Актуальность проблемы.Несмотря на большие успехи ангиохирургии, проблема хирургического лечения аневризм брюшной аорты не теряет своей актуальности. Мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение заболеваемости аневризмой брюшной аорты (АБА). По данным L.J. Melton с соавт. (1984) и L.К. Bickerstaff с соавт. (1984) в США за 30 лет, начиная с 1951 г., число больных аневризмой брюшной аорты увеличилось в 7 раз. В Англии и Уэльсе по данным F.G. Fowkers с соавт. (1989) за тот же период выявлено 20-ти кратное увеличение аневризм брюшной аорты у мужчин и 11-ти кратное - у женщин. По результатам мультицентровых скрининговых исследований АБА выявлены у 8% обследованных (Е.С. Vourvouri, 2001), причем, в возрастной группе 64-69 лет АБА выявлена у 5,7% обследованных, а в возрасте 75-81 лет - у 8,9% (R.A.P. Skott с соавт., 2001). Подобная тенденция наблюдается и в других странах. Соответственно возрастает и смертность от АБА - разрыв аневризмы в ряде стран входит в десятку наиболее частых причин смерти среди лиц пожилого и старческого возраста (F.A. Lederle с соавт., 1990)
В настоящее время плановая резекция аневризмы стала признанным стандартом радикального лечения больных АБА и количество этих операций неуклонно растет. К примеру, в США ежегодно выполняется около 40 000 резекций АБА ( J.J. Grange с соавт., 1997). В Швеции за период с 1987-89гг. по 1993-95гг. число операций по поводу АБА увеличилось в 5 раз, и в настоящее время выполняется 10 операций на 100 000 населения (A.Hallin с соавт.,2001), хотя это в 1,5 - 2 раза меньше необходимого количества.. Однако, послеоперационная летальность еще достаточно высока и составляет 5-7% (А.В.Покровский с соавт., 1992; Ю.В.Белов с соавт., 1992; В.В.Вахидов с соавт., 1992; A.W. Bradbury с соавт., 1997; A.Hallin с соавт.,2001).
E.W. Steyeberg с соавт. (1995) обобщив данные литературы о 17238 операциях резекции АБА, привел среднюю летальность 6,8%.
Мультицентровые исследования в пяти крупнейших госпиталях Нидерландов выявили, что только 74% больных перенесли резекцию АБА без осложнений; 26% имели те или иные осложнения, причем у 9% наблюдаемые осложнения можно было отнести к тяжелым, а у 4.1% они привели к фатальному исходу (G.J. Akkersdijk с соавт.,1998). Сходные результаты получены и в Канадском кооперативном исследовании (K.W. Johnston с соавт.,1990). Установлено, что особенностью осложнений у большинства больных, явился их системный характер (L.L.Lau с соавт., 2001) Течение послеоперационного периода чаще всего осложняют кардиальные, респираторные, почечные, цереброваскулярные, а также осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями ( W.E.Lloyd с соавт., 1996; R.D. Sayers с соавт., 1997; J.D. Blankenstein с соавт.,1998; R. Ayari с соавт., 2001)
Бесспорное лидерство, без сомнения, принадлежит кардиальным осложнениям, частота которых колеблется от 10% до 20%. Причем, в общей летальности, кардиальным осложнениям принадлежит 50-70%. Цереброваскулярные осложнения, хотя и нередки, составляют не более 1-1.5%, однако летальность при них достигает 40%. Осложнения, связанные с тромбозами и кровотечениями в периоперационном периоде, достигают 2-5% (M.M.Reigel с соавт., 1987; K.W.Johnson с соавт., 1990; Н.Franklin с соавт., 1993; A.A.Milne с соавт., 1994)
Конечно, большое количество осложнений после резекций аневризм брюшной аорты обусловлено исходной тяжестью состояния пациентов, однако, практически значимую роль играют многие нерешенные тактические и технические вопросы подготовки пациентов к операции, этапность выполнения при сочетанных поражениях нескольких сосудистых бассейнов. Не менее значимо адекватное ведение самой операции и ближайшего послеоперационного периода, учитывающего возможность развития таких грозных осложнений как тромбозы и эмболии, мозговая и кардиальная смерть. До сих пор нет единого комплексного анализа результатов лечения неосложненных аневризм брюшной аорты и, соответственно, рекомендаций по профилактике возможных осложнений.
Все это и определило наши цель и задачи исследования.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения АБА путем разработки эффективной системы определения основных факторов риска оперативного лечения и оптимальной хирургической тактики, позволяющей предупредить возможные осложнения.
