Доктор ахборотномаси № 3—2018
15
УДК 616.379-008.64-617.586-089
НЕДОСТАТКИ И ПУТИ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И
ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев, А.Т. Гаппаров, А.И. Ахмедов, Ж.К. Асламов
Самаркандский государственный медицинский институт,
Центральная больница городского медицинского объединения г.Самарканда
Ключевые слова:
диабетическая стопа, артериолосклероз, деструкция.
Таянч сўзлар:
диабетик оѐқ, артериолосклероз, деструкция.
Key words:
diabetic foot, arteriolosklerosis, destruction.
У больных сахарным диабетом, нередко, наблюдаются изменения в сосудах в виде кальцификации средней
оболочки артерий и артериол (артериолосклероз Менкеберга, медиакальциноз). Определение рентгенологиче-
ской стадии кальцификации артерий, дает дополнительные сведения о состоянии сосудов стопы. Деструктив-
ные изменения сосудов, мягких тканей и костей, проводимые хирургические вмешательства закономерно свя-
заны между собой. Изучение этих закономерностей возможно при своевременном, критическом исследовании
анамнестических, диагностических данных и проведенных лечебных мероприятий. В связи с этим на сего-
дняшний день актуальными остаются вопросы разработки дифференцированной тактики лечения с учетом
всех возможных диагностических данных и усовершенствования хирургических способов лечения синдрома
диабетической стопы.
ДИАБЕТИК ОЁҚ СИНДРОМИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИДАГИ ВА ЖАРРОҲЛИК ДАВОЛАШДАГИ
КАМЧИЛИКЛАРИ ВА ТАКОМИЛЛАШТИРИШ ЙЎЛЛАРИ
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев, А.Т. Гаппаров, А.И. Ахмедов, Ж.К. Асламов
Самарқанд давлат тиббиѐт институт,
Самарқанд шаҳар тиббиѐт бирлашмасининг марказий шифохонаси
Қандли диабет касаллиги бўлган беморларда, кўп ҳолларда, артерия ва артериолалар қон томирларининг ўрта
қобиғида кальцификатцияланиш шаклидаги ўзгаришлар (Менкебер артериосклерози, медиакальциноз)
кузатилади. Артерияларни кальцификатцияланишни рентгенологик босқичини аниқлаш, оѐқ томирларининг
ҳолати тўғрисидаги қўшимча маьлумот беради. Қон томирларида, юмшоқ тўқималарда ва суяклардаги
деструктив ўзшаришлар, жарроҳлик муолажалар, тиббий равишда боғлиқдир. Ушбу боғлиқликни ўрганиш,
анамнестик, диагностик маълумотлар ва даволаш муолажаларини ўз вақтида, танқидий ўрганиш билан амалга
оширилиши мумкин. Шу муносабат билан, диабетик оѐқ синдромини даволаш учун барча мумкин бўлган
диагностика маълумотларини ва жарроҳлик усулларини такомиллаштиришни ҳисобга олган ҳолда
дефференциацияланган даволаниш тактикасини ишлаб чиқиш бугунги кунда долзарб бўлиб қолмоқда.
DISADVANTAGES AND WAYS OF IMPROVEMENT IN DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT
OF THE DIABETIC FOOT SYNDROME
E.Yu. Kurbanov, S.A. Abdullayev, A.T. Gapparov, A.I. Ahmedov, J.K. Aslamov
Samarkand State Medical Institute,
Central Hospital Medical Association of Samarkand
Patients with diabetes mellitus, often, there are changes in the vessels in the form of calcification of the middle shell of
arteries and arterioles (arteriolosclerosis of Menkeberg, mediacalcinosis). The determination of the x-ray stage of cal-
cification of the arteries, gives additional information on the state of the vessels of the foot. Destructive changes in
blood vessels, soft tissues and bones, conducted surgical interventions are naturally related. The study of these patterns
is possible with a timely, critical study of anamnestic, diagnostic data and therapeutic measures. In this regard, to date
remain relevant issues related to the development of differentiated treatment, taking into account all possible diagnos-
tic data and improving surgical methods for treating the diabetic foot syndrome.
