Доктор ахборотномаси № 2—2017
4
УДК: 618.2:616.15.07.08
ДИАБЕТИК ПАНЖА СИНДРОМИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАЛАРИ
С.А. Абдуллаев, Э.Ю. Қурбанов, Ф.У. Умаров
Самарқанд Давлат тиббиёт институти
Самарқанд Шаҳар Тиббиёт Бирлашмаси
Таянч сўзлар:
Қандли диабет, диабетик панжа, йирингли некротик флегмона, некрэктомия, ампутация.
Ключевые слова:
сахарный диабет, диабетическая стопа, гнойно-некротическая флегмона, некрэктoмия, ам-
путация.
Keywords:
diabetes mellitus, diabetes foot, festering-necrotizing phlegmon, nekrektomiya, amputation.
Қандли диабет касаллиги ва унинг хирургик асоратлари клиник хирургиянинг муҳим муаммоларидан бири
ҳисобланади. Бутун жаҳон бўйлаб бу касаллик йилдан-йилга кўпайиб бормоқда. Қандли диабетнинг оғир да-
ражасида беморларни ногиронликка олиб келувчи асоратлар юзага чиқади. Шундай асоратлардан «диабетик
панжа» синдроми ва қўл-оёқлардаги гангреналар ҳисобланиб унинг ҳар-хил шаклида 30-80% беморларда
учрамоқда.Панжа тўқимасидаги инфекцияланган ўчоқ, яраларнинг пайдо бўлиши ва панжа тўқимасидаги
чуқур деструктив ҳолат неврологик ўзгаришлар ҳамда магистрал қон оқишнинг пасайиши натижасида
«диабетик панжа» синдроми келиб чиқади. Панжа тўқимасида йирингли некротик ҳолатнинг гангренага ўти-
ши оёқларни ампутация қилишга мажбур қилади. Самарқанд шаҳар тиббиёт бирлашмасининг йирингли сеп-
тик бўлимида 67 та хирургик даволанган беморларнинг натижалари таҳлил қилинган. Беморларга ўз вақтида
диагноз қўйиш, оёқ панжаларида флегмоналар пайдо бўлганда енгиллаштирувчи кесмалар, некрэктомия ва
икки этапда радикал операциялар ўтказиш амалиётга татбиқ қилинган.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
С.А. Абдуллаев, Э.Ю. Курбанов, Ф.У. Умаров
Самаркандский Государственный медицинский институт
Самаркандское городское медицинское объединение
Oдним из частых осложнений сахарного диабета являются трофические и гнойно-некротические поражения
стоп, как следствие ангиопатии, полинейропатии, объединённые под названием «диабетическая стопа». Син-
дром диабетической стопы встречается у 30-80% больных. При синдроме «диабетической стопы» имеется
очаг инфекционного поражения, язвенного дефекта, деструкций глубоких тканей стоп, которые приводят к
образованию гнойной некротической флегмоны и гангрены конечностей, которые требуют оперативного лече-
ния. В гнойном отделении Самаркандского городского медицинского объединения проведено наблюдение за
67 больными с синдромом «диабетической стопы». В настояшее время в практику нами введено двухмомент-
ное оперативное лечение. На первом этапе диабетическую флегмону открывают длинными расcлабляюшими
разрезами с некрэктомией. На втором этапе производится радикальная операция. Благодаря применению нами
активной хирургической тактики процент проксимальной ампутации с 19% снизился до 4,5%.
SURGICAL TACTICS OF TREATMENT OF DIABETIC FOOT
S.A. Abdullayev, E.Yu. Kurbanov, F.U. Umarov
Samarkand state medical institute
Samarkand city medical union
One of frequent complications of diabetes mellitus are trophic and it is purulent - necrotic defeats of feet, as a result of
angiopatiya, polyneuropathy, integrated under the name "diabetic foot". The syndrome of diabetic foot meets at 30-
80% of patients. At syndrome of "diabetic foot" there is center of infectious defeat, ulcer defect, destructions of deep
fabrics of feet which lead to formation of purulent necrotic phlegmon and gangrene of extremities which demand op-
erational treatment. In purulent department of the Samarkand city medical association observation over 67 patients
with syndrome of "diabetic foot" is made. Into the present in practice we have entered double-stage operational treat-
ment. At the first stage diabetic phlegmon is opened long rasslablyayushimi cuts with necretomy. At the second stage
radical operation is made. Thanks to use of active surgical tactics by us the percent of proximal amputation has de-
creased from 19% to 4,5%.
Диабет грекча сўздан олинган бўлиб, «diabaino» тешиб ўтаман маъносини англатади.