Научная новизна.Впервые проведен комплексный анализ показаний и противопоказаний к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты
Выявлена наиболее значимая сопутствующая патология, способная во время вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде привести к грозным осложнениям и летальности. Предложены адекватные меры их профилактики и лечения.
Разработан алгоритм тактики хирургического лечения больных с сочетанной патологией коронарных артерий и поражением ветвей дуги аорты
Впервые изучено состояние системы гемостаза на всех этапах реконструктивной операции на брюшной аорте, начиная от кожного разреза до ушивания раны.
Выводы:
1. Предлагаемая оригинальная классификация АБА, основанная на взаимной зависимости от этиологии заболевания, локализации, сопутствующих заболеваний, клиники и её течения, позволяет определить стратегию ранней диагностики, оценить наиболее значимые факторы риска, этапность вмешательства при сочетанных поражениях сопредельных и отдаленных сосудистых бассейнов и, в конечном итоге, определить пути снижения осложнений и летальности у больных с АБА.
2. Наиболее информативными методами диагностики АБА являются дуплексное сканирование и компьютерная томография. Возможностей неинвазивной диагностики достаточно для установления размеров аневризмы, ее отношения к почечным артериям, а также выяснения состояния висцеральных ветвей и бифуркации аорты. Брюшная аортография показана больным с сопутствующей артериальной гипертензией для выявления состояния почечных артерий.
3. Достоверными факторами риска у этих больных являются ишемическая болезнь сердца (44,1%), артериальная гипертензия (49%), расстройства гемостаза ( практически у 100% ).
4. Ведущим сопутствующим заболеванием в развитии послеоперационных осложнений является ишемическая болезнь сердца. Ее долевое участие при аневризмах брюшной аорты составляет 40%. Послеоперационные кардиальные осложнения достигают 14,9%. Диагностика ишемической болезни сердца должна строиться на этапном выявлении поражении коронарного русла и его функционально-компенсаторных способностей.
5. Основными осложнениями послеоперационного периода после резекций АБА является острая сердечная недостаточность (14,9%), нарушения мозгового кровообращения (1,5%), острая почечная недостаточность (3,33%).
6. При выявлений у больных с АБА значимого поражения коронарного сосудистого русла принципиальным является решение вопроса этапности вмешательства. При 3-4 функциональных классах недостаточности кровообращения, появлении новых зон гипо- или акинезии, снижении фракции выброса ниже 40%, первым этапом необходимо выполнение операции реваскуляризации миокарда
7. Пр и сочетанном поражении брахиоцефальных сосудов у больных с АБА целесообразна оценка состояния мозгового кровотока. При наличии стеноза ВСА на 70% и более, наличии эмбологенной бляшки, двухстороннем гемодинамически значимом стенозе необходимо первым этапом производить вмешательство на сонных артериях .
8. Одним из наиболее сложных проблем реконструктивных операций при АБА являются сопредельное поражение почечных и висцеральных ветвей брюшной аорты. Принципиальным является их одномоментная реконструкция. Виды реконструкции этих ветвей должны быть вариабельными в зависимости от объема и протяженности патологического процесса.
9. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты исходно всегда имеются существенные нарушения системы гемостаза. У 30% больных с окклюзирующими заболеваниями аорты и ее ветвей в дооперационном периоде повышена активность тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, снижена антитромботическая способность эндотелия сосудистой стенки и нарушены реологические свойства крови. У больных с аневризматическим поражением брюшной аорты отмечена активация фибринолиза .
10. Во время операции, по поводу аневризматического поражения брюшной аорты, после пуска кровотока уровень плазминогена повышается дополнительно на 30%, что является фактором риска геморрагических осложнений в периоперационном периоде. На 1-3 сутки после операции происходит значительное снижение антикоагулянтного потенциала крови -антитромбина-Ш на 25-27%, протеина С на 23-25%. Данный период является наиболее опасным в плане развития тромбогеморрагических осложнений.
11. При использовании стандартного гепарина во время операции происходит потребление антитромбина-Ш на 30-45 % и повышение агрегации тромбоцитов на 10%, что является угрожающим состоянием для возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с последующей ТЭЛА. При использовании фраксипарина во время реконструктивных сосудистых операций потребления антитромбина-Ш и повышения агрегации тромбоцитов не происходит, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время удлиняются незначительно, что свидетельствует о целесообразности использовании его для профилактики тромбогеморрагических осложнений.
12. Применение предложенных нами методов диагностики по выявлению основных факторов риска во время операции и в ближайшим послеоперационном периоде, использование алгоритма этапности и объема вмешательства позволили существенно снизить количество грозных осложнений, при этом летальность уменьшилась в 4 раза, а число нефатальных осложнений - в 1,5 раза.