Введение.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире число
людей, страдающих сахарным диабетом (СД), возросло со 108 миллионов в 1980 году до
422 миллионов в 2014 году. По оценкам, в 2012 году 1,5 миллиона случаев смерти были
напрямую вызваны диабетом, а еще 2,2 миллиона случаев смерти были обусловлены высо-
ким содержанием глюкозы в крови [1]. По прогнозам ВОЗ в 2030 году диабет будет зани-
мать седьмое место среди причин смертности [2]. Несмотря на определенные успехи в лече-
нии, СД признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний, распространен-
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
16
ность которого приобрела характер пандемии [3,4,5]. Рост заболеваемости наблюдается в
геометрической прогрессии. По данным Международной диабетической федерации к 2040
г. прогнозируется рост числа людей больных СД до 642 млн. чел. [6].
Актуальность
проблемы заключается в грозности хирургических осложнений СД –
синдром диабетической стопы (СДС) и диабетическая гангрена нижней конечности
(ДГНК). Ампутации нижних конечностей производятся у больных СД в 17 – 45 раз чаще,
чем у людей, не страдающих этим заболеванием [7].
В основе ангиопатии, нередко, лежит кальцификация средней оболочки артерий и ар-
териол (артериолосклероз Менкеберга, медиакальциноз). По данным Дедова И.И., склероз
берцовых артерий определяется более чем в 10-15% случаев [9]. Медиакальциноз артерий
на фоне ее утолщения и склероза — возрастает с возрастом от 5% у молодых до 37% у по-
жилых. У больных СД склероз Менкеберга выявляется, в среднем, в 3 раза чаще, чем у лиц
без нарушений углеводного обмена. Проявления медиакальциноза хорошо видны не только
на рентгеновских снимках, но и при дуплексном сканировании сосудов нижних конечно-
стей [10].
Развитие медиакальциноза в первую очередь связано с формированием полинейропа-
тии и поражением автономного звена периферической нервной системы. В условиях ауто-
симпатэктомии происходит нарушение трофики миоцитов сосудистой стенки сопровожда-
ющееся отложением кальция. В результате артерия становится ригидной трубкой с фикси-
рованным диаметром, что создает предпосылки для развития «функциональной» ишемии
конечности, т.е. ишемии, возникающей на фоне состояний, требующих увеличения объем-
ного кровотока и в первую очередь при физической нагрузке, а также, возможно, и при дру-
гих состояниях (воспаление) [11]. Несмотря на наличие медиакальциноза при СД, все же
остается недостаточная его изученность на разных стадиях развития СДС. Проведенный
анализ литературных данных свидетельствует o том, что артериолосклероз Менкеберга
(АМ), встречающийся у больных СДС, не учитывается в должной мере, при выборе тактики
хирургического лечения.
В настоящий период одной из приоритетных задач отечественного здравоохранения
является осуществление масштабных мероприятий по коренному улучшению качества и
существенному расширению диапазона оказываемой населению высокотехнологичной
специализированной медицинской помощи. Решение данной проблемы тесно связано с
пятью приоритетными направлениями развития Республики Узбекистан на 2017–2021 годы,
направленных на «снижение уровня заболеваемости и смертности среди населения» [8]. Ре-
ализация данных задач, в том числе, улучшение результатов хирургического лечения боль-
ных СДС путѐм расширенных диагностических мероприятий, усовершенствования хирур-
гической тактики и разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, является
одним из актуальных направлений.
Материалы и методы.
Нами произведен анализ 80 больных СДС и ДГНК, прошед-
ших обследование и стационарное лечение в отделении гнойной хирургии центральной
больницы городского медицинского объединения г.Самарканда. Среди них мужчин боль-
ных СД 53 (66,25%), женщин – 27 (33,25%). Диабетический анамнез у этих больных соста-
вил 11,67±0,87 лет. 36 больных страдало СД на протяжении 5-15 лет, что составило 45%. У
56 (70%) больных диабетический анамнез составил более 10 лет. В 2-х случаях (2,5%) СД
был выявлен впервые, хотя больные отмечали наличие субъективных признаков. Однако,
несмотря на это, к врачу не обращались. Продолжительность СДС от момента начала забо-
левания до обращения в стационар составила в среднем 34,71 ± 3,4 дней.
