ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У
ДЕТЕЙ С КАРИЕСОМ ЗУБОВ
Раимкулова Д.Ф., Ризаев Ж.А.
Ташкентский государственный стоматологический
институт, Узбекистан
Социальная значимость пневмококковой пневмонии среди
детей дошкольного возраста обуславливается не только ее
распространенностью, но и наличием значительного числа
осложнений, достаточно высокой летальностью, даже на
современном этапе, несмотря на современные методы
лечения[1,2,3].Так, если среди лиц молодого и среднего возраста
заболеваемость колеблется от 1 до 11 %о, у детей младшего
возраста она достигает 24 случаев на 1000 детского населения
[б,7].Смертность в расчете на 100 тысяч населения варьируется в
диапазоне от 5.9 до 13,1, наивысший показатель так же
приходится на первые 4 года жизни, когда летальность достигает
5% (8,9).В последнем случае на течение заболевания влияет как
общий фон состояния здоровья ребенка, так и особенности
больничной микрофлоры.
Общепризнанным является мнение о том, что основными
возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются
Streptococcus pneumoniae (50-70% случаев заболевания) и
Haemophilus influenzae (10-15%), Диагностика пневмонии в
данном случае ограничивается в большинстве случаев клинико-
анамнестическими критериями (условия возникновения
заболевания, возраст больного, повышение температуры тела,
кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная
недостаточность),
лабораторными
(наличие
островоспалительных изменений в гемограмме, повышение С-
реактивного
белка,
прокальцитонинового
теста)
и
рентгенологическими
(инфильтративные
изменения
в
легких)(11,12).
Наиболее неблагоприятное течение пневмонии отмечается
в отдельных клинических группах, прежде всего у детей с
отягощенным соматическим фоном. Имеются отдельные
сообщения о высокой частоте кариеса зубов при хрони
ческих заболеваниях легочной системы и множественной
очаговой деминерализации эмали. Ряд авторов отмечают
бессимптомное течение пульпитов, нарушения состава и свойств
слюны и т.д. (4,5,10,13). Однако подобные исследования не
систематизированы, и до настоящего времени отсутствуют
данные о стоматологической заболеваемости детей с
пневмококковой
пневмонией,
что
обуславливает
необходимость проведения углублённых исследований. В связи
с этим чрезвычайную важность приобретает своевременная
диагностика и рациональная профилактика стоматологических
заболеваний среди детей с пневмококковой пневмонией с
учетом особенностей факторов, вызывающих их возникновение
Целью настоящего исследования явилось повышение
эффективности стоматологической помощи детям с пнев-
мококковой пневмонией на основе изучения некоторых
аспектов лабораторных показателей.
Материал и методы исследования
Было проведено комплексное обследование 46 детей с
внебольничной пневмонией в возрасте от 1 до б лет, нахо-
дившихся на лечении в детской отделении инфекционных
заболеваний ТГСИ, а также 12 практически здоровых ребенка,
проходивших обследование в отделении детской стоматологии
ТГСИ, которые составили контрольную группу.
Всех больных разделили на 2 группы по клиническим
показателям.! группа - дети с внебольничной пневмонией
(п=22), 2 группа - дети у которых основное заболевание
сочеталось кариесом зубов (п=24). Всем пациентам проводилось
стандартное обследование, включающее рентгенографию
органов грудной клетки в прямой и боковой проекции,
клинический анализ крови и мочи, биохимическое
исследование крови. Для выявления S. pneumoniae всем
больным детям проводилось исследование трахеобронхиальных
аспиратов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в
режиме
реального
времени
с
целью
обнаружения
рибонуклеиновой кислоты (РНК) пневмококка.
Осмотр полости рта проводили с помощью стандартного
набора стоматологических инструментов. Интенсивность
кариеса зубов оценивали на основании индексов КП и КПУ (в
соответствии с рекомендациями ВОЗ, 1997). Гигиеническое
состояние полости рта у детей до б лет оценивали с помощью
индекса, предложенного Ю.А. Федоровым и В.В. Володкиной
(1971). Для характеристики гигиенического статуса полости рта у
детей старше б лет использовали упрощенный гигиенический
индекс полости рта (OHI-S) по J.C Green, J.K. Vermillion (1964). Для
изучения состояния тканей пародонта у детей применяли индекс
РМА в модификации Parma (I960).
