Doctor axborotnomasi № 1—2016
50
Поиск эффективных методов остановки массивных интра
-
и послеоперационных крово-
течений является одной из наиболее актуальных задач современного акушерства и гинеко-
логии.
Кровоснабжение
передней брюшной стенки
осуществляется раздельно для глубоких и
поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кож-
ных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных вет-
вей 7— 12
-
й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живо-
та обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущи-
ми в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней
надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
[1]
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и
глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной).
Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной арте-
рии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении
разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.
[2]
Иннервация передней брюш-
ной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными не-
рвами (7— 12 парами). Подвздошно
-
подчревный и подвздошно
-
паховый нервы, исходящие
из поясничного сплетения, обеспечивают иннервацию средней части брюшной стенки.
Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь поло-
во
-
бедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся
разрезы, повреждаются ветви указанных нервов. Основными источниками кровоснабжения
передней брюшной стенки являются глубокие артерии: верхняя надчревная, нижняя
надчревная и глубокая артерия, окружающая подвздошную кость. Они расположены между
слоями мышц и апоневрозов передней брюшной стенки. Наибольшее клиническое значение
имеет нижняя надчревная артерия, которая отходит от наружной подвздошной, идет меди-
УДК 618.1.2:617.55
-
089
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ АКУШЕРСКИХ
И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
©2016
М.Х. Гуламова, Б.Б. Негмаджанов, Ф.И. Ганиев, М.Дж. Маматкулова
Кафедра акушерства и гинекологии №2
Самаркандского Государственного медицинского института
Ключевые слова:
Акушерские операции, кровоснабжение передней брюшной стенки.
Таянч сўзлар:
Акушерлик операциялари, қорин олдинги деворининг қон билан таъминланиши.
Keywords:
Obstetric surgery, blood supply to the anterior abdominal wall.
Акушерские и гинекологические операции следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой
частотой интра
-
и послеоперационных осложнений. Это связано с тем, что во время операции пересекается множество
сосудов, прежде чем хирург доберется до матки, при грубом раздвигании прямых мышц живота нижняя надчревная арте-
рия (a.epigastrica inferior) и глубокая артерия (a.profundus) могут быть травмированы и возникает внутрибрюшное кровоте-
чение, что требует проведения тщательного хирургического гемостаза (В.И. Краснопольский 1997, А.С. Лебедев 1995,
А.Б. Погорелова 1990, В.А. Ананьев, Н.М. Побединский 2003, Strecker et al 1988, Y. Ali 1995).
АКУШЕРЛИК ВА ГИНЕКОЛОГИК ОПЕРАЦИЯЛАРДА
ҚОРИН ОЛДИНГИ ДЕВОРИ МУШАКЛАРИНИНГ ЗАРАРЛАНИШИ
М.Х. Гуламова, Б.Б. Негмаджанов, Ф.И. Ганиев, М.Дж. Маматкулова
Акушерлик ва гинекологик операциялар вақтида қорин тўғри мушакларини қупол тарзда ажратиш натижасида a. epigas-
trica inferior et a. circumflexa ilium profunda жароҳатланиши мумкин, натижада операция давомида қорин бўшлиғига қон
кетиши, қорин олд деворига қон қўйилишлари кузатилади. Бу эса қўшимча хирургик гемостаз ўтказишни талаб қилади.
DAMAGE TO THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL MUSCLES
IN OBSTETRIC AND GYNECOLOGICAL OPERATIONS
M.Kh. Gulamova, B.B. Negmadjanov, F.I. Ganiyev, M.D. Mamatkulova
Obstetrical and Gynecological surgery should be referred to the category of complex surgical procedures with a high frequency of
intra
-
and postoperative complications. This is due to the fact that during the operation intersects a plurality of vessels before the
surgeon gets to the uterus, with the widening of the gross recti inferior epigastric artery (a.epigastrica inferior) and deep artery
(a.profundus) can be traumatized and there is intra
-
abdominal bleeding that requires careful surgical hemostasis.