Определение магистрального кровотока артерий стопы
при помощи аппарата
«Минидоп». Причем, нами не уделялось внимание степени наполнения и силе ударов
(пульсация слабая, удовлетворительная или хорошая), наоборот, с целью упростить и при-
близить проводимые обследования к практической необходимости, определялось лишь
наличие или отсутствие магистрального кровотока.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
17
Дуплексное сканирование
проводилось с помощью аппарата «PHILIPS». При этом
учитывались следующие показатели: толщина комплекса интима-медиа, тип кровотока, ско-
рость линейного кровотока, состояние просвета сосудов.
Рентгенографию
костей стопы выполняли с помощью аппарата «РУМ-
20М» (традиционная рентгенография) и «ECONET EVA-HF 525» (цифровая рентгеногра-
фия) по стандартной методике в двух проекциях – прямой и боковой проекции с захватом
пяточной кости до голеностопного сустава. При этом оценивалась целостность костных
структур, наличие деструкции костной ткани. Кроме того, рентгенологически производи-
лось определение состояния двух артерий стопы – а. dorsalis pedis, a. tibialis posterior и их
ответвлений – aa. plantares, a. metatarsea dorsalis prima, r. plantaris profundus, aa. digitales, ос-
новываясь на наличии АМ. Распределение его по стадиям мы проводили по общепринятому
принципу с учетом рентгенологических изменений: 1-я стадия – уплотнение стенок сосуда,
обусловленное начинающейся инкрустацией солями кальция, линейные тени небольшой
интенсивности; 2-я стадия – кольцевидная тень в 1-м межплюсневом промежутке
(отображение на рентгенограмме стопы в прямой проекции поперечного сечения глубокой
подошвенной ветви); 3-я стадия – частичное обызвествление стенок сосудов, 4-я стадия –
обызвествление стенок сосуда в виде «струи дыма» 5-я стадия – резко выраженное обыз-
вествление стенок сосуда в виде «извитого шнура» с поражением и мелких ветвей.
Результаты и обсуждение.
Стандартная подотчетность, применяемая в случаях СДС
и ДГНК, дала следующие показатели. Из числа всех операций, больным в данной группе
было произведено 56 операций на уровне стопы, что составило 59,57%; 38 больших ампута-
ций, что составило 40,43%; из числа последних 9 ампутаций на уровне голени, что состави-
ло 9,57% и 29 ампутаций на уровне бедра – 30,85% (рис. 1). Средняя продолжительность
пребывания одного больного на койке составила 23,35 ± 2,82 дней.
Рис. 1. Соотношение ампутаций нижних
конечностей на разных уровнях.
Анализ результатов лечения больных
с операциями на стопе показал, что из них
23 (24,47%) – это некрэктомии, 13 (13,83%)
– ампутации одного или нескольких паль-
цев; 12 (12,77%) – экзартикуляции одного
или нескольких пальцев; 1 (1,06%) – резек-
ция плюсневой кости; 6 (6,38%) – экзарти-
куляции в суставе Лисфранка; 1 (1,06%) –
трансметатарзальная резекция стопы по
Шарпу. Летальный исход наступил у 2
(2,5%) больных, что связано с тяжестью
состояния больных, поздней обращаемо-
стью, сопутствующими заболеваниями.
Целью проведенного нами анализа лечения больных, являлось определение повторно-
сти оперативного вмешательства у одного и того же больного, изучение его причины. Ре-
зультатом анализа явились следующие данные.
21 больному были проведены повторные операции, что составило 26,25% из числа
больных контрольной группы и 30,85% (29 повторных операций) из числа всех проведен-
ных операций, т.е. в некоторых случаях больным были проведены по 3-4 операции. Недо-
оценка степени поражения тканей стопы и изменений в сосудистом русле, приводила к про-
ведению повторных операций. Из 38 (40,43%) проведенных больших ампутаций 22 были
проведены повторно после предыдущих операций на стопе, что составило 57,89%.
Одной из основных причин больших ампутаций бедра, оставалось несвоевременное
обращение больных в стационар, несмотря на то, что они знали о наличии у них СД. Прак-
тически во всех этих случаях СДС процесс начинался с банального воспалительного про-
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
18
Рис. 2. Продолжительность
догоспитального периода заболевания.
