Ъестник^врача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor axBorotnomasi, Samarqaiuf
УДК:616.379-008.64:616.8-022
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ
ПОЛИНЕЙРОПАТИИ
Кафедра акушерства и гинекологии по подготовке ВОП ТМА
Актуальность.
Диабетическая нейропатия является
одним из хронических осложнений сахарного диабета
(СД) и представляет собой комплекс клинических и
субклинических син- дромоз, каждый из которых
характеризуется
диффузным
и/или
очаговым
поражением периферических и автономных нервных
волокон.
По данным различных исследователей, частота
невропатии среди больных СД варьирует в широких
пределах - от 10 до 90%, в зависимости от методологии
исследования и применяемых критериев диагностики
[4]. У 5% пациентов неврологические нарушения
являются первыми симптомами заболевания и позволя-
ют в дальнейшем диагностировать диабет [3]. В среднем
частота невропатии среди больных с СД составляет
около 25%, при углубленном неврологическом
исследовании она возрастает до 50%, а при применении
электрофизиологических методов исследования и
количественной оценки чувствительности - до 90% [1]. В
то же время следует отметить, что ДПН с тяжелыми
проявлениями встречается реже - примерно в 5-10%. С
увеличением длительности заболевания частота ДПН
неуклонно возрастает. Если на момент диагностики СД
клинические признаки полинейропатии выявляют у 8-
12% больных, то спустя 20 лет - в среднем, у 50%
пациентов. Вероятность развития полинейропатии при
диабете 1-го и 2-го типов примерно равна, но поскольку
диабет 2-го типа может развиваться субклинически,
полинейропатия может выявляться у более значительной
части больных со вновь диагностированным сахарным
диабетом 2-го типа [2].
Частота возникновения ДПН зависит не только от
продолжительности течения диабета, но и от
эффективности его лечения. При удовлетворительном
контроле уровня глюкозы в крови частота невропатии
через 15 лет от момента развития заболевания не
превышает 10%, тогда как при плохом контроле
гликемии увеличивается до 46-50%. С другой стороны,
прямая зависимость между тяжестью диабега и
вероятностью развития полинейропатии прослеживается
не всегда (тяжелые формы полинейропатии иногда
встречаются у лиц с относительно легким течением
сахарного диабета - чаще у мужчин среднего и пожилого
возраста при диабете 2-го типа). По данным EURODIAB
IDDM Complication Study (2001), факторами риска ДПН
являлись: пожилой возраст, длительность СД, уровень
гликированного гемоглобина, избыточная масса тела,
наличие пролиферативной диабетической ретинопатии,
высокий уровень липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП), наличие кардиоваскулярной патологии. По
данным Seattle Prospective Diabetic Foot Study (1996),
были найдены новые ассоциации, включающие
повышенное диастолическое АД, наличие умеренного
кетоацидоза, повышение уровня триглицеридов (ТГ),
наличие микроальбуминурии.
В связи с окончанием 10-летнего наблюдательного
исследования Diabetes Controland Complications Trial
(DCCT; «Исследование по контролю диабета и его
осложнений») могут появиться новые данные о частоте
развития клинически значимой нейропатии у пациентов
с сахарным диабетом 1 -го типа и улучшенным
контролем за уровнем глюкозы [5]. Проспективное 10-
летнее наблюдательное исследование UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS; «Проспективное исследование
диабета в Великобритании») было посвящено изучению
взаимосвязи между гипергликемией и развитием
микрососудистых осложнений при сахарном диабете 2-
го типа [6]. В результате было обнаружено 37%
снижение частоты развития мик- рососудистых
осложнений в ответ на 1% снижение уровня
гликозилированного
гемоглобина.
Результаты
в
отношении нейропатии не были сообщены.
Тяжесть нейропатии зависит от длительности
заболевания, возраста, метаболического контроля,
наличия гипертензии и гиперлипидемии [7].
В клинической практике важность ранней
диагностики
ДПН
часто
недооценивается
как
эндокринологами, так и врачами других специальностей,
поэтому многие ее случаи остаются нераспознанными.
Ранее в проведенных исследованиях не оценивалась
прогностическая
значимость
факторов
риска
возникновения и прогрессирования ДПН. Выделение
среди пациентов с СД 2-го типа групп высокого риска
возникновения и прогрессирования ДПН позволит
улучшить качество оказываемой медицинской помощи,
сократит число инвалиди- зирующих форм заболевания.
На основании вышеизложенного можем сказать, что
целью нашего исследования
явилось: изучение
интегральной и прогностической оценки значимости
факторов риска развития диабетической нейропатии.
Пациенты и методы.