Всем пациентам проводилось следующее обследование:
клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический
анализ крови с определением уровня С-реактив- ного белка
(СРБ), микроскопическое и бактериологическое исследование
мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
Концентрация иммуноглобулинов классов А, G и секреторного
иммуноглобулина А в смешанной слюне определяли
иммунноферментным методом на анализаторе R0SH-411
используя наборы фирмы «HUMAN». Полученные
99
STOMATOLOGIYA
в процессе исследования данные обрабатывались с помощью
программного продукта STATISTICA 6.1. Различия средних
величин, признавались статистически достоверными при уровне
значимости р<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Были изучены особенности течения внебольничной
пневмонии у детей с первичной гнойно-воспалительной
инфекции (ГВИ) или ее реактивацией. Большинство детей
поступало в стационар на З-б день появления симптомов ОРЗ. В
клинической картине у детей в обеих группах были выражены
гипертермический,
интоксикационный
и
катаральный
синдромы. Нормальные значения температуры тела с начала
заболевания и до дня поступления отмечались только у 11
больного (24%), субфербрильные (37-37,9
,:
С) у 27 детей (59%),
фебрильные 38
,:
С и выше регистрировались у большинства
пациентов - 8 детей (17%), причем нормальная и субфебрильная
температура чаще встречалась в группе детей с активными
формами ГВИ. Этот факт, на наш взгляд, можно объяснить тем,
что у таких детей пневмония протекала на фоне пониженной
реактивности. Одним из ведущих синдромов при пневмонии,
характеризующих как объем поражения легочной ткани, так и
тяжесть течения заболевания является интоксикационный. О его
выраженности судят по таким симптомам как слабость,
бледность, головная боль, отсутствие аппетита, тахикардия.
Указанные симптомы встречались у абсолютного большинства
обследованных детей (91,3%). Несмотря на то, что ряд
симптомов интоксикации встречался несколько чаще
сочетанной формой заболевания, достоверных различий в двух
обследуемых группах ни по одному показателю выявлено не
было. При аускультации легких у всех пациентов выслушивалось
жесткое дыхание, у трети на фоне жесткого определялись
участки ослабления дыхания, еще у четверти сухие и
разнокалиберные влажные хрипы, реже (в 5,0% и 6,2%)
крепитирующие. Перкуторно укорочение тона над очагом
поражения легочной ткани определялось почти у половины
обследованных (48,0%). Достоверных различий ни по одному из
перечисленных симптомов нами выявлено так же не было.
Диагноз пневмонии у детей, включенных в исследование, был
установлен на 1-2 день после поступления в стационар по
клиническим данным, а также данным рентгенологического и
лабораторного обследования. По локализации распространения
инфильтрации
в
легких
преобладали
односторонние
(правосторонние) пневмонии, по распространенности -
сегментарные и очаговые.
При анализе уровня обследования на догоспитальном этапе
выяснилось, что при подозрении на пневмонию рентгенография
органов грудной клетки была выполнена 29 детям (63,0%), а
общий анализ крови был взят у значительно меньшего
количества - 23 (50%). Другое обследование проведено в
единичных случаях: общий анализ мочи - б (13%),
электрокардиография - 2 (4,3%), биохимический анализ крови -
1 (2,2%), ультразвуковое исследование грудной клетки - 1 (2,2%).
Показатели, характеризующие распространенность кариеса
зубов изучены у 46 детей. Так среди детей без ПП в возрасте 1-6
лет распространенность кариеса зубов со
ставила 42,3% Распространенность кариеса зубов у детей с
пневмококковой пневмонией сочетанной с кариесом зубов
составила 96%. Таким образом, распространенность кариеса
зубову детей с пневмококковой пневмонией оценивается как
высокая, что свидетельствует о высокой нуждаемости детей с
пневмококковой пневмонией в стоматологическом лечении.
Таблица 1. Выраженность интоксикационного синдрома у детей
с внебольничной пневмонией сочетанной кариесом зубов
Симптом
Дети с ПП (п=22)
ПП сочетанная с
кариесом зубов
(п=24)
абс
%
абс
%
Общая слабость
17
77,30
18
75,0
Бледность
16
72,78
17
70,8
Головная боль
8
36,41
7
29,2
Снижение аппетита
18
81,29
20
83,3
Тахикардия
19
86,73
19
79,2
Всего детей с симптомами инток-
сикации
20
90,9
22
91,6
При оценке уровня гигиены полости рта у детей с ПП в
возрасте до б лет среднее значение индекса гигиены составило
в группе с ПП 2,71 ±0,48, у детей с сочетанной формой
заболевания - 2,94±0,49, что больше группы сравнения на 8,42%,
У здоровых детей индекс гигиены OHI-S составил 1,74±0,4, У
детей с ПП в возрасте до б лет, значение индекса РМА составило
10,б4±0,14, у детей с пневмококковой пневмонией, сочетанной
с кариесом зубов 22,95±0,34. Таким образом, у детей с ПП
сочетанной с кариесом зубов интенсивность поражения тканей
пародонта выше, чем у детей пневмококковой пневмонией.
