Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
116
DOI: 10.38095/2181-466X-2020942-116-120 УДК: 616.329-003.972-089-072.1
БАРРЕТ ҚИЗИЛЎНГАЧИНИНГ ЗАМОНАВИЙ ТАШҲИС ВА ДАВО УСУЛЛАРИ
О. М. Гуламов
1
, А. С. Бабажанов
2
, Ғ. К. Ахмедов
2
, М. Т. Ачилов
2
, З. Я. Сайдуллаев
2
,
Ў. Р. Худайназаров
2
, А. А. Авазов
2
1
«Академик В. Воҳидов номидаги Республика ихтисослаштирилган
хирургия илмий-амалий тиббиѐт маркази» ДМ, Тошкент,
2
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти, Самарқанд, Ўзбекистон
Таянч сўзлар:
гастроэзофагеал рефлюкс касаллиги, рефлюкс-эзофагит, Барретт қизилўнгачи, аденокарцино-
ма, эндоскопик текшириш.
Ключевые слова
: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, аденокар-
цинома, эндоскопия.
Key words:
gastroesophageal reflux disease, reflux esophagitis, Barrett's esophagus, adenocarcinoma, endoscopy.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА
О. М. Гуламов
1
, А. С. Бабажанов
2
, Ғ. К. Ахмедов
2
, М. Т. Ачилов
2
, З. Я. Сайдуллаев
2
,
Ў. Р. Худайназаров
2
, А. А. Авазов
2
1
ГУ ―Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии
имени академика В. Вахидова‖, Ташкент,
2
Самаркандский Государственный медицинский институт, Самарканд, Узбекистан
MODERN METHODS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BARRETT ESOPHAGUS
O. M. Gulamov
1
, A. S. Babajanov
2
, G. K. Ahmedov
2
, M. T. Achilov
2
, Z. Ya. Saydullaev
2
, U. R. Xudaynazarov
2
,
A. A. Avazov
2
1
Republican Specialized Scientific and Practice Medical Center
of Surgery named of academician V. Vakhidov, Tashkent,
2
Samarkand state medical institute, Samarkand, Uzbekistan
«Гастроэзофагеал рефлюкс касаллиги» (ГЭРК) термини – бу меъда ѐки дуоденал мах-
сулотларнинг доимий регургитацияси натижасида қизилўнгачнинг дистал қисмида келиб
чиқувчи яллиғланиш жараѐнлари ва кўплаб симптомлар билан характерланувчи синдромни
ҳисобланади. Аслини олганда, овқат махсулотларининг қизилўнгачга регургитацияси – бу
табиий физиологик жараѐн бўлиб, бу қизилўнгач нормал клиренси натижасида бир неча се-
кундда ўтиб кетиши керак. Лекин доимий регургитация, норегуляр ва номутаносиб овқатла-
ниш каби кўплаб омиллар натижасида ГЭРК симптомлари келиб чиқиши мумкин. Шу са-
бабли, Белгиянинг Генваль шаҳридаги 1997 йил октябрь ойида ўтказилган конгресс хулоса-
сига кўра ГЭРК мустақил касаллик сифатида тан олинди.
2005 йили Канаданинг Монреаль шаҳридаги ўтказилган гастроэнтерологлар ҳалқаро
конгрессида ГЭРК тушунчасига – меъда ва ўн икки бармоқ ичак махсулотларининг доимий
қизилўнгачга рефлюкси натижасида беморларда келиб чиқувчи ноқулай (диспепсик) ҳо-
латлар кузатилиши ва асоратлар ривожланиши ҳолати деб хулоса берилган. Кўпгина муал-
лифлар фикрига кўра, ГЭРК ер юзи аҳолисининг 20%дан 40%гачасида учрайди. Бу
кўрсатгич асосан АҚШ ва европа аҳолисида кўп учрайди [3,5].
ГЭРКни изоҳловчи кўплаб классификациялар таклиф қилинган (1978 й. Savary-Miller
бўйича ва 1996 йилги унинг Carrison бўйича модификацияси, 1994 йилги Лос-Анджелес
классификацияси ва б.) бўлиб, улар Барретт қизилўнгачи каби кўпгина асоратларни изоҳлаб
ўтади.