Диабет сўзини биринчи бўлиб Римлик врач Аретиус эрамизнинг II асрида муомалага ки-
ритган. Англиялик врач Добсон 1776-йили беморлар сийдигидаги ширин там унда қанд
моддасининг борлиги билан боғлиқлигини айтган ва шу санадан бошлаб қандли диабет
деб атала бошлаган. 1921-йилда Торонто шаҳрида ёш врач ва талаба итларнинг ошқозоно-
сти безидан алоҳида бир мода борлигини аниқладилар. Ана шу мода қандли диабет билан
хасталанган итлар қонидаги қандни пасайтирган. 1922-йилда биринчи бемор қандли диа-
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 2—2017
5
С.А. Абдуллаев, Э.Ю. Қурбанов,...
бет билан инсулин олган ва унинг ҳаётини сақлаб қолган.
Қандли диабет кенг тарқалган касаллик бўлиб юрак қон-томирлари ва рак касаллигидан
кейин учинчи ўринни эгалламокда. Диабетнинг географиясига келсак Лотин Америкаси
мамлакатлари аҳолисининнг 15%, Европада 5%, АҚШ да 4% ва Россияда 3-4% хасталанган.
Нима учун бутун дунёда қандли диабет (ҚД) касаллиги бўйича бонг урмоқда. Бунинг
асосий сабаби бутун жаҳон бўйича бу касаллик йилдан-йилга кўпаймоқда. 1965-йилда ҚД
билан беморлар сони 30 млн. киши бўлса, 2000-йили 100 млн., 2010-йили 200 млн. ва бутун
жаҳон соғлиқни сақлаш ташкилотининг берган ахборотига асосан ҳозирги кунда 380 млн.
кишига кўпайган. Ҳалқаро башоратлар бўйича яқин 50-60 йил ичида Ер шаридаги аҳоли со-
ни 9 млрд. кишига етади. Ҳалқаро диабет институтининг берган маълумоти бўйича, агар
диабет касаллигининг ўсиши ҳозирги ўсишда кетса 2190-йилга бориб бутун ер шарининг 9
млрд. аҳолиси ҳаммаси ҚД га чалиниши эҳтимоли бор. Жаҳоннинг кўп мамлакатларида
қандли диабет билан 2-5% аҳоли хасталанган, аммо хавфли факторлар ( семизлик, кам
харакат) билан бу касаллик 30% ни ташкил қилмоқда.
ҚД билан энг кўп хасталаниш Осиё қитъаси аҳолиси орасида кутилмоқда. ҚД касаллиги
инсоннинг ўлимига олиб келадиган 10 та сабабларидан бири ҳисобланади. ҚД шундай ка-
салликки энг камбағал, бойлар, оддий инсонлар ва жуда таниқли кишилар ҳам касалланиши
мумкин. Агар кишилар бирламчи, эссенциал қандли диабет билан хасталанса буни 1-тип
дейилади. Ошқозон ости безининг эндокрин аппаратига таъсир қилувчи касаллик ёки ҳар-
хил таъсирловчи моддалар томонидан қандли диабет келиб чиқса буни 2-тип дейилади.
ҚД касаллиги 3 оғирлик даражасида ўтиши мумкин. ҚД нинг енгил даражасига модда
алмашинувининг компенсация ҳолатида бўлиб, қондаги қанд миқдорини ҳар куни пархез
билан нормага тушириш мумкин. Бу даражада диабетик ангиопатия, тез ўз ҳолига келувчи
нейропатия, нефропатиянинг микроальбуминурик даражасида асоратлари кузатилади.
ҚД нинг ўртача оғирлик даражасида қондаги қанд миқдорини нормага келтириш учун
албатта қандни пасайтирувчи моддалар (таблетка шаклида ёки инсулин) қабул қилиш керак
бўлади. Беморларда кетоз ҳолати кузатилганда (асабийлашганда ёки стресс ҳолатида) пар-
хез ҳамда керакли дориворлар билан даволанишни талаб қилади. Яхши даволанганда бу
асоратлар ногиронликка олиб келмайди.
ҚД нинг оғир даражасида беморларни ногиронликка олиб келувчи махсус асоратлар юза-
га чиқади. Ана шундай оғир асоратлардан «диабетик панжа синдроми» бўлиб ҳисобланади.
