(Вестник врача, Самарканд ;
2013, Х> 3
(Doctor axporotnomasi, Samarkand
190
ЛИМФАДЕНОПАТИИ У ДЕТЕЙ
(Обзор литературы)
Самаркандский медицинский институт.
Самаркандский Областной онкологический диспансер
В теле человека насчитывается около 600 лимфа-
тических узлов, однако в норме пальпаторно могут
определяться только подчелюстные, подмышечные и
паховые лимфоузлы.
У пациентов, обращающихся в первичное звено
медицинской помощи, частота локализованных и ге-
нерализованных поражений лимфатических узлов будет
сравнительно постоянна: 74 % локализованных
лимфаденопатий, 25 % генерализованных. У 1% больных
лимфаденопатией
в
последующем
выявляется
злокачественное заболевание.
Лимфаденопатии встречается при большой группе
различных заболеваний и представляет собой увели-
чение одной или нескольких групп лимфатических узлов
(ЛУ) в основном за счет гиперплазии фолликул
лимфоидной ткани. Эго может быть начальным симп-
томом, как реактивных состояний, так и местом пер-
вичной локализации злокачественных процессов. На
современном этапе недостаточно поставить диагноз
лимфаденопатия, необходима тщательная его рас-
шифровка с целью не только определения генеза, но и
нахождения первичного патологического процесса -
идентификация лимфаденопатии. В настоящее время
вопросы диагностики, дифференциальной диагностики,
тактики лечения, диспансеризации больных становятся
особенно значимыми в современной экологической
обстановке. Это обусловлено тенденцией к увеличению
детей с лимфаденопатией различной этиологии и
возрастанием риска злокачественных опухолей на фоне
неблагоприятных
экологических
условий,
не
специфичностью и полиморфизмом клинических
симптомов и лабораторных показателей, сложностью
дифференциальной диагностики реактивных состояний
от
специфического
патологического
процесса
лимфоидной ткани, требующих от педиатра значи-
тельной осведомленности и соответствующих диагно-
стических возможностей.
Синдром лимфаденопатии в детском возрасте
представляет достаточно распространённую проблему. В
своей практической деятельности при обнаружении
увеличенных ЛУ врачи часто пользуются термином
«лимфаденит». Между тем, далеко не всегда
патологический процесс в ЛУ в своей основе является
воспалительным. Поэтом)' в случаях достоверно не
установленной этиологии увеличения ЛУ правильнее
использовать термин «лимфаденопатия». Кроме того,
врач значительно чаще встречается с вторичными ре-
активными лимфаденопатиями, которые представляют
собой самые разнообразные по своей природе за-
болевания. В литературе имеются единичные стати-
стические сведения о структуре лимфаденопатии, из
которых видно, что хронические гиперпластические
реактивные лимфаденопатии составляют 16,6 % и
встречаются у детей, имеющих склонность лимфоидной
системы к гиперплазии вследствие функционального
дефекта
или
конституциональной
особенности
(лимфатико - гипопластические диатезы, иммуноде-
фициты, тимомегалия и др.), дизиммунные, связанные с
инфекцией, реактивные лимфаденопатии - 41,5 %
(вирусные, ВИЧ-инфекции, бактериальные, грибковые,
протозойные инфекции), гетероиммунные реактивные
лимфаденопатии - 3,2 % (поствакцинальные - вакцины
против полиомиелита, кори, гепатита В, БЦЖ),
иммунобластные реактивные лимфаденопатии - 4,8 %
(при инфекционном мононуклеозе, иерсинио- зе,
хламидиозах и др.), аллергические реактивные
лимфаденопатии - 1,9 % (медикаментозные, при сы-
вороточной болезни, атопическом дерматите и др.),
специфические неопухолевые лимфаденопатии - 20 %
(системные заболевания соединительной ткани, сифи-
лис, туберкулез, саркоидоз, амилоидоз и др.), специ-
фические опухолевые лимфаденопатии - 10-12%
(лимфомы, гистиоцитарные синдромы, лейкозы) [По-
тапова; Беликова Л.Ю. с соавт., 1994; Махонова Л.А. с
соавт., 1996].