Барретт қизилўнгачи (БҚ) ГЭРКнинг энг ѐмон асоратларидан бири ҳисобланади.
Кўпинча БҚ асосий сабабчиси диафрагма қизилўнгач тешиги чурраси (ДҚТЧ) ҳисобланади.
БҚ асосида турли таъсирлар натижасида қизилўнгачдаги кўп қаватли ясси эпителий ўрнига
цилиндрсимон эпителий ривожланиши ѐтади.
Ушбу касаллик ҳақидаги дастлабки маълумотлар 1950 йили инглиз хирурги Норманн
Руперт Барретт томонидан киритилган бўлиб [7], у мурдалар ҳазм аъзоларида олиб борган
текширишларда қизилўнгач шиллиқ қаватида цилиндрсимон эпителий билан қопланган яра-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
117
ли ўзгаришларга эътибор қаратди. Дастлаб, у бундай ўзгаришларни меъда тубуляр сегмен-
тининг ўзгариши деган хулосага келган эди. Лекин, 1953 йили Allison ва Johnstone, ҳамда
кейинчалик (1957) унинг ўзи бундай ўзгаришлар меъданинг бир қисми эмас, балки қи-
зилўнгачнинг ўзидаги ўзгаришлар бўлиб, улар туғма характерга эгалиги айтиб ўтилди. Ам-
мо кейинчалик БҚ – қизилўнгачга узоқ рефлюкс натижасида кузатиландиган орттирилган
касаллик эканлиги исботланди [1,6,9].
Баъзи муаллифларнинг маълумотларига кўра [5], БҚ ривожланишида туғма ва ортти-
рилган теориялар мавжуд бўлиб: туғма теорияга кўра, эмбрионал ривожланиш даврида қи-
зилўнгач ички қаватдан цилиндсимон эпителий билан қопланган бўлиб, жараѐн ҳомила
туғилгунча тўлиқ ўзгариб улгармайди.
Иккинчи (орттирилган) теория 1963 йили R.H.Adler томонидан илгари сурилган
бўлиб, у цилиндрсимон эпителийнинг қизилўнгачга ўтишининг уч йўлини кўрсатиб берган:
меъдадан юқорига қизилўнгачга ўтиши, ясси эпителийнинг метаплазияси ва цилиндрсимон
эпителийнинг қизилўнгач кардиал ҳужайраларидан ривожланиши [6,7].
1976 йили. Paull [5] ўзининг классификациясини таклиф қилиб, БҚни учта морфоло-
гик типларга бўлган:
1. Кардиал – шиллиқ қаватда фовеоляр юзага эга муцин ишлаб чиқарувчи ҳужайрала-
рдан мавжуд.
2. Фундал – шиллиқ қаватда муцин ишлаб чиқарувчи ҳужайралардан ташқари, меъда
эпителийсига мос бўлган бош ва париетал ҳужайралар ҳам мавжуд.
3. Ичакли – цилиндрсимон ҳужайралардан ташқари, виллѐз бурмачалар ва goblet
(қадахсимон) ҳужайраларнинг шаклланиши. Юқоридагилардан 3-типи кўпроқ ѐмон сифат-
ли характерга эга.
БҚни учраши баъзи маълумотларга кўра, ўртача 2,2%дан 4%гача ҳолатларда аниқла-
нади [7]. БҚнинг ривожланишида этиологик омилларга: яшаш сифатининг пасайиши,
чекиш, алкоголь махсулотларини истеъмол қилиш, турли дори воситаларининг ноъжўя
таъвири, семириш ва ГЭРК кабилар киради [2,6].
Клиник кечишига кўра БҚда ГЭРК белгилари (тўш ортидаги оғриқ, жиғилдон
қайнаши, кекириш, регургитация) ва баъзида қизилўнгач ўтказувчанлиги бузилиши белги-
лари (дисфагия) кузатилади.