В клиническом анализе крови, взятом в первые сутки
пребывания в стационаре, лейкоцитоз различной степени
выраженности отмечался при очаговых пневмониях у 34
больных (73,9%), при сочетанной форме заболевания - у 16
(34,8%), при сравнении с детьми контрольной группы. Средний
уровень лейкоцитов в группе пациентов с пневмониями был
равен 9,04±0,9х107л, с пневмонией сочетанной с кариесом зубов
- 10,4±1,2 х107л. Изменения в лейкоцитарной формуле в виде
относительного нейтрофилеза чаще отмечались при сочетанной
форме заболевания - у 50,0% (23), тогда как при очаговых - у
36,9% (17). Достоверные различия между этими группами
отмечены по показателю СОЭ: ускорение ее чаще встречалось
при сочетанной форме заболевания. У больных с пневмонией,
сочетанной с кариесом зубов, среднее значение СОЭ было в 1,5
раза выше, чем у больных детей с пневмонией - 19,11 ±1,36 мм/ч
против 12,67±1,1 мм/ч (р<0,001), тогда как у здоровых детей она
колебалось от 5 мм до 10 мм/час. Воспалительные изменения в
клиническом анализе крови регистрировались не у всех
больных: уровень лейкоцитов оставался в пределах нормы у 57%
при пневмококковой пневмонии и у 74% при пневмонии,
сочетанной с кариесом зубов, СОЭ - у 44%
100
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
и 68% соответственно. Для определения системного ответа
организма на инфекционный процесс мы провели клинический
анализ крови детей с ПП без и сочетанный кариесом. Согласно
полученным данным, у детей, больных пневмонией сочетанной
с кариесом зубов выраженность системного воспалительного
ответа была достоверно выше по показателям числа лейкоцитов
и скорости оседания эритроцитов (р<0,05). Этот факт
подтверждает, что во 2-й группе больных детей заболевание
протекает на фоне снижения иммунореактивности. В то же
время, среднее число палочкоядерных нейтрофилов во 2-й
группе детей был достоверно выше, что указывает на
выраженную интоксикацию.
Анемический синдром на фоне сочетанной формы забо-
левания был отмечен у 16 детей (34,8%). Анемия регистриро-
валась у 9 больных (19,5%): легкой степени у 8 детей, средней
степени тяжести - у 1 ребенка при сравнении с контрольной
группой.Также в биохимическом анализе крови были зареги-
стрированы изменения трансаминаз печени. Повышение ас-
партатаминотрансферазы встречалось достаточно часто - у
трети детей - 33,33% (15), а аланинаминотрансферазы редко - у
5,56% (3). Достоверных различий между морфологическими и
возрастными группами по данным показателям в 1-й и 2-й
группах детей обнаружено не было.
Параметром, отражающим и четко характеризующим
выраженность системного воспалительного ответа является
уровень С-реактивного белка. Этот белок вырабатывается в ходе
быстрой фазы воспалительного ответа в первые б часов
заболевания. В биохимическом анализе крови повышение
уровня С-реактивного белка достоверно чаще отмечалось при
сочетании пневмококковой пневмонии с кариесом зубов
(таблица 2), что в нашем случае позволяло подтвердить
этиологию внебольничной пневмонии.
Таблица 2. Уровень С-реактивного белка в крови у обследу-
емых детей
СРВ
Дети с ПП
(22)
Пневмококковая
пневмония сочетанная с
кариесом зубов (24)
п
%
п
%
отрицательный
17
77,3
15
62,5*
незначительное увеличение
(6 мг/мл)
3
13,6
4
16,6*
умеренное увеличение(12
мг/мл)
2
9,09
3
12,5*
выраженное увеличение (>
24 мг/мл)
1
4,55
2
8,33*
Следовательно, для пневмококковой пневмонии и, осо-
бенно, при сочетании его кариесом зубов, характерно более
выраженное инфекционно-воспалительное заболевание с
развитием общей воспалительной реакции, которая выражается,
прежде всего, в развитии лейкоцитоза со сдвигом в
лейкоцитарной формуле влево и увеличении СОЭ. Следует также
отметить тот факт, что для наших пациентов был характерен
достаточно низкий уровень обследования на догоспитальном
этапе (72,25%).