В норме у здоровых детей пальпируются отдельные
группы лимфатических узлов, обычно шейные,
подмышечные и паховые. При этом с возрастом процент
здоровых детей с пальпируемыми ЛУ возрастает. Так, у
новорожденных пальпируемые ЛУ размером более 0,3
см можно выявить в 34% случаев, наиболее частой
локализацией являются паховые ЛУ (24%). Однако уже у
детей в возрасте 1-12 месяцев ЛУ пальпируются в 57%
случаев, наиболее часто - шейные ЛУ (41%). Считается,
что увеличенными являются ЛУ размером более 1 см для
шейных и подмышечных ЛУ и 1,5 см для паховых ЛУ.
Однако показано, что на протяжении всего периода
детства шейные, подмышечные и паховые ЛУ размером
менее 1,6 см являются частой находкой у здоровых детей.
ЛУ увеличиваются за счет пролиферации лимфоцитов в
ответ на инфекцию или в связи с развитием
лимфопролиферативного заболевания. Кроме того, к
увеличению ЗГУ может приводить инфильтрация
воспалительными или злокачественными клегками.
Локальная лимфаденопатия определяется как уве-
личение анатомически близко расположенных групп ЛУ.
У больных с локализованной лимфаденопагией наиболее
часто вовлекаются шейные ЛУ (85%), далее следуют
подмышечные (6,7%) и надключичные (3,6%) ЛУ.
Причинами, приводящими к локальной лимфаденопатии,
чаще всего являются локальные инфекции.
Генерализованная лимфаденопатия - это увеличе-
ние ЛУ в анатомически несопряженных регионах. При
этом может выявляться гепатоспленомегалия. Генера-
лизованная лимфаденопатия может вызываться си-
стемными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями,
болезнями
накопления,
приемом
лекарственных
препаратов, гистиошггарными синдромами, злокаче-
ственными опухолями (лимфомы, лейкозы, метастазы
солидных опухолей).
В настоящем обзоре не ставилась задача дать ха-
рактеристику различных форм злокачественных лим-
фопролиферативных заболеваний, поскольку эта про-
блема широко освещена в специальных руководствах.
Хотелось бы привлечь внимание клиницистов различ-
ного профиля (педиатров, инфекционистов, отоларин-
гологов, гематологов.фтизиатров, паразитологов, он
Хайдаров P.P.,
Акрамов A.P.,
Ачилов M.T.,
Рахматов Д.Б.
Ъестниқврача, Самарканд
2013, № 3
<Dofaor axSorotnomasi, Samarqanif
191
кологов и др.) к проблеме неопухолевых лимфадено-
патии в плане их дифференциальной диагностики не
только с наиболее распространенными лимфопроли-
феративными заболеваниями, но и пограничной с ними
патологией.
Среди множества клинических классификаций
лимфаденопатий наиболее существенным является
разделение лимфаденопатий на: локализованные и
генерализованные.
Классификация лимфаденопатии согласно только
патогенетических механизмов подразумевает общее
разделение на реактивные и злокачественные лимфа-
денопатии, не учитывая гетерогенность реактивных
форм лимфаденопатии.
Для практической работе наиболее удобным явля-
ется классификация (Т.П. Козарезова с соавт. 2006). в
основу которой положены подходы с учетом этиоло-
гических, клинических и морфологических особенно-
стей.
I.
Опухолевые
(локальные и генерализованные лимфаденопатии)
IZ
Ы
Злокачественное
Доброкачественное
(острые лейкозы, лимфомы (Ходжкина и неходжкинские), хро-
(гистиоцитозы, мастоцитоз (кожный, си-
нический лимфобластный лейкоз, злокачественные гиетиопито- стемный), солитарная мастоцитома) зы)
1г
Неспецифические
острые и хронические
(банальные бактериальные, вирусные и грибковые
лимфадениты)
Ъ1
Специфические
острые и хронические
(туберкулез, сифилис, иерсиниоз, токсоплазмоз, хла-
мидиоз, болезнь Содоку, бруцеллез, феллиноз, туля-
ремия, трихинелез и др.)
Реакгивное (вторичное) поражение ЛУ
V.
Региональные
(локальные) лимфаденопатии
Ф
Неспецифические
Инфекционные
(вирусной, бактериальной, грибковой, микоплаз-
менной, хламидийной и др. этиологии)
Неинфекционные
(аллергические, токсические (силикоз, асбестоз,
берилиоз, медикаментозная интоксикация и др.),
аутоиммунные заболевания)
Г еперализованные
(распространенные) лимфаденопатии
Ф
Специфические
Опухолевые
(метастазы солидных опухолей
и гемобластозов в ЛУ)
Неопухолевые
(диффузные заболевания соединительной ткани, СПИД
болезни накопления, хронические иммунопролифератив-
ные синдромы (ангиоиммунобластная лимфаденопатия,
синдром Кастлемана, синдром Канала - Смита и др.), пер-
вичные иммунодефициты, саркоидоз)
Спектр диагностических методов при лимфадено-
патии широк и включает клинические, лабораторные и
инструментальные методы обследования ребенка. Для
оптимизации
дифференциальной
диагностики
лимфаденопатии методы исследования ЛУ должны быть
максимально стандаргизованы. Спектр диагностических
методов
зависит
от
вида
лимфаденопатии,
сопутствующей патологии и результатов обследования.