Оғриқ характери асосан овқат қабулига боғлиқ бўлиб, одатда кечки, жисмоний
зўриқиш ва тананинг горизонтал ҳолатда кучайиб, кейинчалик доимий характерга ўтади.
Оғриқ локализацияси асосан тўш ортида бўлиб, кўкрак қафаси, кураклар ва бўйинга ирра-
диация беради.
Жиғилдон қайнаши – асосан овқатдан кейин кузатилиб, қорин ичи босими ошишига
олиб келувчи тана эгилганда ва жимоний зўриқишларда кучаяди. Кекириш ва тупуриш –
тана эгилганда ва горизонтал ҳолатда оғизда аччиқ ва тахир таъм келиши билан кузатилади.
Лекин БҚда ГЭРКдан фарқли ўлароқ, шиллиқ қават метаплазияланган эпителийси сезгир-
лиги пасайганлиги сабабли оғриқ, дискомфорт ва жиғилдон қайнаши каби бегилар камаяди,
баъзида эса йўқолиши ҳам мумкин. Бу эпителий ўзгаришининг ―химоявий функцияси‖
ҳисобланади [3].
Баъзи ҳолатларда юқоридаги клиник шикоятлар билан бирга қон кетиши (асосан
ДҚТЧ билан кечганда), овқат қабули билан боғлиқ бўлган рефлектор стенокардия (Уден-
Рамхельдт синдроми) кузатилиши мумкин.
БҚ диагностикасида барча текширишлар (контрастли рентгеноскопия, қизилўнгач ичи
монометрияси, Ph-метрия ва б.) ичида қизилўнгач эндоскопик текшируви ва қўшимча олин-
ган материалларни гистологик текшириш катта ўрин тутади. Ҳозирги пайтда бу стандартга
киритилган бўлиб, гистологик текширув хулосаси бўлмаганда биз БҚ диагнозини қўя ол-
маймиз.
Эндоскопик текширишда асосий эътибор Z-чизиқдан, яъни қизилўнгач пастки сфинк-
теридан юқоридаги ―олов тиллари‖нинг (қизилўнгач нормал ―оқиш‖ шиллиқ қавати фонида
О. М. Гуламов, А. С. Бабажанов,...
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
118
2-расм. Барретт қизилўнгачининг оддий (а) ва торспектрли (NBI) (б) мухитларда кўриниши.
1 расм. Барретт қизилўнгачининг
Прага критерийлари.
оч-бинафша рангли патологик ўзгарган соҳалар) кузатилишига қаратилади (1, 2а-расмлар).
БҚга диагноз қўйишнинг асосий талаблари 2004 йили Прага шаҳрида ўтказилган
ҳалқаро эндоскопистлар конференциясида қабул қилинган бўлиб, унга кўра Z-чизиқдан ай-
ланасимон (циркуляр) сегментнинг (С) максимал узунлиги ва максимал узунликдаги ―олов
тили‖нинг узунлиги (М) ўлчанади. (1-расм) Прага классификациясига кўра, Z-чизиқдан 1
смдан узун ўзгаришли бўлган ҳолатларда БҚ диагноз қўйилади. Сегмент узунлигига кўра
БҚ: калта (1-3 см) ва узун (3 смдан ортиқ) сегментларга бўлинади. Лекин баъзи муаллифлар
ультрақисқа сегментни ҳам ажратишади (0,3 дан 1 смгача) [5] (1 расм).
БҚга диагноз қўйишда оддий мухитдаги
эндоскопик
текширувларда
ўзгаришларни
кўриш учун рангловчилар сепиш орқали кўриш
- хромоскопия ҳисобланади. Рангловчилар
сифатида Люголь эритмаси, метилен кўки,
сирка кислотаси, индигокармин кабилардан
фойдаланиш мумкин. Хромоэндоскопия оддий
мухитда кўз билан кўриб бўлмайдиган
соҳаларни кўришга ѐрдам беради, лекин унинг
бир қанча камчиликлари мавжуд: албатта
рангловчи кераклиги, рангловчини сепиш учун
алохида катетер қўлланилиши, рангловчи
шиллиқ парда рельефи бўйлаб нотекис
жойлашиши (бурмалар соҳасида тўпланиб
қолиши) ва рангловчига нисбатан беморларда
индивидуал аллергик реакция ва б. Энг
асосийси барча эндоскопик текширишлар
мутахассис тажрибасига боғлиқ.