цесса. Лишь намного позже появлялись некротические изменения со стороны мягких тка-
ней, а затем и костно-деструктивные изменения.
Изучение анамнеза у больных контрольной группы показало, что обращение в стацио-
нар через 30 и более дней после начала гнойно-некротических изменений наблюдалось у 41
(51,25%) больного (рис. 2). Догоспитальный период среди этих больных составил 53,41 ±
3,6 дня. Из 80 больных 48 (60%) посещали эндокринолога нерегулярно, диету не соблюда-
ли, контроль уровня гликемии с их стороны проводился несвоевременно. Преимущественно
это были жители сельской местности. Из них 11 (12,6%) больных отказывались своевремен-
но перейти на инсулинотерапию, хотя это им было назначено.
Результаты обследования крови пока-
зали, что уровень гликемии натощак при
поступлении больных колебался в пределах
10,23 ± 0,44 ммоль/л, что, конечно, частич-
но объясняется состоянием интоксикации
организма, которое усугубляет углеводный
обмен у больных с СД. Однако, немалова-
жен и факт изначально плохой коррекции
гликемии по вине, как правило, самих боль-
ных. У 51 (63,75%) больных уровень глике-
мии при поступлении составлял выше 8,0
ммоль/л, у 16 (20%) он колебался от 6,1 по
8,0 ммоль/л и лишь у 13 (16,25%), он был
6,0 ммоль/л и ниже. Санация очага инфекции, ликвидация некротического процесса, кор-
рекция углеводного обмена и борьба с интоксикацией приводили к снижению гликемии
натощак до 8,61 ± 0,37 ммоль/л на 7-е сутки (P < 0,005) и 7,31 ± 0,28 ммоль/л при выписке
(P < 0,005). Однако, несмотря на проводимое лечение, у 23 (30,26%) больных она составля-
ла выше 8,0 ммоль/л.
О состоянии кровообращения в сосудах нижних конечностей мы судили по данным
УЗИ сосудов. В контрольной группе у всех больных пульсация a. femoralis, определяемая
при помощи аппарата «Минидоп», была хорошей; a. poplitea, как правило, была сохранена;
a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior варьировала в зависимости от степени поражения сосу-
дов стопы.
Результаты рентгенологического исследования с целью определения стадии АМ.
Нами проанализированы результаты рентгенографических исследований, проведен-
ных всем 80 больным. При анализе мы обнаружили, что четко выделяется 4 клинически
значимые подгруппы больных:
1. больные, у которых не выявлен АМ и сохранен магистральный кровоток артерий
стопы (хотя бы одной из двух магистральных артерий – a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior) –
20 (25%) случаев;
2. больные, у которых не выявлен АМ, но магистральный кровоток артерий не опреде-
ляется – 11 (13,75%) случаев;
3. больные, у которых выявлен АМ 1-4-й стадии – 38 (47,5%) случаев;
4. больные, у которых выявлен артериолосклероз 5-й стадии – 11 (13,75%) случаев.
Причем артериолосклероз 2-х магистральных артерий стопы a. dorsalis pedis, a. tibialis poste-
rior с их ответвлениями - aa. plantares, a. metatarsea dorsalis prima, r. plantaris profundus, aa.
digitales одновременно (тотальное поражение сосудов).
Как показало исследование, АМ являлся непостоянным, но частым признаком СДС и
ДГНК (61,25%). Наибольшее количество составила 3-я подгруппа.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
19
Рис. 3. Разновидность проведенного лечения.
Дальнейшим этапом, мы сопоставили результаты проведенного консервативного и хи-
рургического лечения с результатами рентгенографического обследования. При этом нужно
отметить, что лечение проводилось независимо от результатов рентгенографии.