Алгоритмы диагностики включает ряд универсальных
методов, являющихся основой дифференциальной
диагностики лимфаденопатии.
Общий физикальные методы обследования.
Детальный сбор анамнеза и физикальный осмотр яв-
ляются начальным этапом оценки больного. В ряде
случаев этого бывает достаточно для выяснения при-
чины, приведшей к лимфаденопатии. Поскольку ин-
фекции являются наиболее частыми причинами, при-
водящими к лимфаденопатии, при сборе анамнеза
необходимо обращать внимание на наличие у больного
жалоб со стороны лор-органов, кожи, полости рта а
также выяснить наличие контакта с инфекционными
больными. Кроме того, следует выяснить, предше-
ствовали ли увеличению ЛУ укусы насекомых или
повреждения кожи, нанесенные домашними живот-
Первичное (системное) поражение лимфатических узлов
Классификация Т.И. КозДрезова с соавторами (2006)
Таблица
П. Инфекционные (лимфадениты)
(Вестник^врача, Самарканд
2013, № 3
•Doctor a%6orotnomasi, Samarqand
192
ними, контакт с птицами. При сборе анамнеза обяза-
тельным является получение информации о поездках в
другие регионы/страны и о приеме лекарственных
препаратов. Важным является наличие или отсутствие у
больного общих жалоб (утомляемость, похудание,
ночные поты, повышение температуры тела, кожный
зуд).
Таблица 2
________
______ Основные______________________________
Жалобы
Анамнез
Полное физикальное обследование
(в том числе лимфоидной системы)
Общий анализ крови
(с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулой и СОЭ)
Биохимический
анализ крови
(с определением ЛДГ, ЩФ, протеинограммы, CRP, СФ, креатинина, мочевины, РФ, АСЛ-О,
холестерина)
Исследование на ВИЧ инфекции;
УЗИ периферических ЛУ
Рентгенография органов грудной клетки
(томограмма по показаниям)
УЗИ органов брюшной полости
Консультация специалистов:
фтизиатр, отоларинголог, инфекционист, дерматолог, хирург, кардиоревмато- лог,
гематолог,паразитолог, онколог и др. по показаниям ________________________________________________
___________________________________ Дополнительные (по показаниям) _____________________________
Серологическая диагностика
(при подозрении на лимфаденит или реактивные лимфаденопатии инфекционной
природы)
Диагностика пробным лечением
Биопсия ЛУ
(цитологическое и гистологическое исследование биоптата)
Ренгеноконтрастная лимфография
Пункция костного мозга/трепанобиопсия
(при подозрении на гематологические заболевания, болезни накопления)
ЯМР и/или КТЛУ
надключичной зоны, грудной и брюшной полости, подвздошной области при опухолевой
природе увеличения ЛУ
Во время физикального осмотра врач должен от-
ветить на несколько вопросов: является ли пальпируе-
мое образование ЛУ, является ли ЛУ увеличенным,
каковы характеристики ЛУ и является ли увеличение ЛУ
генерализованным. При оценке ЛУ необходимо
отметить их размеры, локализацию, количество уве-
личенных ЛУ, консистенцию, подвижность, болез-
ненность, изменения кожи над ЛУ. При оценке размеров
ЛУ недопустимо сравнение с зерном, горохом и т.д.
Размеры ЛУ должны указываться только в сантиметрах.
Лабораторные методы. Объем обследования па-
циента с лимфаденопатией может быть как достаточно
обширным, так и довольно ограниченным, что
определяется характеристиками каждого конкретного
случая. Однако его проведение необходимо для пра-
вильной постановки диагноза.
Рекомендуемый объем обследования пациента с
лимфаденопатией [Нидл Л., Камат Д., 2004]:
•
Общий анализ крови с подсчетом лейкоци-
тарной формулы.
•
Обязательное исследование мазка перифери-
ческой крови. СОЭ.