Биз хирурглар учун катта муаммо туғдирадиган асоратлардан «диабетик панжа синдро-
ми» ва қўл-оёқларнинг диабетик гангренасидир. Ҳозирги кунда «диабетик панжа синдро-
ми» ҳар-хил шаклларда 30-80% беморларда учрамоқда. Бу синдром томирларда неврологик
ва оёқ панжаларида йиринли-яллиғланиш ҳолати пайдо бўлиши ва беморларнинг шифохо-
наларга кеч мурожаати, яхши даволанмаганлиги сабабли гангренага олиб келиши билан ха-
рактерланади.
Ишнинг мақсади:
«Диабетик панжа» синдромини хирургик даволаш усулларини тако-
миллаштириш.
Ишнинг материали:
Самарқанд шаҳар тиббиёт бирлашмасининг йирингли септик
бўлимида диабетик панжа синдроми билан даволанган 67 бемор устида ўз
кузатувларимизни олиб бордик. Беморларнинг 31 тасини аёллар, 36 тасини эркаклар ташкил
қилди. Ёшлари бўйича 30-50 ёшлилар 22 та, 51-74 ёшдаги 45 беморда кузатилди.
Беморларнинг қандли диабет билан хасталаниш муддати 10 йиладан 21 йилагача эканлиги
аниқланди.
Қандли диабетнинг 1-типи 6 (8,9%), 2-типи 61 (91,1%) беморларда кузатилди. Оғир шак-
ли 34 та, ўртача оғирлик даражаси 18 та ва енгил шакли 15 та беморда аниқланди. Бемор-
ларнинг кўпчилиги 76,1% юрак-қон томирлари, буйраклар 54% ва 51% беморларда жигар ва
ўт йўллари каби ҳамроҳ касалликлари аниқланди.
Оптимал хирургик даволашнинг режасини тузишда биз панжа тўқималарининг жарохат-
ланиш ҳажмини Wagner.F.M. (1981) таклиф қилган классификациясидан фойдаландик. Ку-
Доктор ахборотномаси № 2—2017
6
Оригинальная статья
затувда бўлган беморлардан II даражали жароҳатланиш 8 та, III даражали 47 ва IV даражали
12 тасида аниқланди. Қуруқ некроз-23 та, ҳўл некроз-44 беморда юзага чиққан бўлса, 15
беморда товон соҳасида ишемик пуфакчалар ва 52 беморда бармоқлар гангренаси кузатил-
ди. Ҳамма беморларда клиник шароитда: қондаги қанд миқдори, биохимик таҳлиллар,
бактериологик текшириишлар, ЭКГ, кўкрак қафаси рентгеноскопияси, УТТ, иккала
оёқларда доплерография, оёқ панжалари рентгенографияси қилинди. Айрим ҳолатларда
компьютер томография қилинди.
Ишнинг натижаси ва муҳокамаси:
Бизнинг кузатувларимиз шуни кўрсатдики, йирин-
гли-некротик асоратларининг ривожланиши унинг шаклига қараб клиник белгилари пайдо
бўлади. Нейропатия ҳолатининг ривожланиши панжа мушакларининг атрофиясига олиб ке-
лади ва кейинчалик бармоқларда деформация пайдо бўлади.
Панжа бармоқларининг кучли деформация бўлганлиги сабабли қадоқлар пайдо бўла
бошлайди ва трофик яралар ҳосил бўлади. Оёқ панжаларида ишемик ҳолат ривожланади ва
йирингли-некротик флегмоналар юзага чиқади (расм 1).
Расм 1.
Диабетик панжа синдромида йирингли-некротик флегмоналар пайдо бўлиши сабабли
септик ҳолатлар кузатили буларни даволашда анча қийинчиликлар пайдо бўлади. Бунинг
асосий сабаби қандли диабетда карбон сувлар алмашинуви бузилибгина қолмай, оқсиллар,
ёғлар алмашинуви ҳам бузилади. Жигар ва буйраклар, юрак-қонтомирлари, асаб тизими фа-
олиятида ҳам чуқур ўзгаришлар ривожланади. Йирингли инфекциялар ҳамма мода алмаши-
нувига манфий таъсир қилиб ацидоз чақиради, организмнинг ҳимоя қобиляти пасайиб
инфекциянинг тарқалишига шароит яратади.
Доктор ахборотномаси № 2—2017
7
Бундай холатларда биз кузатган беморларнинг аксарият кўпчилигида йирингли некротик
фасцитлар ривожланганлигини аниқладик (расм 2).
Расм 2.