Конечно, наиболее благоприятно протекало лечение у больных 1-й подгруппы. У
больных данной группы наблюдалась эффективность, как консервативной терапии, так и
малых органосохраняющих операций (рис. 3), что естественно, и ожидалось увидеть в слу-
чаях с отсутствием артериолосклероза и наличием магистрального кровотока одной из 2-х
артерий стопы. Эффективность консервативной терапии наблюдалась у 8 (10%) больных,
органосохраняющих операций на стопе – у
9 (7,5%) больных. В 3-х (3,75%) случаях все
же были выполнены большие ампутации,
что было связано с допущенными погреш-
ностями в выборе хирургической тактики,
которые будут рассмотрены в следующем
пункте. Во всех этих случаях наблюдалось
выполнение повторных операций, что еще
раз указывает на наличие хирургических
погрешностей. 21,25% эффективности, про-
веденного лечения в данной подгруппе (из
25%), приводит к выводу, что однозначно,
отсутствие артериолосклероза и наличие
магистрального кровотока одной из артерий
стопы, являются наиболее благоприятными признаками и требованием к сохранению опор-
ной функции стопы (рис. 3).
Больных 2-й подгруппы рассмотрим в конце.
Больным 3-й подгруппы (38 случаев – 47,5%) преимущественно удавалось сохранить
опорную функцию нижней конечности (23 случая – 28,75%) путем проведения консерватив-
ного и хирургического лечения, что составило 7,5% и 21,25% соответственно. 15 больным
(18,75%) выполнены большие ампутации (2 ампутации на уровне голени и 13 – на уровне
бедра). Однако, как выяснилось при анализе среди причин, приведших к большим ампута-
циям, был ряд хирургических погрешностей и нередко необоснованная гипердиагностика с
целью исключить повторные операции. Даже при таком подходе повторные операции в дан-
ной подгруппе наблюдались у 8 (10%) больных. Выводы по анализу неудовлетворительных
результатов хирургического лечения приведены ниже. Тем не менее, сразу можно подчерк-
нуть: уже то, что в 28,75% случаев из 47,5% данной подгруппы удалось сохранить опорную
функцию конечности, является основанием сделать следующий вывод - при наличии АМ 1-
4 стадии нужно думать о проведении органосохраняющего лечения и исключить мысль о
больших ампутациях (рис. 3).
Больным 4-й подгруппы (11 случаев тотального поражения сосудов – 13,75%) удава-
лось сохранить опорную функцию стопы проведением трансметатарзальной резекции сто-
пы по Шарпу лишь при сохраненном магистральном кровотоке одной из двух артерий сто-
пы, определяемом при УЗИ сосудов. В то время, как ни в одном случае отсутствия маги-
стрального кровотока артерий стопы, при таком тотальном поражении сосудов стопы, ко-
нечность сохранить не удалось; лечение заканчивалось большой ампутацией на уровне бед-
ра или голени (рис. 3). Поэтому АМ 5 стадии при отсутствии магистрального кровотока ар-
терий стопы был назван нами «отягощенный тотальный артериолосклероз», артериолоскле-
роз с наличием магистрального кровотока одной из артерий стопы – «неотягощенный то-
тальный артериолосклероз».
Среди больных 4-й подгруппы произведена 1 резекция стопы по Шарпу в случае
«неотягощенного тотального артериолосклероза» и 10 больших ампутаций на уровне голе-
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
20
Рис. 4. Динамика деструкции головки
плюсневой кости
Рис. 5. Рентгенограмма больного Т.,
деструкция головки 3-й плюсневой кости
после экзартикуляции 3-го пальца.
ни и бедра, что составило 1,25% и 12,5% соответственно. Из 10 проведенных больших ам-
путаций 6 были проведены в случае «неотягощенного тотального артериолосклероза». Слу-
чай удачной трансметатарзальной резекции стопы по Шарпу у больного с «неотягощенным
тотальным артериолосклерозом», дает возможность предположить, что в этих 6 случаях
большие ампутации можно было предотвратить, своевременно проведя именно резекцию
стопы по Шарпу. Проведение других органосохраняющих операций (ампутации, экзартику-
ляции пальцев) при наличии «неотягощенного тотального артериолосклероза» не давали
положительного эффекта.