Несмотря на достигнутые успехи, диагностика и лечение острого аппендицита остается актуальной проблемой современной хирургии. Экстренное УЗИ органов брюшной полости позволит объективно оценивать характер происходящих изменений в правой подвздошной области и определить выбор рационального операционного доступа.
Роль и значение транспортной инфраструктуры возрастают в процессе глобализации национальной экономики стран мира. Как отметил глава нашего государства: «Жизнь и опыт прошлых лет требуют устранения серьезных недостатков в обеспечении комплексного развития территорий и кардинальных изменений в инфраструктурной деятельности. Поэтому необходимо разрабатывать прогнозные параметры и контролировать выполнение программ развития и модернизации дорожно-транспортной, инженерно-коммуникационной и социальной инфраструктуры, а также участвовать в них. Конечная цель – создание надежной инфраструктуры для экономических сетей, сельского хозяйства и сельской местности заключается в создании условий для населения».
Компетентлик тушунчаси психологик нуқтаи назардан ноанъанавий вазиятлар, кутилмаган ҳолларда мутахассиснинг ўзини қандай тутиши, мулоқотга киришиши, рақиблар билан ўзаро муносабатларда янги йўл тутиши, ноаниқ вазифаларни бажаришда, зиддиятларга тўла маълумотлардан фойдаланишда ҳаракат режасига эгалик сифатида тавсифланади.
Мақолада бўлажак мутахассислар ўзининг ижтимоий барқарорлигини, ҳаракатчанлигини кафолатлаш ва ўз тақдирини ўзи белгилашни ҳамда кейинги ривожланиши учун аралаш таълим муҳитида бўлажак мутахассислар касбий компетентлигини шакллантириш масалалари ёритиб берилган.
Известно, что у каждого языка есть свои особенности, и притягательные качества. Некоторые языки развиваются и совершенствуются в близком взаимодействии. Это относится к персидским и тюркским языкам. На протяжении долгих веков народы, говорящие на данных языках, перенесли множество различных событий, в том числе, столкнулись с литературными и лингвистическими явлениями. Слова в этих языках перешли из одного к другому и наоборот, некоторые приобрели новые значения. Некоторые виды и способы словообразования заимствовались, тем самым обогатили свои языки. Этот процесс наблюдается в произведениях поэтов и писателей, Средневековья. Так как Алишер Навои, который писал произведения с высоким мастерством на тюркском (староузбекском) языке, знал в совершенстве персидский и арабский языки, то в своих произведениях уместно употреблял слова из этих языков. Кроме того, если слово, обозначающее какое-либо понятие, не существует в староузбекском языке, он используя персидский или арабский язык употребляет данные слова или на основе своих наблюдений образует слова по моделям. Одной из подобных моделей является следующая: «арабский корень + аффиксоид –- زا – sāz», по которой образовались слова и многие из них встречаются в поэме «Хайрат аль-аброр». Их выявление и изучение является целью данного исследования. В результате исследования анализировались такие слова, как: ’ayšsāz, bаẕlsāz, ġāliyаsāz, jilvаsāz, nаġmаsāz, nаqšsāz, sаjdаsāz, vāsiṭаsāz, которые образовались на основе вышеуказанной модели, то есть добавлением персидского аффиксоида - زاس -sāz именно к арабскому корню. В данной статье вышеприведенные слова были проанализированы структурно и семантически на основе модели, были выявлены их значения по контексту. Из рассмотренных слов bаẕlsāz «дарующий, дающий дар», jilvаsāz «блистающий, распространяющий лучи», sаjdаsāz «совершающий поклонение», vāsiṭаsāz «делающий средством» не были найдены в словарях. Можно сделать вывод, что поэт образовал их на основе модели «арабский корень + аффиксоид - زاس –sāz» для использования в своих произведениях.
Подобно реке, рождающейся от родников, несущей свои бурные воды к морю и в конечном итоге отдающей их необъятному океану, истинные писатели и поэты не могут творить без источников вдохновения. Источниками вдохновения само собой могут быть не только изученный писателем опыт самобытного прошлого народа или местности, с которыми он органично связан, но и острая потребность настоящего окружения, желание автора выразить свои мысли и идеи устремленные в будущее. Литературе как любому общечеловеческому роду деятельности присуще свои каноны и закономерности, которые на протяжении веков осваивались и приумножались литературными классиками всех народов мира.В частности, японской литературе характерно опора на традиции, активное использование исторического опыта литературы предшествующих веков и переосмысление прошлого, а также самобытная новаторская точка зрения на действительность. В настоящей статье освещаются вопросы о роли художественных традиций, принципы трансформации форм и содержаний старых сюжетов и их новых интерпретаций в творчестве талантливого представителя японской литературы XVII века Ихара Сайкаку. С этой целью произведен отбор и сравнительный анализ интерпретированных произведений автора с рядом классических первоисточников японской и китайской литературы. С помощью этого анализа были выявлены принципы переосмысления, новаторской интерпретации традиционных жанров и сюжетов, а также сдвиги в системе художественных преставлений японского народа того времени.