•
Уровень мочевой кислоты, ЛДГ и трансаминаз
в биохимическом анализе крови.
•
Специфические серологические тесты на ЭБВ,
ЦМВ, токсоплазмоз, ВИЧ.
•
Кожные пробы на туберкулез.
•
Рентгенография органов грудной клетки, КТ
органов трудной клетки (по показаниям).
•
УЗИ или КГ органов брюшной полости (по
показаниям).
•
Открытая биопсия ЛУ.
•
Морфологические исследование биопсийного
материала.
Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина (2009) предлагают
удобный для практического применения алгоритм
диагностического поиска при лимфаденопатии.
Основными критериями дифференциальной диа-
гностики синдрома лимфаденопатии, полученными при
первичном осмотре больных, могут служить:
•
возраст больных;
•
анамнестические сведения;
•
характер лимфаденопатии: локализация, рас-
пространенность, размеры, консистенция, болезнен-
ность, подвижность лимфатических узлов;
•
наличие других клинических признаков: увели-
чение печени, селезенки, лихорадка, кожные высы-
пания, суставной синдром, поражение легких и др.;
•
показатели периферической крови.
Основные показания к возможно более ранней
биопсии лимфоузла («признаки тревоги») суммированы
ниже:
'1.Системные симптомы (лихорадка 38°С более в
течение 2 недель, ночные поля, потеря массы тела более
10% в течение 2 месяцев).
2.
Увеличение надключичных или нижнешейных
лимфоузлов.
3.
Сочетание генерализованной лимфаденопатии с
выраженной локальной в отдельном регионе (в отсут-
ствие свидетельств системных инфекций: инфекцион-
ного мононуклеоза, цитомегаловирусной, токсоплаз-
моза, краснухи).
Д.Лимфоузлы плотно-резиновой консистенции,
фиксированные к подлежащим тканям, в отсутствие
других симптомов, позволяющих установить диагноз.
Алгоритмы диагностически при синдроме лимфаденопатии у детей
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
Doctor a%6orotnomasi, Samarqaruf
193
5.
Данные об увеличении внугригрудных или ин-
траабдоминальных лимфоузлов (рентгенография. КТ).
б.Огсутствие общих и локальных признаков ин-
фекционного процесса, включая катаральные симптомы,
фарингит и патологию полости рта.
7-Увеличение лимфоузлов длительностью более 3-4
нед, несмотря на адекватную антибиотикотера- пию, в
отсутствие установленного диагноза.
8Длительно персистирующие или остающиеся
после эмпирической антибиотикотерапии острофазовые
реакции (СОЭ, С-реакгивный белок).
9.Лимфоузлы более 1 см у новорожденных.
Предпочтительно проведение открытой биопсии
лимфоузла с его удалением, особенно у пациентов с
предполагаемой туберкулезной этиологией.
Ключевым подходом к терапии является опреде-
ление этиологического фактора основного заболевания,
на фоне которого возникла лимфаденопатия. В
практической работе педиатры наиболее часто встре-
чаются неспецифические реактивные лимфаденопатии,
при которых общепринятой тактикой являются
следующие мероприятия:
J
оценка состояния лимфатических узлов, вовле-
ченных в патологический процесс;
J
санация очагов хронической инфекции;
✓
курс терапии антибиотиками широкого спектра
действия (цефалоспорины Ш поколения, фторхиноло-
ны, макролиды, защищенные пенициллины) паренте-
рально в течение 7-10 дней;
J
витаминотерапия (комплекс витаминов А и Е в
терапевтических дозах или антиоксидантный комплекс
10 дней, виусид, фитонсол;
J
при лимфаденопатии с абсцедированием необ-
ходимо хирургическое лечение;
J
оценка состояния лимфатических узлов через 5-7
дней после окончания терапии, уменьшение размеров,
болезненности лимфатических узлов и улучшение
клинического состояния ребенка, а также лабораторных
показателей косвенно доказывают бактериальную
природу лимфаденопатии; при отсутствии эффекта от
проведенной антибактериальной терапии или при
неустановленной причине лимфаденопатии необходимо
проведение консультацию детского онколога и
дополнительных методов обследования;
S
при лимфаденопатии любой этиологии проти-
вопоказаны физиотерапевтические методы лечения,
связанные с тепловым, лучевым, электромагнитным,
ультразвуковым и др. физическим воздействием.
S
Назначение гормональных препаратов при
лимфаденопатиях неясного генеза недопустимо.