NBI мухитидаги эндоскопия – тор
спектрли усул бўлиб, оддий ѐруғлик мухитига нисбатан кичик тўлқинли (кўк ва яшил)
нурлар юборилади. Улар шиллиқ ва қисман шиллиқ ости қаватигача сўрилиб, биринчидан
мухитдан иккинчи мухитга осон ўтиш мумкинлиги, рангловчилар зарур эмаслиги,
эндоскопик кўринишни бир неча баробарга катталаштириш мумкинлиги ва айниқса ортиқча
вақт сарфланмаслиги каби ўзига хос қулайликларга эга (2 расм).
Шундай қилиб, ҳозирги пайтда БҚга гумон қилинганда диагностика ва даво
тактикасини аниқлашда гистологик хулоса муҳим аҳамиятга эга. Шу сабабли Сиэтл
баѐнномасига кўра, қизилўнгач шиллиқ қаватининг ўзгарган қисмида Z-чизиқдан бошлаб
хар 2 см масофада айланасига ―тўрт квадратли‖ усулда биопсия олиниши лозим.
Дисплазиясиз БҚда қайта такрорий биопсия баѐнномага кўра, 3 йилдан сўнг олиниши
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
119
керак. Паст даражали (
low-grade
) дисплазияли БҚ билан беморларга консерватив даво ва
ҳар 6-12 ойда қайта текширилиш тавсия этилади. Юқори даражали дисплазияли (
high-grade
)
БҚ билан беморларга қизилўнгач шиллиқ қавати эндоскопик резекцияси тавсия этилади.
Бунда ҳам қайта кўрик ҳар 3-6 ойда текширилиш тавсия этилади. Калта сегментли ичак
метаплазиясиз бўлган ҳолатларда 6-12 ойдан сўнг қайта кўрикда ичак метаплазияси
кузатилмаса, даво чоралари тўхтатилиши мумкин.
М.И.Давыдов ва хаммуал. [4] фикрига кўра, 3 смдан катта зарарланган соҳага эга БҚ
билан беморларнинг 60%ида қизилўнгач стриктураси, 40%гача ҳолатларда яраланиш ва 10-
12% ҳолатда қизилўнгач аденокарциномаси кузатилиши мумкин.
Даволаш.
БҚни даволаш асосида ГЭРК симптомлрини даволаш ва қизилўнгачда
аденокарцинома сингари хавфли асоратларнинг ривожланиш хавфини максимал даражада
камайтириш ѐтади.
Дисплазиясиз БҚда ГЭРК белгиларини камайтириш ва динамикада актив кузатиш
қўлланилади. Sharma P. [7] кузатувларига кўра бундай беморларга такрорий назорат
эндоскопик текширишлар хар 3 йилда бир марта ўтказилиши лозим.
Америка гастроэентерологлар ассоциацияси (AGA) фикрига кўра, даво муолажалари
ҳар бир беморга индивидуал ўтказилиши ва асосан одатдаги ҳаѐт тарзини ўзгртиришдан
бошлашлари лозим. Консерватив терапиянинг асосий мақсади меъдада кислота ишлаб
чиқарилишини камайтириш ва овқат махсулотларининг меъдадан эвакуациясини
тезлаштиришга қаратилган. Бундай беморларга қуйидаги гуруҳлардаги дори воситалари
қўлланади: пропон помпа ингибиторлари (ППИ), прокинетиклар, антацид дори воситалари
ва б. Текширишлар шуни кўрсатдики, БҚнинг консерватив давоси йиллар давомида,
ҳаттоки беморнинг қолган умри давомида давом этиши мумкин, чунки дори воситаларни
тўхтадаган бўлсак, беморда юқоридаги шикоятлар яна пайдо бўлиши мумкин. Натижада
беморлар яна дори воситаларни қабул қилишларига тўғри келади. E.J.Kuipers et al. [5]
маълумотларига кўра, узоқ вақт мобайнида ППИ қабул қилиниши атрофик гастрит ва
хаттоки меъда ракига олиб келиши мумкин.
