Доктор ахборотномаси № 3—2018
84
УДК 616.831-005.1-036.868
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ
ИНСУЛЬТЕ
О.С. Полянская, З.Ф. Мавлянова
ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет»,
г. Черновцы, Украина,
Самаркандский государственный медицинский институт
Ключевые слова
: ишемический инсульт, физические упражнения, массаж.
Таянч сўзлар
: ишемик инсульт, жисмоний машқлар, массаж.
Key words
: ischemic stroke, exercises, massage.
В статье освещены основные подходы к восстановлению функционального состояния пораженных органов
при ишемическом инсульте. Предложены авторские методики лечения больных после инсульта с гемипарезом
и значительной мышечной спастичностью или с мышечной гипотонией.
ИШЕМИК ИНСУЛЬТДА ТИББИЙ РЕАБИЛИТАЦИЯСИНИНГ ЯНГИ ЁНДАШУВЛАРИ
О.С. Полянская, З.Ф. Мавлянова
Украина ОДТМ «Буковина давлат тиббиѐт университет», Черновцы, Украина,
Самарқанд давлат тиббиѐт институт
Мақолада ишемик инсультдан зарарланган органлар функционал ҳолатини қайта тиклашга асосий ѐндашувлар
ѐритилган. Инсультдан кейинги гемипарез ва яққол мушак спастиклиги ѐки мушак гипотонияси билан
беморларни даволашнинг муаллифлик услублари таклиф этилган.
NEW APPROACHES TO MEDICAL REHABILITATION IN ISCHEMIC STROKE
O.S. Polyanskaya, Z.F. Mavlyanova
HSEI of Ukraine "Bukovina State Medical University", Chernivtsi, Ukraine,
Samarkand State Medical Institute
The article describes the main approaches to the restoration of the functional state of the affected organs in ischemic
stroke. The author's methods of treatment of patients after stroke with hemiparesis and significant spasticity or hypo-
tension of muscles were proposed.
Мозговой инсульт (И) принадлежит к наиболее тяжелым формам цереброваскулярных
заболеваний. Ежегодно в Украине от 100 до 120 тыс. жителей впервые переносят И., т.е. за-
болеваемость составляет 280-290 случаев на 100 тыс. населения и превышает средний пока-
затель заболеваемости на И. в экономически развитых странах Европы (200 на 100 тыс. на-
селения). По определению ВОЗ, И. – это клинический синдром быстрого развития призна-
ков локальной или глобальной утраты мозговых функций, которые длятся сутки и больше
или приводят к смерти при отсутствии внесосудистых причин. Ишемический И. рассматри-
вают как клинический синдром, проявляющийся острым нарушением локальных функций
мозга, которое продолжается более 24 часов, или приводящий к смерти, может быть вызван
либо недостаточностью кровоснабжения в определенной зоне мозга в результате снижения
мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца
или крови. Отек головного мозга, который угрожает жизни пациента, чаще всего развивает-
ся на 2 и 5 день от начала И., а у трети пациентов отек головного мозга развивается в пер-
вые 24 часа после возникновения И. Положительный эффект в терапии больных И. может
быть достигнут только при лечении в специализированном сосудистом отделении реабили-
тационной службы. Ранняя реабилитация, осуществляемая в остром периоде И. (в первые 3-
4 недели от момента развития), обязана создать базу, позволяющую на следующих стадиях
лечения достичь наилучшего результата. Периинфарктная зона, или область «критической»
перфузии, характеризуется локальной исчерпанностью резерва ауторегуляции и повышен-
ной чувствительностью нейронов к любому дальнейшему падению перфузионного давле-
ния, вызванному снижением системного артериального давления. Зона ишемической полу-
Обмен опытом
Доктор ахборотномаси № 3—2018
85
тени может быть спасена восстановлением адекватной перфузии ткани мозга и применени-
ем нейропротективных средств [7]. Именно пенумбра является главной мишенью терапии в
первые часы и дни после развития И. ("терапевтическое окно" при И.). В развитии этого ка-
скада выделяют несколько этапов: запуск, усиление повреждающего потенциала и конеч-
ные реакции каскада, непосредственно приводящие к гибели нейронов. Организация оказа-
ния медицинской помощи пациентам с И., с привлечением специалистов мультидисципли-
нарной команды, которая состоит из подготовленного медицинского и педагогического пер-
сонала: доктора физической и реабилитационной медицины, физического терапевта, эрготе-