Наиболее неожиданными результатами отличилась 2-я подгруппа больных (11 случаев
- 13,75%). Конечно, отсутствие артериолосклероза, предполагало ожидание удовлетвори-
тельных результатов. В данной подгруппе количество больных, которым были проведены
большие ампутации (8 случаев – 10%) почти в 3 раза превышало количество больных с со-
храненной стопой (3 случая – 3,75%) (рис. 3). Это могло быть связано с макроангиопатией,
которая не определялась при обычной рентгенографии или выраженной микроангиопатией,
возможно и нейропатией. Сочетание «отсутствие кальциноза + отсутствие магистрального
кровотока» поставило перед нами новую задачу. Таким образом, мы смогли выяснить, что
по данным УЗИ сосудов с учетом магистрального кровотока стопы и рентгенографии с уче-
том стадии АМ, можно прогнозировать дальнейшее течение заболевания при СДС и ДГНК
(86,25%), но отсутствие кальциноза не исключает тяжелого течения СДС, которое может
закончиться большой ампутацией. В последних 11 случаях (13,75%) требовалось дополни-
тельное обследование. Поэтому в этих случаях требовалось дополнительное обследование
сосудистого русла.
Хирургическое лечение больных выявило следующие закономерности. До сих пор бы-
тующее мнение, что при удалении части стопы или пальца, наиболее приемлемо выполне-
ние экзартикуляции и сохранение суставной поверхности кости, в нашей клинике у боль-
ных с СД в контрольной группе не подтвердилось. Ранее такое мнение объяснялось тем, что
суставная поверхность является защитным барьером для дальнейшего распространения ин-
фекции и воспалительного процесса. У больных же с СД наблюдалось, как правило, даль-
нейшее продолжение воспалительного процесса в проекции метафиза (рис. 4, А), отслоение
практически целой суставной поверхности (так называемого защитного барьера - рис. 4, Б),
деструкция эпифиза и метафиза трубчатых костей стопы (как правило, плюсневых костей –
рис. 4, В; 8 случаев – 66,7% среди всех выполненных экзартикуляций пальцев), что подтвер-
ждалось рентгенологическими снимками стопы (рис. 5).
В случаях же АМ, как было указано выше, положительные результаты были достигну-
ты лишь при своевременно выполненной ампутации пальца, т.е. одномоментно была произ-
ведена резекция головки (или 1/2) плюсневой кости. Однако, во всех случаях резекции
плюсневой кости в поперечном, строго горизонтальном положении, пальпаторно определя-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
21
лось выпирание угла резецированной кости из-под мягких тканей. В дальнейшем это могло
привести к появлению омозолелости и язвенным дефектам (рис. 6). В целях усовершенство-
вания обычной резекции головки плюсневой кости было решено производить резекцию 1/2-
2/3 плюсневой кости в косом направлении сверху вниз, от медиального края к латеральному
– при поражении 1-го пальца и от латерального края к медиальному – при поражении 5-го
пальца.
В случае же изолированного пораже-
ния 2-го пальца (гангрена или остеомиелит
костей одного из пальцев) ограниченность
доступа при экзартикуляции пальца с ре-
зекцией головки плюсневой кости ограни-
чивало адекватное очищение раны. Зажив-
ление раны проходило на протяжении дли-
тельного амбулаторного периода. Кроме
того, еще один недостаток был в том, что
образовавшийся послеоперационный де-
фект в области удаленного 2-го пальца
(рис. 7), способствовал формированию
вальгусной деформации 1-го пальца. В по-
следующем это могло привести к форми-
рованию участков повышенного натирания в области медиального края головки плюсневой
кости. Поэтому в случаях ограниченного поражения 2-го пальца (также при поражении 3, 4-
го пальцев) мы решили провести усовершенствование методики ампутации пальца следую-
щим образом. Решено было производить выполнение ампутации этого пальца выполнением
клиновидного разреза до нижней трети плюсневой кости и резекцией не менее 2/3 плюсне-
вой кости (рис. 8). Кроме того, сочли необходимым не ушивать рану сразу после операции,
а закрывать ее на 2-3 сутки с наложением редких швов и умеренным натяжением повязки.
Это должно было способствовать адекватному очищению раны во время операции, хороше-
му сближению краев раны в послеоперационном периоде и предупреждению дальнейшей
вальгусной деформации 1-го пальца (рис. 8).
В случаях же сочетанного поражения нескольких пальцев с одного края стопы (1, 2, 3-
й или 3, 4, 5-й) было решено провести усовершенствование традиционного хирургического
лечения проведением экзартикуляции пальцев со ступенчатой резекцией плюсневых костей,
что должно было придавать стопе естественную обтекаемую форму, предотвратив возмож-
ную травматизацию выступающих участков (рис. 9).