Ҳозирги даврда БҚнинг асосий даво ва диагностика усули эндоскопик даво усуллари
ҳисобланади. Эндоскопик тактикага текшириладиган соҳани тўлиқ визуализацияси,
ўзгарган соҳани аниқлаш, шу соҳадан биопсия олиб, диагнозни гистологик тасдиқлаш ва
метаплазия ўчоқларини олиб ташлаш киради. Шулардан энг юқори эффективликка эга
турларидан бири – эндоскопик аргон-плазмали коагуляция ҳисобланади. Бу усул диагноз
гистологик верификациясидан кейин ўтказилиб, кўрсатмага кўра бир нечта босқичларда
(метаплатик ўзгарган соҳа ўлчамларига кўра 1 дан 5 мартагача) 2-2.5 ойдан сўнг,
операциялардан кейин ва қизилўнгачда яллиғланиш жараѐни сўрилганидан кейин
ўтказилади. Дастлаб, ушбу даво усули ўзгарган соҳада 4 см
2
масофагача бажарилади.
Муолажа амбулатор шароитда вена ичи наркоз остида бажарилиб, муолажа давомийлиги
ўртача 5-8 минут давом этади. Муолажадан сўнг албатта эндоскопик назорат ўтказилади ва
лозим бўлса, қайта биопсия олинади.
ГЭРКнинг асоратланмаган турида антирефлюкс операциялар ўтказилади. Бу
операцияларнинг асосий мақсади пастки қизилўнгач сфинктери фаолиятини тиклаш ва
бемор шикоятларини камайтириш ҳисобланади. Бу операциялар БҚ метаплазия
сегментларини камайтирмаслиги мумкин, лекин бу асосий сабаб бўлган кислотали
рефлюкснинг қизилўнгач шиллиқ қаватига патологик таъсирини йўқотади, тўқималарда
яллиғланиш жараѐнини камайтиради ва энг асосийси, операциядан кейинги даврда
ўтказиладиган консерватив ва эндоскопик даво муолажалари таъсири яхшилаш учун
ижобий шароит яратади. Бундай операцияларга очиқ ва лапароскопик усулларда
ўтказиладиган Ниссен, Ниссен–Розетти операциялари ѐки уларнинг модификациялари
киради.
БҚнинг комплекс даволашнинг энг асосий шарти бу ўзгарган соҳани динамикада
эндоскопик назорати (3. 6 ва 12 ойларда) ва кўрсатмаларга кўра, биопсия олиш ҳисобланади
О. М. Гуламов, А. С. Бабажанов,...
Доктор ахборотномаси № 2 (94)—2020
120
(Сиэтл баѐнномасига кўра).
Хулоса.
Шундай қилиб, бугунги кунда ГЭРКнинг энг ѐмон асоратларидан бири
бўлган БҚнинг клиникаси ва давосини ўрганиш нафақат гастроэнтерологиянинг, балки
хирургия ва хатто, онкологиянинг асосий муаммоларидан биридир. Бунда БҚни аниқлашда
замонавий эндоскопик диагностика усулларини қўллаган холда бипсия олиш ва гистологик
тасдиқланиши лозим. Дисплазиясиз БҚ билан беморлар динамикада кузатилиши лозим. БҚ
билан беморларга консерватив, эндоскопик ва оператив даво усулларидан ташқари ҳаѐт
тарзини ўзгартирилиши ҳам зарурдир. Агарда БҚ билан беморларда ѐмон сифатли
асоратлар тасдиқланса, комплекс давога кўрсатмаларга кўра химиотерапия ҳам
қўлланилиши мумкин.