рапевта, логопеда, психолога, членов его семьи, обеспечивает адекватный подход к медика-
ментозному и немедикаментозному лечению, профилактике осложнений, используя станда-
ртизированные, валидные шкалы для оценки функционального состояния и послеинсульт-
ных нарушений. Участники команды регулярно (не менее 1 раза в неделю) собираются для
определения индивидуальных заданий и объема реабилитационных вмешательств, исходя
из клинического состояния пациента и его функциональных возможностей, планируют вы-
писку пациента на дальнейшие этапы реабилитации. Пациенты должны быть мобилизиро-
ваны как можно раньше, желательно через 24 часа от начала И., если отсутствуют противо-
показания. Консультация логопеда проводится для выявления нарушений речи (афазии, ди-
зартрии) или глотания (дисфагии), выявления сопутствующих нарушений (дискалькулии,
диспраксии, дискоординации), профилактики возникновения вторичных отклонений речи,
оказания первоочередной логопедической помощи при возникновении разговорной речи,
подбора коммуникативного средства для дальнейшего общения с пациентом при выявлении
афазии. Консультация специалиста по физической реабилитации проводится с целью: выбо-
ра двигательного режима у иммобилизованного пациента, для предупреждения образования
пролежней, правильной позиции пораженных конечностей и профилактики образования
патологических поз, проведения реабилитационного обследования и назначения индивидуа-
льной программы ранней реабилитации. Угрожающее осложнение, которое возникает у 25-
% пациентов на фоне когнитивных нарушений, депрессии, нарушения чувствительности это
переломы бедренной кости. Физическая реабилитация с использованием упражнений, кото-
рые восстанавливают силу мышщ и использование упражнений на равновесие уменьшает
риск падений пациента.
Физическая реабилитация пациента:
1.
Пациентам с острым И. следует принимать положение сидя как можно быстрее.
2.
На протяжении 3 первых суток после развития И. перед каждой мобилизацией
пациента необходимо контролировать артериальное давление, сатурацию кислорода и
пульс.
3.
Пациент с ограничением передвижения должен быть оценен специалистом для
определения наиболее оптимальных и безопасных методов мобилизации.
4.
Мультидисциплинарная комиссия должна регулярно (1 раз в неделю) осматри-
вать и обговаривать прогресс в лечении и проблемы в состоянии пациента, реабилитацион-
ные цели и реабилитационные мероприятия и планирование его выписки.
5.
Индивидуальная реабилитационная программа должна регулярно изменяться на
основании состояния пациента.
6.
Медицинская команда должна регулярно следить за состоянием пациента, разго-
варивать с родственниками и привлекать их к процессу реабилитации и планирования вы-
писки.
7.
После оценки состояния больного, персонал должен пройти обучение с исполь-
зованием определенных методов мобилизации и техники передвижения пациента.
8.
Пациент должен получать реабилитационное лечение, интенсивность и длитель-
ность которого зависят от индивидуальных особенностей организма и отвечают уровню то-
лерантности пациента к нагрузкам.
9.
Пациентам с тяжелым течением, которые готовы к реабилитации, необходимо
О.С. Полянская, З.Ф. Мавлянова
Доктор ахборотномаси № 3—2018
86
дать возможность принимать участие в реабилитационных мероприятиях.
10. Пациент после И должен заниматься реабилитацией минимум 1 час с каждым
специалистом, минимум 5 раз в неделю с учетом индивидуальных потребностей.
11. Длительность реабилитационных вмешательств зависит от тяжести И. Рекомен-
довано увеличивать длительность и интенсивность сеансов реабилитации с индивидуаль-
ным подходом и толерантности к физическим нагрузкам.
12. Оценка функциональных нарушений (оценка когнитивных функций, скрининг
депрессии, скрининг способности к передвижению) и оценка реабилитационной программы
проводится на протяжении 2 недель после возникновения И.
Общие принципы реабилитационных вмешательств у пациентов с инсультом:
1.
Пассивные движения, пассивно-активные, пассивная механотерапия - профилак-
тика образования контрактур в суставах пораженных конечностей.
2.
Дыхательные упражнения, вибрационные движения, дренажные положения, сда-
вление, ротация грудной клетки - профилактика возникновения дыхательных осложнений.
3.