Оценивая количество иммуноглобулинов в смешанной
слюне, было установлено, что содержание sIg А у детей с ПП в
возрасте до б лет составило 183,38±10,78мг /мл, детей с
сочетанной формой заболевания - бЗ,77±б,22мг/ мл, тогда в
группе здоровых детей она была ровна 38,4±1,48 мг/мл.
Содержание IgA у детей с ПП в возрасте до б лет составило
112,22±8,81мг /мл, детей с ПП сочетанной кариесом зубов -
4б,88±13,45мг/мл. Содержание IgG у детей с ПП в возрасте до б
лет составило 44,43±2,23мг /мл, детей с сочетанной формой
заболевания - 11,88±1,98мг/ мл (против 3,58±0,41 мг/мл в
контрольной группе).
Таким образом, особенностями течения внебольничной
пневмонии, протекающей на фоне кариеса зубов, у детей
дошкольного возраста являются более выраженные проявления
интоксикации на фоне пониженной реактивности, что
проявляется отсутствием адекватной температурной реакции,
лейкопенией с палочкоядерным нейтрофилезом.
Список литературы
1.
Авдеев СП. Внебольничная пневмония //Consilium medicum. - 2003.-№ 2. - С 316-
327.
2.
Сельцер В.И., Куколь В. В. Клиническояоценкоэффективности применения прогно
стических школ у пациентов с внебольничной пневмонией // Клинич. медицина. -2003.-
N-11.-С. 62-66.
3.
Сельцер В.И., Проселкова СВ. Система цитокинов и болезни органов дыхания. -
Владивосток, 2005. - 320 с.
4.
Сринин В.
М,
Симонова М. В., Сришкян А. Р, Джанаев Т. И., Ашуров К. И. Факторы,
влияющие на интенсивность кариеса зубов при, ревматоидном артрите //
Стоматология для всех, 2007, №4, — с. 16-19.
5.
Сринин В. М., Сришкян А. Р.Клинические особенности кариеса зубов у больных
ревматоидным артритом //Со. научных трудов &1ацио-Актуальные проблемы
стоматологии&гацио-, М., Изд. МРМСУ, 2006, — С. 12-14.
6.
Дворецкий П.И. Внебольничная пневмония. Алгоритмы диагностического поиска и
антибактериальной терапии //Русский мед. журнал. - 2002. - Т. 10, №17,- С. 752-757.
7.
Зависимость объема и осложнений пневмоний от их этиологии (по материалам
аутопсий) /А.М. Велаш [и др.] //Со. резюмеXII национального конгресса по болезням
органов дыхания. - М„ 2002. - № 011.
8.
Круглякова Л.В., Нарышкина С.В., Коротич О.П. Оценка тяжести и исходов вне-
больничной пневмонии с применением шкалы PIN В // Превентивные и информа-
ционные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних
органов. -Влаговещенск,2ОО6.-С. 137-146.
9.
Лебедева М.Н., Воврилов 0. В. Новые подходы к прогнозированию течения внеболь-
ничных пневмоний улиц молодого возраста И Пульмонология. 2005. -№3- С. 20-21.
10.
МосковчукА.Ф., Волотникова В.А. Пневмония: актуальная проблема медицины// Со.
резюме XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. - 2009. - С. 193.
11.
Методы повышения эффективности реставрации временных зубов у детей раннего
возраста //Клиническая стоматология. - 2005. -№.2.-С. 4-9.
12.
Прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных показателей у
больных пневмонией во время пандемии гриппа типа/ (H1N1)/А.В. Воворин [и
др.]//Пульмонология. -2011. -№1. -С.41-45.
13.
Роль биомаркеров в предсказании прогноза выживаемости при внебольничной
пневмонии/П.В. Силаев [и др.] //(йогах- 2009. - Vol. 64 (7).-В 587-591.
14.
Риск развития кариеса и его влияние на показатели эффективности лечебно-
профилактических программ у детей раннего возраста//Институт стоматологии. -
2007. - N-.3 (36). - С.92-96.
101