Фойдаланилган адабиѐтлар:
1. Аруин Л.И. Пищевод Барретта и Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-
гии, колопроктологии. 2000. T. Х. № 2. С. 5–9.
2. Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Ахмедов А.И., Обидов Ш.Х. Совершенствование методов герниопласти-
ки при симультанных абдоминальных заболеваниях.// «Наука и мир» Международный научный журнал,
№ 6 (34), 2016, Том 3. стр. 29-31.
3. Васильев Ю.В. Пищевод Барретта: этиопатогенез, диагностика, лечение больных. Трудный пациент.
№7, том 4, 2006 г. стр. 29-37.
4. Габриэль, С. А. Первые результаты эндоскопического лигирования пищевода Барретта / С.А.Габриэль,
С.С.Хусаинова, Р.М.Тлехурай, А.В.Самородский, Н.Е.Шабанова// Вестник хирургической гастроэнте-
рологии. - 2010. - №3. - С.93.
5. Гуламов О.М., Бабажанов А.С., Ахмедов Г.К., Тухтаев Ж.К. Хирургическая тактика при грыжах пище-
водного отверстия диафрагмы. // Сборник статей XV Международной научно-практической конферен-
ции. 2019 г. г. Пенза. стр. 195-197.
6. Давыдов М.И. и соавт. Пищевод Барретта: от теоретических основ к практическим рекомендациям.//
Практическая онкология
•
Т. 4, № 2 – 2003. Стр. 109-119.
7. Кашин, С. В. И соавт. Пищевод Барретта: современные возможности диагностики, лекарственной тера-
пии и снижения риска развития рака. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009 г. №
2. Стр. 90-99.
8. Корочанская, Н.В. Канцеропревенция у пациантов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. // Ма-
териалы IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва, 2008. - С. 639 -
640.
9. Мастыкова Е.К. и др. - Пищевод Барретта в структуре гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Со-
временные представления.// Вестник ВГМУ, 2010, том 9, №4. Стр. 65-74.
10. Могильная, Г.М. Особенности эпителия пищевода позвоночных в филогенезе и пищевод Барретта //
Г.М.Могильная, Л.Г.Дряева, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная // Морфология. - 2010. - № 3. - С.41 - 45.
11. Осминин, C.B. и соавт. Молекулярно-генетические изменения в слизистой пищевода как маркеры онко-
логической прогрессии и оценки эффективности антирефлюксных операций у больных пищеводом Бар-
ретта// Клиническая лабораторная диагиостика.-2016.-№61(10).-С. 681-685.
12. Черкасов М.Ф. и соавт.- Принципы диагностики и лечения пищевода Барретта. // Современные пробле-
мы науки и образования. – 2017. – № 4. С. 45-49.;
13. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. М.
Медицина, 2000.
14. Шабанова, Н.Е. Л.Г.Дряева, Р.М.Тлехурай. Морфоэндоскопичсская верификация пищевода Барретта //
Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием
«Татьянин день». - Москва, 2010. - С. 192.
15. Curvers Wouter and others - Эндоскопия с возможностью высокого разрешения и в режиме NBI: пище-
вод Барретта и аденокарцинома пищевода. // ФГБУ «Поликлиника №1». https://vipmed.ru/.
16. Hoffman A, Kiesslich R, Bender A, Neurath MF, Nafe B, Herrmann G, et al. Acetic acid-guided biopsies after
magnifying endoscopy compared with random biopsies in the detection of Barrett’s esophagus: a prospective
randomized trial with crossover design. Gastrointest Endosc 2006; 64(1): 1–8.
17. Ferguson DD, DeVault KR, Krishna M, Loeb DS, Wolfsen HC, Wallace MB. Enhanced magnification-directed
biopsies do not increase the detection of intestinal metaplasia in patients with GERD. Am J Gastroenterol 2006;
101(7): 1611–1616.
18. Sharma, P. Barrett’s Esophagus / P. Sharma // New England Journal of Medicine. 2009. Vol. 361. P. 2548-
2556.
Обзор литературы