Doctor axborotnomasi № 1—2016
51
ально и вверх, в сторону пупка, кнутри от прямой мышцы, приподнимая брюшину в виде
парной латеральной пупочной складки.
[3]
При грубом раздвигании прямых мышц живота нижняя надчревная артерия может быть
травмирована и возникает внутрибрюшное кровотечение, что требует проведения тщатель-
ного хирургического гемостаза. В поздние сроки беременности вследствие увеличения мат-
ки передняя брюшная стенка значительно растягивается. Растяжение кожи выражается в
сглаживании пупка и появлении полос беременности, что имеет лишь косметическое значе-
ние. Наибольшим изменениям подвергается мышечно
-
апоневротическая часть передней
брюшной стенки: апоневроз между прямыми мышцами значительно растягивается и истон-
чается. В результате этого прямые мышцы, непосредственно у лонного сочленения прилега-
ющие друг к другу, в области пупка значительно расходятся. Это следует учитывать при
выполнении чревосечения. Клиническая значимость радиального направления хода артерий
в нижнем сегменте матки проявляется при выполнении поперечного разреза в данном отде-
ле. Поскольку разрез производят параллельно направлению большинства артериальных
стволов, они меньше травмируются, что приводит к уменьшению интраоперационной кро-
вопотери по сравнению с таковой при классическом (корпоральном) разрезе тела матки.
[4]
При разрыве мышц появляются кровоизлияния и могут образовываться гематомы, которые
иногда распространяются далеко за место приложения силы, а при разрыве ниже спигелие-
вой линии кровоизлияние проникает до предбрюшинного пространства и вызывает раздра-
жение брюшины. Окончательный диагноз повреждения передней брюшной стенки ставится
тогда, когда исключается разрыв полых или паренхиматозных органов брюшной полости.
Из сказанного ясно, что гинеколог должен хорошо знать брюшно
-
полостную хирургию,
особенно основы общей хирургии, раздел неотложной хирургической помощи и оператив-
ную технику при операциях.
[5,6]
Кесарево сечение в настоящее время является одной из наиболее распространенных
родоразрешающих операций (Е.А.Чернуха 2003, В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова 2006,
В.И. Кулаков 2006, M.В. Landon 2004, M.Odent 2006). Согласно статистике, охватывающей
более 30 стран различных континентов, средняя частота кесарева сечения составляет 21,0%,
то есть каждый пятый ребенок рождается оперативным путем. В настоящее время структура
показаний к операции кесарева сечения изменилась и на первый план выходят относитель-
ные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода
-
64
-
80% всех опера-
ций (А.H. Стрижаков, А.И. Давыдов, А.Д. Белоровцева 2004). У недоношенных новорож-
денных абдоминальное родоразрешение может способствовать снижению риска тяжелых
гипоксически
-
ишемических поражений ЦНС, дыхательной недостаточности, родовой трав-
мы (В.В. Абрамченко 2003, Р.А. Болотокова и соавт. 2003, В.Ю. Жданов и соавт. 2007, Л.M.
Комисарова 1998).
[7]
Операция кесарева сечения является самой выполняемой операцией в
акушерстве. Развитие техники кесарева сечения до современного уровня и его активное ис-
пользование позволило значительно снизить перинатальные потери, уменьшить инвалиди-
зацию и заболеваемость новорожденных. Важно и то, что благодаря применению кесарева
сечения ряд женщин с тяжелой соматической патологией, получили возможность родить
ребенка. Проведение операции кесарева сечения у женщин с аномалиями строения скелета
и узким тазом существенно снизило риск родового травматизма, материнской смертности.
Тем не менее, оперативный метод родоразрешения характеризуется в 10 раз большим
риском для женщины, чем роды через естественные родовые пути. Эта статистика характер-
на как для кровотечений, так и для гнойно
-
септических и тромбоэмболических осложнений.