Нами были обследованы 88
больных сахарным диабетом типа 2 (СД) находящиеся на
стационарном лечении в отделении эндокринологии 3
клиники Ташкентской медицинской академии. Из них 48
женщин и 42 мужчин, средний возраст 57,3±1,15 лет и
52,1±1,3 лет соответственно. Длительность заболевания
у женщин составила 6,75±0,8 лет, у мужчин 7,7±1,6 лет.
Обследованные нами больные для компенсации СД
принимали
препараты
сульфонилмочевины
и
бигуанидов. У всех больных проверяли показатели
углеводного обмена: сахар крови натощак и после еды
через 2 часа, также была исследован уровень
гликированного гемоглоби-
Нажмутдинова Д.К.,
Садыкова Н.Г,
Урунбаева Д.А,
Нигматова Д.И.
(Вестниг^врача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor a\6orotnomasi, Samarqantf
на. Для оценки неврологической симптоматики всем
больным проводили исследование чувствительной
функции. При этом вибрационная чувствительность
определялась с помощью градуированного камертона в
стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1
пальца). Тактильная чувствительность определялась с
помощью
стандартизированного
10-
граммового
монофиламента.
Температурную
чувствительность
исследовали
стандартным
цилиндром
Тип-терм.
Изменение болевой чувствительности определяли при
помощи иглы. Оценку степени периферической
нейропатии определяли методом подсчета НДС
(нейропатический дисфункциональный счет) и НСС
(нейропатический
симптоматический
счет).
Для
определения степени значимости провоцирующих
факторов
в
прогнозе
развития
диабетической
полинейропатии, мы провели прогностическую оценку
факторов риска. В комплекс оцениваемых факторов
входили: пол, возраст, ИМТ, жалобы, анамнез,
длительность СД, биохимические показатели крови. При
разработке данных для каждого фактора в основной и
контрольной группе рассчитывали коэффициенты
правдоподобия (Р основной гр. и Р контр). Контрольную
группу составили 20 больных с СД типа 2 без
диабетической нейропатии. Для этого показатели
вероятности каждой градации факторов (абсолютное
число) делили на общее число наблюдений в каждой
группе факторов. Pi= Росн : 88; Р
2
= Р контр : 20; На сле-
дующем
этапе
проводили
расчет
отношения
правдоподобия (R), путем деления коэффициента
правдоподобия основной группы на коэффициент
контрольной группы: R= Росн. : Р контр. После расчета
R проводили интегрированную оценку минимальной и
максимальной степени риска развития явления путем
сложения соответствующих величин коэффициентов
правдоподобия. Для лечения диабетической нейропатии
нами был назначен препарат Тиогамма по 600 ЕД
внутривенно капельно 10 дней, с последующим приемом
перорально в течении 2 месяцев.
Результаты исследования.
По результатам
углеводного обмена была обнаружена гликемия натощак
в основной группе 10,96±0,43 ммоль/л, после еды
13,04±0,54 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин
8,34±0,2%. По неврологическим симптомам по НДС и
НСС
составили
6,1±0,84
и
8,1±0,98
баллов
соответственно.
Типичными
субъективными
признаками диабетической полинейропатии являются
боли в нижних конечностей, а также чувство онемения,
парестезии, жжения. У 60% (53 больных) была отмечена
боль в нижних конечностях усиливающаяся в вечернее и
ночное время.
Группы
факторов
Градации факторов
Основная группа
Контрольная
группа
Отношение прав-
доподобия
Pi/Рг
Диапазон
риска
ябс.
Р1
абс.
Р2
min Р
max
Р
88
Pi=pi/n
20
P
2
=pi/n
Пол
мужчины
42
0,47
8
0,4
1,18
женщины
46
0,52
12
0,6
0,87
0,87 1,18
до 40 лет
5
0,06
4
0,2
0,3
Возраст
41-50
17
0,19
8
0,4
0,48
0,3
1,88
старше 50
66
0,75
8
0,4
1,88
норма
18
0,2
2
0,1
2
ИМТ
избыток веса
19
0,22
8
0,4
0,55
0,55 1,16
ожирение
51
0,58
10
0,5
1,16
курение
34
0,39
2
0,1
3,9
Анамнез
Прием алкоголя стресс
22
32
0,25
0,36
3
13
0,15
0,65
1,67
0,56
0,56
3,9
нет причины
12
0,14
2
0,1
1,4
Длитель-
До 5 лет
39
0,44
14
0,7
0,63
О,'63 1,87
ность СД
Больше 5 лет
49
0,56
6
0,3
1,87
Метабо-
Декомпенсация
78
0,89
12
0,6
1,48
лические
СД
0,02 1,48
наруше-
дислипидемия
12
0,01
8
0,4
0,02
НИЯ
Боли в нижних
32
0,36
9
0,45
0,8
конеч.