В развитии личности подростка особое значение имеет нравственность, специфическое сознание. При формировании личности подростка необходимо учитывать его отношение к окружающей среде, социальным явлениям, людям. В статье рассматривается определение понятия «профессиональное самоопределение». Профессиональное самоопределение рассматривается в научных исследованиях в качестве неотъемлемого и существенного компонента профессионального становления личности.
Данная статья посвящена анализу публицистического произведения “Оила” (“Семья”), принадлежащего перу яркого представителя джадидской литературы Абдурауфа Фитрата. На примере этой работы, которая была написана в 1914 году, предпринята попытка соприкоснуться с творческой лабораторией писателя, а также раскрыть его личное отношение к наиболее актуальным проблемам своего времени. Автор статьи особо отмечает, что идеи национального возрождения, свободы, прогресса и просветительства, выдвигаемые писателем в произведении, являются неотъемлемой частью его политико-правовых взглядов, которые составляют основу его творчества и личного мировоззрения. Подчеркивается, что подход Фитрата-публициста к вопросам брака, места и роли женщины в обществе, а также социальная значимость всего происходящего были изложены в духе того времени, основаны на основных положениях Корана. Автором статьи исследуются отношения писателя к таким компонентам, как семейные ценности, роль национальных традиций и обычаев в формировании и организации деятельности ячейки общества – семьи.
Острый аппендицит является самым распространенным заболеванием требующим проведения экстренного хирургического вмешательства. Встречаемость острого аппендицита составляет от 3 до 6 на I 000 детей. У детей острый аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Учитывая высокий процент необоснованных аппендэктомий в сомнительных случаях нами в стандарт диагностики острого аппендицита включено ультразвуковое исследование (УЗИ) червеобразного отростка.
Полипозные риносинуситы являются довольно распространенной, но как это ни странно, мало изученной патологией полости носа и околоносовых пазух. Само название «полип» (от греческого poly – много и pus – нога) – это собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистых оболочек органов желудочно-кишечного тракта, дыхательных и мочевых путей, матки. Полипы представляют собой довольно пеструю картину самых различных заболеваний, далеко не однородную в этиологическом, патогенетическом и морфологическом отношениях от доброкачественных опухолей до гиперпластических образований аллергической или воспалительной природы. Поэтому искать каких-либо аналогий в этиологии и патогенезе полипов околоносовых пазух и, например, желудочно-кишечного тракта или мочевых путей бессмысленно. Полипозный риносинусит - заболевание совершенно самостоятельное, никоим образом не связанное с полипами других локализаций ни этиологически, ни морфологически, ни патогенетически. Полипы полости носа и околоносовых пазух не имеют никакого отношения к группе доброкачественных опухолей хотя иногда ошибочно в учебных пособиях их помещают в раздел «Доброкачественные опухоли носа». При наличии большого количества полипов применяют термин «полипоз», хотя граница между понятиями «множественные полипы» и «полипоз» условна. По мнению большинства исследователей, термином «полипоз» следует пользоваться тогда, когда количеств полипов больше 10 – 20. Иногда можно встретить термин «полипоз носа», что не совсем верно грамматически или «носовой полипоз», как кальку с «nasal polyposis», наиболее распространенного в англоязычной литературе обозначения данного заболевания. Но все-таки, с нашей точки зрения, наиболее правомерным названием данной этиопатогенетической формы будет «полипозный риносинусит», так как именно околоносовые пазухи и в первую очередь клетки решетчатого лабиринта и являются местом локализации данного процесса.
В статье осуществлен анализ основных научно-практических аспектов принципов и форм сотрудничества правоохранительных органов и институтов гражданского общества. В результате исследования автором разработаны соответствующие выводы и предложения.