Рис. 8. Схематическое изображение и
пример, предлагаемой ампутации 2-го
пальца (с резекцией 2/3 плюсневой кости).
Рис. 7. Рентгенография: ампутация 2-го
пальца (с резекцией головки плюсневой
кости) левой стопы.
Рис. 6. Рентгенограмма—формирование
язвенного дефекта вследствие выпирания
угла резецированной кости из-под мягких
тканей.
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев,...
Доктор ахборотномаси № 3—2018
22
Проанализировав результаты экзарти-
куляций в суставе Лисфранка в контроль-
ной группе (6 случаев - 6,38% среди всех
больных контрольной группы) мы пришли
к выводу, что необходимо отказаться от
операций в проекции предплюсны. К этому
нас привело 3 аргумента. Первый – губча-
тое строение костей предплюсны, незави-
симо от удаления или сохранения сустав-
ной поверхности, вело к дальнейшей де-
струкции кости. Второй аргумент – отсут-
ствие в области предплюсны мышечной
ткани. Этим объясняется отсутствие грану-
ляции в ране. Третий аргумент - это все же
относительная неэкономность этой операции в отношении культи по сравнению с трансме-
татарзальной резекцией стопы по Шарпу.
Анализ пролеченных больных способствовал разработке тактики лечения больных
СДС и ДГНК.
Заключение:
Результатом исследования стали общие выводы в отношении некоторых особенностей
хирургического лечения. Анализ результатов рентгенографических исследований выявил
распространенность АМ (61,25% среди обследованных нами больных) с распределением
его по стадиям при различных формах СДС, позволил определить зависимость клинических
проявлений и результатов хирургического лечения при СДС от стадии артериолосклероза и
использовать эти данные при лечении больных в последующем.
Для совершенствования диагностики, лечения и профилактики СДС в мире проводит-
ся целый ряд целенаправленных научных исследований, в том числе проведение скрининга
для раннего выявления больных и оказания своевременной лечебно-профилактической по-
мощи, разработка различных способов хирургического лечения. В связи с этим на сего-
дняшний день актуальными остаются вопросы разработки дифференцированной тактики
лечения с учетом всех возможных диагностических данных и усовершенствование хирурги-
ческих способов лечения СДС.
Использованная литература:
1. World Health Organization. fact sheet no.377. World Health Organization website 2017. [Электронный ре-
сурс]. Режим доступа: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diabetes.
2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med.
2006. 3 (11). P. 442.
3. Сунцов, Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Феде-
рации / Ю.И. Сунцов, Л.Л. Болотская, О.В. Маслова, И.В. Казаков // Сахарный диабет. 2011. №1. С. 15 –
18.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федера-
ции: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный
диабет. 2017. № 20 (1). С. 13-41.
5. Тарасенко Н.А. Сахарный диабет: действительность, прогнозы, профилактика // Современные пробле-
мы науки и образования. 2017. № 6. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://science-education.ru/
ru/article/view?id=27144.
6. Салко О.Б., Богдан Е.Л., Шепелькевич А.П. Распространенность хронических осложнений сахарного
диабета в Республики Беларусь // Лечебное дело. 2016. № 5. С. 31-34.
Рис. 9. Схематическое изображение,
предлагаемой ампутации 3, 4, 5-го пальцев.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2018
23
7. Анисимов А.Б. Эффективность лечения больных диабетической стопой с учетом результатов пункцион-
ной биопсии мягких тканей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Краснодар. 2010. 21 с.
8. Указ Президента РУз от 07.02.2017 г. N УП-4947 «О стратегии действий по дальнейшему развитию Рес-
публики Узбекистан». Сборник законодательных актов.
9. Дедов И.И., Вдовец О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. Mосква, 2005. 175 с.
10. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н., Ситкин И.И., Пряхина К.Ю., Митиш В.А., Доронина
Л.П. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы
и перспективы лечения // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 74-79.
11. Демидова И.Ю., Храмилин В.Н. Синдром диабетической стопы. Методическое пособие для самоподго-
товки слушателей циклов усовершенствования врачей. Москва, 2005. 59 с.
Э.Ю. Курбанов, С.А. Абдуллаев,...