Жалобы
онемение нижних
30
0,34
3
0,15
2,27
0,8 2,7
конеч.
похудание
24
0,27
2
0,1
2,7
общее
3,73 16,9
Таблица 1
Прогнозирование вероятности диабетической полинейропатии по факторам риска его развития
(Вестник^врача, Самарканд
2013. № 4
(Doctor аҳбоШпотазг, Samarqand
Согласно методу нормирования интенсивных
показателей, значимость факторов риска и их градаций
на
возникновение
диабетической
нейропатии
определялась по значению показателя относительного
риска (ОР).
Для определения ОР, сначала производится
вычисление нормированного интенсивного показателя
(НИП), который можно рассчитать по формуле: НИП=
г/М, где: г - интенсивный показатель по данному
фактору на сто обследованных (%), М - нормирующий
показатель в %. Затем производится вычисление
показателя относительного риска (ОР) по формуле:
ОР-- НИП
пшх
/НИ11
1;ш
,
НИП
тах
- максимальное и НИП
т1П
- минимальное
значение для данного фактора.
Если фактор не оказывает влияния, то значение ОР
для него равно единице. Чем выше ОР для данного
фактора, тем он более значим для возникновения
диабетической
полинейропатии.
Следовательно,
показатель относительного риска (ОР) для данного
фактора
равен
ОР=Рь
?2-
Зная
показатель
относительного
риска
(ОР),
максимальный
и
минимальный нормированные интенсивные показатели
(НИПтах, НИП
т
т), можно определить инте- гральную
оценку риска каждого отдельного фактора - ИО, который
так же может иметь максимальное и минимальное
значение:
ИО,
П
ах = ОРхШН1
П1ах
И()
т|
„ = OP X НИПтт
Таким образом, анализ показателей относительного
риска (ОР), помогающий в ранжировке изучаемых
факторов, показал, что ведущим фактором в
возникновении
диабетической
полинейропатии
является: анамнез (курение) (ОР=3,9) и ИМТ - (ОР=3,9),
далее по убыванию - жалобы (ОР=2,7), длительность СД
(ОР=1,87), нарушения метаболизма - (ОР=1,48), возраст
(ОР=1,87), пол - (ОР=1,18).
Для лечения диабетической полинейропатии нами
была всем пациентам назначен препарат Тиогамма в дозе
600 ЕД в сутки. После проведенного лечения Тиогаммой
внутривенно, капельно, 10 дней и перорального приема
в той же дозе через 2 месяца было отмечено достоверное
снижение НДС и НСС на 3,8±0,44 и 5,0±0,59 баллов
соответственно. Также были уменьшены субъективные
ощущения у больных, такие как боли нижних
конечностей у 40% больных, у 20% чувство жжения.
Выводы
1.
Интегральная оценка факторов риска развития
диабетической нейропатии у обследованных нами
больных показала, что наиболее значимыми из них
являются:
анамнез
(ОР=3,9)
в
частности
злоупотребление курением, далее по убыванию - жалобы
(ОР=2,7), возраст (ОР=1,88), длительность СД
(ОР=1,87), декомпенсация сахарного диабета и
нарушения липидного спектра - (ОР=1,48), пол -
(ОР=1,18), ИМТ- (ОР=1,16).
2.
Тиогамма
достоверно
снижает
баллы
нейропатического
дисфункционального
счета
и
нейропатического симптоматического счета. На фоне
лечения Тиога.ммой у 40% больных уменьшаются боли
нижних конечностей и чувство жжения у 20% больных с
сахарным диабетом типа 2 осложненной диабетической
нейропатией.
Литература
1.
Котов С.В. Полинейропатия диагностические и лечебные аспекты / С.В. Котов, М.А. Лобов
И
Полинейропатия
комплексная проблема современной медицины: материалы конф. - М., 2001. - С. 3-19.
2.
Левин О. Диабетическая вегетативная невропатия / О. Левин Ф. Ильясова // Врач. - 2011. - № 8. - С. 5-11.
3.
Ziegler D., et al. Alpha -lipoic acid in the treatment diabetic polyneurophaty in Germany: current evidence from clinical trial
\\ Exp.Clin.Endocrinol diabetes.-2009.-vo!.107.-P.421-4
4.
Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group Z/N. Engl. J.
Med. — 2000. — 342(6). — 381-9.
5.
Stratton I., Adler A., Neil H. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2
diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study // BMJ. — 2000. — 321(7258). — 405-12.
6.
Malik R.A. Can diabetic neuropathy be prevented by angiotensin-converting enzyme inhibitors? // Ann. Med. — 2000. —
32(1).—1-5.