Изменение положения тела пациента (переворачивание) каждые 2-3 часа - про-
филактика возникновения пролежней.
4.
Профилактика возникновения патологических поз. Укладывание конечностей в
правильное положение (противоположное патологическим позам) с помощью ортезов, ва-
ликов, подушек.
5.
Увеличение силы мышц в пораженных конечностях достигается с помощью ак-
тивных движений, упражнений с сопротивлением, активной механотерапией.
6.
Освоение пациента в положении сидя.
7.
Функциональные возможности пациента в положении сидя—упражнения на рав-
новесие, перемещение в постели.
8.
Освоение пациента в положении стоя.
9.
Подбор устройства для передвижения.
10. Ортезирование пораженной конечности.
11. Восстановление функции ходьбы, координации и равновесия.
12. Обучение пациента преодолению барьеров в отделении и на улице.
13. Работа с мелкой моторикой кисти.
14. Восстановление навыков самообслуживания.
Длительный процесс реабилитации больных с И. проводится в несколько этапов, пос-
ледовательно следующих друг за другом, обеспечивая непрерывность и преемственность,
который продолжается от 3-6 месяцев до 1-1,5 лет в зависимости от достигнутого результа-
та. Разделение всего периода реабилитации на этапы или стадии принципиально важно, т.е.
на каждом из них решаются конкретные задачи, без реализации которых переход к следую-
щему этапу невозможен [5]. На первом этапе реабилитации выполняется индивидуальная
двигательная программа; на втором – групповые занятия лечебной гимнастикой; на третьем
– происходит освоение навыков гигиены, самообслуживания, в программу включаются тру-
дотерапия, психокоррекция, речевая терапия.
Реабилитационная программа для каждого больного должна быть индивидуализиро-
ванной и подобранной в зависимости от постинсультных синдромов [2,3,8,9]. Постинсульт-
ный период характеризует процесс функциональной реорганизации, лежащий в основе вос-
становления нарушенных функций. Мышечный тонус определяют как остаточное напряже-
ние мышц во время их расслабления или как сопротивление пассивным движениям при
произвольном рассллаблении мышц, который зависит от таких факторов, как эластичность
мышечной ткани, состояние нервно-мышечного синапса, периферического нерва, альфа- и
гамма-мотонейронов и интернейронов спинного мозга, а также супраспинальных влияний
со стороны корковых моторных центров, базальных ганглиев, облегчающих и ингибитор-
ных систем среднего мозга, ретикулярной формации ствола мозга, мозжечка и вестибуляр-
ного аппарата. Тонус является, таким образом, рефлекторным феноменом, который обеспе-
Обмен опытом
Доктор ахборотномаси № 3—2018
87
чивается как афферентными, так и эфферентными компонентами. Мышечный тонус имеет и
непроизвольный компонент регуляции, принимающий участие в постуральных реакциях,
физиологических синкинезиях и координации движений [5].
Для оптимизации лечения постинсультных больных с гемипарезом и значительной
мышечной спастичностью мы рекомендуем проводить магнитотерапию, точечный масаж
(тормозная методика) и проведение лечебной гимнастики с разработкой крупных суставов и
постепенным вовлечением мелких суставов на фоне применения баклофена (Полянская
О.С., Мавлянова З.Ф., 2015).
Начальная доза баклофена составляет 5 мг три раза в день на протяжении 3 дней, по-
том на каждый 4-й день лечения разовую дозу увеличивают на 5 мг до получения оптималь-
ной дозы 20 мг три раза в день. Баклофен снижает повышеный тонус мышц и одновременно
и в равной мере подавляет кожные рефлексы и тонус мышц, при этом только незначительно
снижает амплитуду сухожильных рефлексов. Механизм этого действия состоит прежде все-
го из гиперполяризации восходящих нервов и торможения как моно-, так и полисинаптиче-
ских рефлексов на уровне спинного мозга. При повышенном мышечном тонусе упражнения
начинают с разработки крупных суставов, что предупреждает развитие синкинезий. Во вре-
мя занятий гимнастикой больных обучают приемам расслабления мышц паретических ко-
нечностей. Важность ранней реабилитации связана с рядом осложнений острого периода
инсульта, во многом обусловленные гиподинамией и гипокинезией и опасностью развития
и прогрессирования вторичных патологических состояний. Мышечная гипотония в послеи-
нсультном периоде является прогностически неблагоприятным признаком для выживания.
