изучение
особенностей
лечения
пожилых
больных
РА
.
Из
группы
базис
-
ных
лекарственных
средств
были
использованы
препараты
4 -
амиохинолинового
ряда
(
делагил
,
плаквинил
),
Д
-
пеницилламин
(
купренил
),
иммунодепрессант
(
метотрексат
).
Из
72
больных
основной
группы
28 (20 %)
получали
глюкокортикостероиды
(
преднизолон
)
внутрь
в
средней
суточной
дозе
10-15
мг
; 44 (32%)
больным
в
полость
пораженных
суставов
вводились
гормоны
,
из
них
6 (4%)
в
сочетании
с
циклофосфаном
.
Сопоставление
клинических
проявлений
у
пожилых
больных
на
фоне
традиционной
тера
-
пии
РА
(
базисные
препараты
+
НПВП
)
и
с
включением
в
комплекс
лечения
ГКС
показало
,
что
у
больных
,
не
принимавших
ГКС
,
на
фоне
лечения
отмечалось
недостоверное
уменьшение
СОЭ
,
раннее
включение
в
терапевтический
комплекс
малых
доз
ГКС
позволяет
добиться
бо
-
лее
эффективного
снижения
воспалительного
процесса
,
предупредить
быстрое
развитие
кост
-
но
-
хрящевой
деструкции
и
потерю
трудоспособности
у
больных
.
Выводы
1.
Ревматоидный
артрит
,
начавшийся
в
пожилом
возрасте
,
в
дебюте
заболевания
чаще
пора
-
жает
крупные
и
средние
суставы
,
осуществляющие
основную
опорно
-
двигательную
функцию
,
что
приводит
к
ограничению
физической
активности
больных
и
способствует
развитию
вре
-
менной
утраты
трудоспособности
.
2.
У
большинства
больных
старших
возрастных
групп
РА
характеризуется
острым
и
подо
-
стрым
началом
,
тяжелыми
клиническими
проявлениями
,
ранним
вовлечением
в
патологиче
-
ский
процесс
внутренних
органов
,
быстрым
развитием
трофических
нарушений
.
3.
Выраженная
активность
воспалительного
процесса
,
быстрое
развитие
костно
-
хрящевой
деструкции
,
несмотря
на
небольшую
давность
заболевания
,
малая
эффективность
НПВП
дела
-
ет
необходимым
назначение
больным
РА
пожилого
возраста
на
ранних
этапах
заболевания
глюкокортикостероидов
не
только
внутрисуставно
,
но
и
внутрь
в
малых
дозах
.
Использованная
литература
:
1.
Хеглин
Р
.
Дифференциальная
диагностика
внутренних
болезней
.
Медицина
. 1997,
Т
. 8.
2.
Денисов
И
.
Д
.
Энциклопедия
клинического
обследования
больного
ГОЭТАР
.
М
., 1998.
3.
Мерк
,
Шарп
,
Доум
.
Руководство
по
медицине
.
в
2-
х
томах
,
Мир
. 1997.
4.
Беркоц
Р
.
Руководство
по
медицине
в
2-
х
томах
.
М
.
5.
Федеральное
руководство
для
врачей
по
использованию
лекарственных
средств
.
Вып
. 1.
М
., 2002.
6.
Стерлинг
Дж
.
Вест
.
Секреты
ревматологии
.
М
.—
С
-
Пб
., 2001.
7.
Даминов
Т
.
О
.,
Гадаев
А
.
Г
.
и
др
.
Современные
методы
обучения
и
контроля
знаний
в
подготовке
врача
общей
практики
.
Ташкент
, 2002.
8.
Грицман
Н
.
Н
,
Ахназарова
В
.
Д
.,
Русакова
М
.
С
.
Особенности
иммуноморфологических
реакций
в
тканях
при
ревматических
заболеваниях
//
Вопросы
ревматологии
. -1980.
№
3.
9.
Дормидонтов
Е
.
Н
.,
Коршинов
Н
.
И
.
Ревматоидный
артрит
.
М
.,
Медицина
. 1981.