Необходимость снижения риска для женщины диктует постоянный поиск новых модифика-
ций операции кесарева сечения. Оптимальной частотой абдоминального родоразрешения
считается 10
-
15%. При этом достигается оптимальное соотношение снижения перинаталь-
ных потерь и отсутствие роста послеоперационных осложнений, которые неизбежны при
любых инвазивных методиках.
[8,9]
Благодаря хорошо отработанной технике операции, кото-
рая считается уже традиционной, а так же успехам в смежных медицинских дисциплинах,
Doctor axborotnomasi № 1—2016
52
совершенствованию качества шовного материала и применяемых инструментов, было до-
стигнуто значительное снижение послеоперационных осложнений. Ведущее место среди
них принадлежит группе гнойно
-
воспалительных заболеваний и кровотечениям. Если ча-
стота гнойно
-
септических осложнений во многом определяется успехами фармакологии и
выполнением санитарно
-
эпидемиологических норм, то совершенствование оперативной
техники и появление новых приемов позволяет снизить геморрагические осложнения
.
[9,10,14]
Все факторы риска развития акушерских кровотечений можно разделить на две большие
группы. Первая группа включает причины, ведущие к нарушению сократительной функции
миометрия. В эту группу относятся анамнестические данные о большом числе родов, внут-
риматочных манипуляций, а также наличие опухолей женской репродуктивной системы, в
частности, миомы матки. До начала родовой деятельности риск представляет перерастяну-
тая матка, вследствие многоплодия, крупного плода, многоводия. С развитием регулярной
родовой деятельности к этой группе присоединяются причины, вызвавшие энергетическое
истощение мышцы матки, а именно, длительные роды, массивное использование утерото-
ников вследствие слабости родовой деятельности, другие нарушения сократительной дея-
тельности матки. Вторая группа связана с акушерскими и соматическими причинами, вызы-
вающими нарушение свертывающей системы крови: гестозы, предлежание плаценты с эпи-
зодами кровопотерь в течение беременности, ПОНРП, и различные заболевания беремен-
ных женщин, повышающие риск подобных осложнений (тромбоцитопении, коагулопатии,
заболевания почек, печени и т.п.).
[8,9,10,11]
Все методы профилактики и лечения кровотече-
ний в интра
-
и послеоперационном периоде делятся на консервативные и оперативные. К
консервативным методам относится использование лекарственных препаратов (окситоцин,
дериваты спорыньи, препараты улучшающие свертывающую систему крови, препараты
крови, ингибиторы ферментов и др.). При отсутствии эффекта от консервативной терапии,
либо для профилактики кровотечений возможно использование методов хирургического
гемостаза. Наиболее распространенным методом является перевязка маточных сосудов. Су-
ществует 5 уровней перевязки сосудов, при этом выбор оптимального способа зависит от
доступности сосудов, массивности кровотечения и квалификации хирурга.
[12,13,14,15.]
Использованная литература:
1.
Акушерство Савельева Г.М. 2000 г.
2.
Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. 2004 г
3.
Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Оперативная гинекология. 2013г.
4.
Кулаков В.И, Серов В.Н, Абубакирова A.M, Чернуха Е.А. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинеко-
логии. 2006г.
5.
Куликов А.В. Острые нарушения гемостаза в акушерстве (кровотечения и тромбозы). Екатеринбург, 2007.
6.
Микки М. Каррам Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. 2009г.
7.
Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 2005 г.
8.
Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая техника операции кесарева сечения. Москва. 2007.
9.
Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. 1998 г.
10.
Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., Протопопова Л.О., Хашукоева З.З. Акушерские кровотечения. 2004.
11.
Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Li-
brary, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com. (Reprinted from The
Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
12.
Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Li-
brary, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com. (Reprinted from The
Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
13.
Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library,
Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com. (Reprinted from The Cochrane
Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
14.
Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue
8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com. (Reprinted from The Cochrane Li-
brary, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
15.
The B
-
Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy?
Five cases reported. Christopher B
-
Lynch Consultant (Obstetrics and Gynaecological Surgery).