Миома матки и аденомиоз является актуальной проблемой современной гинекологии. В последние годы отмечается рост сочетанной формы миомы матки и аденомиоза. Совершенствование неинвазивных методов ультразвуковой диагностики с цветовой допплеровской гистеросонографией и магнитно-резонансной томографией (МРТ) позволяют повысить точность диагностирования сочетанной патологии миомы матки и аденомиоза. Эффективность лечения пациенток с сочетанной формой миомы матки и аденомиоза зависит от определения степени выраженности того или иного заболевания.
В статье рассматриваются особенности политической трансформации политических институтов и процессов в свете новых парадигм «управления Новым мировым порядком», расскрывается доктринальная роль т.н. «теории управляемого хаоса» в формировании и реализации современных политических стратегий ХХI века. В первую очередь, ряд авторов предлагают внедрить в практику стратегического планирования и текущего управления специализированный мониторинг с учетом нелинейности и нестабильности международных процессов. Такой мониторинг можно использовать в отношении целей универсальных международных организаций (ООН), региональных союзов (ЕС), международных экономических финансовых институтов (МВФ). Учет особенностей таких процессов требует адаптации соответствующих правовых баз, регулирующих указанные сферы международного сотрудничества. Например, мировые рынки должны организовывать себя с определенной «целью» или тщательно продумывать наказания (интервенции), связанные с применением международной силы. Пока что вероятность создания в ближайшем будущем полностью централизованной и эффективной международной системы управления далека от действительности. Кроме того, в синергетической литературе глобализация проявляется как самая мощная в сложных динамических системах. Возникшее «многовекторное неравенство» заменило динамику равенства в эпоху «холодной войны». Вместо единственного крупного конфликта (Восток-Запад, Север-Юг) могут возникнуть многочисленные локальные конфликты, которые могут привести к глобальной катастрофе (например, Ближний Восток, Сирия, Украина). Место равновесия ужаса займет ужас нестабильности. По мнению ряда авторов, в условиях глобализации стремление занять место «правителя мира» крайне опасно: ни одно государство не сможет самостоятельно управлять координирующими функциями в такой сложной динамической системе, как планетарная глобализация. Наконец, некоторые авторы связывают глобальную нестабильность современного мира с феноменом центра сил, возглавляемого США. Исследователи пишут о «силах хаоса», стратегии «управляемых кризисов» и «исполнительном хаосе». Возможно, можно будет использовать динамику нелинейности и концепцию хаоса в интересах «заказчика управляемого хаоса», то есть для укрепления доминирующего положения единого могущественного государства. Одной из самых серьезных угроз глобализации является нестабильность финансовых рынков в процессе саморегулирования. Мировой финансовый кризис может привести к последовательным переломам, опустошению на региональном рынке. Вот почему стратегия «управляемого кризиса» в сфере экономики (например, для таких могущественных государств, как США или Россия) заключается в ослаблении наиболее опасных потенциальных конкурентов, не подвергая опасности мировую экономику.
Сўнгги йилларда эришилган ютуқларга қарамасдан сийдик хосил қилувчи ва ажратувчи органларнинг касалликлари тиббиётда ва замонавий диагностик ва профилактик урологияда асосий муамолардан бири хисобланмоқда. Бу муаммони актуаллигини тушунишда касалликларни тарқалиши яъни эпидемиологияси билан қизиқишни ўзи етарли. Экологиядаги ўзига хос ўзгаришлар, озиқ-овқатда сунъий воситаларини кўпайиши, дори препаратларини шифокор кўрсатмасиз ишлатилиши ва эмлашларни нотўғри қилиниши, хомиладорлик патологиялари ва кўпгина касалликларни асорати турли хилдаги буйрак касалликлари нуқсонларини кўпайишига олиб келмоқда. Жахон соғлиқни сақлаш ташкилоти маълумотларига кўра нуқсонлар билан туғилган болалар орасида туғма буйрак нуқсонлари 2 % ташкил этади.
Субъектив томон жиноят таркибининг зарурий белгиси бўлиб, у мавжуд бўлмаса, жиноят таркиби ҳам бўлмайди. Жиноятнинг субъектив томони – жиноий хулқ-атворнинг ички руҳий хусусиятини ифодаловчи, шахснинг ўзи содир этган қилмишининг барча белгилари ва унинг юридик жиҳатдан аҳамиятли бўлган алоҳида объектив белгиларига нисбатан руҳий муносабатидир 2
.
Сysts of the neck are congenital cystic lesions of the neck, often presenting in childhood. Complete surgical excision is the treatment of choice for these lesions. Recurrence of cystic lesions of the neck after incomplete excision is fraught with complications due to the need for a second surgery and complications of the recurrent cyst itself. We herein report the de-tails of recurrent cysts of the neck presenting at 3, 6, 12 and 18 months postoperatively.