С наличием мышечной гипотонии связано значительное замедление темпа восстановления
навыков ходьбы. При наличии у постинсультных больных с
гемипарезом в сочетании с мы-
шечной гипотонией наряду с лечебной гимнастикой и электростимуляцией должны назна-
чаться курсы прозеринотерапии ежедневно начиная с дозы 0,5мл с постепенным повышени-
ем дозы до 2,0-3,0 мл в день на курс 10 инъекций (Полянская О.С., Мавлянова З.Ф., 2015).
Прозерин оказывает обратимое блокирование холинэстеразы, что приводит к накоплению и
увеличению силы действия ацетилхолина на внутренние органы и ткани организма, способ-
ствует восстановлению нервной проводимости в мышцах и приводит к восстановлению мы-
шечного тонуса.
Рекомендуется использовать средства медицинской реабилитации в такой последова-
тельности: вначале вводится препарат, через 1 час проводится электростимуляция и через
полчаса – комплекс лечебной гимнастики, который рекомендуется начинать с дистальных
отделов конечностей и только затем (через несколько дней) переходить к упражнениям про-
ксимальных отделов руки или ноги. Ранняя реабилитация проводится на фоне интенсивной
медикаментозной терапии, применяемой не менее 7-10 дней. Показано назначение антиги-
поксантов, повышающих переносимость гипоксии, антиоксидантов и метаболических пре-
паратов, оказывающих нейропротекторное действие, для улучшения церебральной гемоди-
намики используют вазоактивные препараты [6]. При благоприятном течении ишемическо-
го И., вслед за острым возникновением неврологической симптоматики, наступает ее стаби-
лизация и постепенный регресс. В основе уменьшения выраженности неврологической сим-
птоматики лежит процесс "переобучения" нейронов, в результате которого интактные отде-
лы головного мозга берут на себя функции пострадавших отделов.
За последние три года команда ученых разработала два прототипа роботизированных
перчаток, которые помогут осуществлять повторяющиеся движения и упражнения для рук
и запястий. Данное устройство также оснащено функцией записи характеристик деятельно-
сти пациентов, а также отправки полученных данных лечащему врачу, который использует
их для подбора лечения и организации наблюдения за пациентами.
О.С. Полянская, З.Ф. Мавлянова
Доктор ахборотномаси № 3—2018
88
Использованная литература:
1. Медицинская реабилитация / Золотарева Т. А., Бабов К. Д. К.: КИМ, 2012. 496.
2. Основы физической реабилитации: учебник для студентов вузов / О.К. Марченко. К.: Олимп. лит., 2012.
528 с.
3. Полянська О.С. Основи реабілітації, фізіотерапії, лікувальної фізичної культури і масажу/ О.С. Полян-
ська, Т.М. Амеліна //Чернівці:Прут, 2011. 205с.
4. Полянська О.С. Медична і соціальна реабілітація/ О.С. Полянська, В.К. Тащук // БДМА. 150с.
5. Фізична реабілітація, спортивна медицина/В.В.Абрамов, В.В.Клапчук В.В.[та ін.]: за ред.
В.В.Абрамова, О.Л. Смирнової . Дніпропетровськ, Журфонд, 2014-456с.
6. A randomized, double-blind study to аssess if vitamin D treatment affects the outcomes of rehabilitation and
balance in hemiplegic patients. Sari A, Durmus B, Karaman CA, Ogut E, Aktas IJ Phys Ther Sci. 2018. 30(6).
Р.874-878. doi: 10.1589/jpts.30.874.
7. Extremely low frequency electromagnetic field reduces oxidative stress during the rehabilitation of post-acute
stroke patients. Cichoń N, Rzeźnicka P, Bijak M [et al]. Adv Clin Exp Med. 2018 Jul 19. doi: 10.17219/
acem/73699.
8. Dave A, Cagniart K, Holtkamp MD. A Case for Telestroke in Military Medicine: A Retrospective Analysis
of Stroke Cost and Outcomes in U.S. Military Health-Care System. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 P.27(8).
P.2277-2284. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.04.018.
9. Morphogenetic Variability and Hypertension in Ischemic Stroke Patients-Preliminary Study. Savic
M, Cvjeticanin S, Lazovic M. [et al]. J Clin Med. 2018 7(7). doi: 10.3390/jcm7070162.
Обмен опытом