Диабетик панжа синдромининг йирингли-некротик асоратларини даволашда биз асосан
қуйидаги принципга амал қилдик: қондаги қанд миқдорини динамик ҳолда назорат қилиб
уни коррекция қилиш: антибиотикларнинг таъсирчанлигини аниқлаш, ҳамрох касалликла-
рини даволаш, диабетик панжа синдромининг шаклини аниқлаш ва маҳаллий даволаш, пан-
жани ишемик ҳолатдан чиқариш. Бундан ташқари анъанавий даволаш билан албатта
ноанъанавий даволаш ҳам яхши йўлга қўйилган. Бу усулларга йирингли яраларни
даволашда озонотерапия ва иммунокорректорлар юборишни ташкил қилдик.
«Диабетик панжа» синдромини хирургик даволаш усулларини такомиллашнинг асосий
факторларидан оёқ панжалари диабетик флегмонасини эрта ва кенг равишда очиш
ҳисобланади. Флегмонани очишда албатта кенг фасциятомия ва некрэктомия қилиш,
мушаклар синовиал пардаларини очиш ва ҳосил бўлган йирингни ўз вақтида эвакуация
қилиш зарур. Ҳатто диабетик флегмонанинг инфильтрат босқичида кенг кесма билан очиб,
фасциятомия қилиш панжа тўқималаридаги босимни камайтиради, панжа тўқималаридаги
ишемик ҳолатни бартараф қилади ва йирингли ҳолатнинг тарқалиб кетишининг олдини
олади.
Диабетик панжа синдромининг йирингли-некротик асоратларини хирургик даволашда
асосий мақсадимиз оёқларни катта проксимал ампутациялар қилишдан сақлашдир. Охирги
йилларда биз икки этапли хирургик даволаш усулини амалиётга татбиқ қилдик. Биринчи
этапда йирингли-некротик флегмонанинг ҳажмига қараб катта енгиллаштирувчи кесмалар
билан флегмоналар очилади, некротик тўқималар албатта олинади, яралар яхшилаб тафтиш
қилинади, некротик фасцитлар аниқланса некротик фасцияэктомия қилинади. Иккинчи
этапда кўрсатмага биноан радикал операциялар қилинади.
Шундай қилиб 67 та бемордан оёқ панжаларини Шарп усулида ампутацияси 14 беморда,
Шопар усулида 10 та, сон соҳасидан 4 та, болдир соҳасидан 2 та бемор ампутация қилинди.
Битта бармоқ экзоартикуляцияси 22 та, икки ва учта бармоқлар ампутацияси 15 беморларда
ўтказилди (расм 3).
Кузатилган беморларда операциялар орасидаги даврда улар аҳволининг стабиллашганли-
ги, панжалар ишемик ҳолатининг яхшиланганлиги, ҳамроҳ касалликларининг компенсация
ҳолатига келишига эришдик.
Бизнинг тажрибамизда ана шундай актив хирургик тактика қўллаш билан проксимал
ампутациялар фоизини 19% дан 4,5% га камайтиришга эришдик.
Диабетик панжа синдромида кўпроқ дистал ампутациялар фоизи кўпайиб, маълум фойз
беморларда ҳар хил бармоқлар экзоартикуляцияси, бармоқлар резекцияси қилинмоқда.
Хулоса:
Қандли диабетнинг йирингли-некротик асоратларини хирургик даволашда икки
этапли комплекс ҳолда хирургик даволашнинг қўлланилиши энг оптимал такомиллашган
усул ҳисобланади.
С.А. Абдуллаев, Э.Ю. Қурбанов,...
Доктор ахборотномаси № 2—2017
8
Оригинальная статья
Фойдаланадиган адабиётлар:
1. Гавриленко А.В., Котов А.Э., Лоиков Д.А Результаты лечения критической ишемии нижних конечно-
стей у больных сахарным диабетом // Анналы хирургии. 2013. №6. С.48.
2. Галимов О.В., Ханов В.О., Сайфуллин Р.Р., Валиева Г.Р., Окроян В.П. Синдром диабетической стопы:
принципы комплексного лечения // Вестник хирургия им. И.И.Грекова 2015. №5. С.61-65.
3. Дедов И.И., Майоров А.Ю., Суркова Е.В Сахарный диабет 2 типа // Книга для пациентов. 2005. 114с.
4. Исмоилов С.И., Шамансурова З.М., Камалов Т.Т., Досова З.Х., Жураева А.Ш. Синдром диабетической
стопи: распространенность, диагностика, лечение профилактика. Тошкент, 2005. 64с.
5. Покровский Б.М. Лечение диабета // ООО “ACC-центр”. 2005. 64с.
6. Baulton A., Cavanagh P., Rayman G The Foot in Diabetes. 4th Edition, 2006. 464p.
7. Wagner F.W. The diabetic foot // Foot Ankle Int., 1999. № 11. P. 684-686.
Расм 3.