Таким образом, проблема увеличения ДУ у детей
является не только актуальной, но и сложной для врачей
различных специальностей. Большинство случаев
увеличение лимфатических узлов у детей обусловлено
доброкачественными процессами. Знание причин,
приводящих к лимфаденопатии, и алгоритма оценки
пациента поможет врачу выделить подгруппу больных,
имеющих высокую вероятность наличия опухоли, и
вовремя направить их на консультацию к детскому
онкологу.
2.
Дмитриев В.В., Лазутин Ю.Н., Нестерова Ю.А., Старжецкая М.В., Козель Ю.Ю., Сугак Е.Ю. К вопросу о дифферен-
циальной диагностике доброкачественных и злокачественных лимфаденопатий у детей // Материалы III съезда онкологов
и радиологов СНГ, ч. II. - 2004, Мн. - с. 389.
3.
Дурнов Л.А., Голдобенко Г. В. Детская онкология. М.: Медицина, 2002. С. 606.
4.
Козарезова Т.И., Кувшинников В.А., Волкова Л.И., Василевский И.В. Лимфаденопатии у детей (клиника, диагностика,
дифференциальная диагностика, тактика ведения больных). Уч. - метод, рекомендации. - Мн.: М3 РБ, 1996. - 45 с.
5.
Козарезова Т.И., Волкова Л.И., Климкович Н.Н. Диагностический алгоритм лимфаденопатий у детей
И
Материалы I съезда
детских онкологов и гематологов России. - Москва. - 1997. - с. 4.
6.
Козарезова Т.И., Волкова Л.И., Климкович Н.Н. Некоторые аспекты лечения реактивных (вторичных) лимфаденопатий у
детей //Детская онкология. - 1997, № 3 - 4. - с. 7.
7.
Мацеха Е.П., Бишарова Г.И. Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний лимфатических узлов у детей //
Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, ч. II. - 2004, Мн. - с. 400.
8.
Меликян А.Л., Капланская Л.Б., Никитин Е.А., Ковалева Л.Г. Роль морфологической характеристики лимфоузлов в
дифференциальном диагнозе реактивных лимфаденопатий. Терапевт, арх. 2005 (5): 37-44.
9.
Савенкова М.С., Афанасьева А.А., Абдулаев А.К., Неижко Л.Ю. Лимфаденопатия и лимфаденит у детей: диагностика и
лечение. Cons. Med. Педиатрия (Прил.). 2009 (2): 45-8.
10.
Самочатова Е.В. Лимфаденопатия и спленомегалия у детей. В кн.: Лекции по педиатрии. Гематология. Т. 8. Под ред.
В.Ф.Демина, С.О.Ключникова, А.Г.Румянцева, С.А.Румянцева. М.: Медпрактика, 2008; с. 312-8.
11.
Синдром лимфаденопатии у детей: Учебно-методическое пособие/ Т.Н. Козарезова с соавт. - Мн.: БелМАПО, 2006. - с. 102
12.
Терещенко С.Ю. Периферическая лимфаденопатия у детей: дифференциальная диагностика. Часть I. Общие сведения.
Локальная лимфаденопатия. Cons. Med. Педиатрия 2011; 3.
13.
Allhiser JN, McKnight TA, Shank JC. Lymphadenopathy in a family practice. J Fam Pract 1981; 12: 27-32.
14.
Bazemore A.W., Smucker D.R. Lymphadenopathy and Malignancy // American Family Physician. - 2002, Vol. 66. - P.
2103 -2113.
15.
Ferrer R. Lymphader.opathy: differential diagnosis and evaluation // American Family Physician. - 1998, Vol. 58. - P. 1313- 1323.
16.
Habermann T.M., Steensma D.P. Lymphadenopathy // Mayo Clinic Proceedings. - 2000, Vol. 75. - P. 723 - 732.
17.
Kelly C.S., Kelly R.E. Lymphadenopathy in Children //Pediatric Clinics of North America. - 1998, Vol. 45. - P. 875 - 888.
18.
Pangalis GA, Vassilakopoulos TP, Boussiotis VA, Fessas P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20:570-82.
19.
19.Roy S. Cervical Lymphadenopathy // Lecture at annual CME Masters of Pediatrics Conference: University of Miami School of
Medicine, 2005, Miami Beach.
20.
Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases.
J
Fam Pract 1985;20:449-58.
21.
Литература
I. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях. // Справочник поликлинического врача. — Том 03.—
№2, —2005
