Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
33
Ишкабулова
Г
.
Дж
.,
Абдурасулов
Ф
.
П
.,
Рузикулов
Н
.
Ё
.,
Ишкабулов
Дж
.,
Ахматов
О
.
А
.,
Маматкулова
Ф
.
Х
.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ТРУДНОСТИ
И
ОШИБКИ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
ТАКТИКИ
ПРИ
УРАТНЫХ
НЕФРОПАТИЯХ
У
ДЕТЕЙ
Самаркандский
государственный
медицинский
институт
Введение
.
Патология
органов
мочевой
системы
(
ОМС
)
у
детей
продолжают
оставаться
серьезной
проблемой
современной
педиатрии
.
Наиболее
перспективен
этиологический
подход
к
диагностике
,
лечению
и
профилактике
заболеваний
как
у
взрослых
,
так
и
у
детей
,
которые
при
современном
уровне
развития
клинической
нефрологии
возможен
пока
лишь
у
немногих
–10–15%
больных
(24).
Много
-
летниепоиски
факторов
,
способствующих
формированию
и
хронизации
заболеваний
почек
позволили
выделить
эндогенные
(
в
т
.
ч
.
наследственные
)
и
экзогенные
(
в
т
.
ч
.
климатические
,
вирусно
–
бактери
-
альные
,
экологические
)
факторы
риска
(10,11,14,43).
Значительным
достижением
современной
клини
-
ческой
нефрологии
является
установление
значимости
обменных
нарушений
в
возникновении
и
про
-
грессировании
различных
нефропатий
,
выделение
так
называемых
дизметаболических
нефропатий
(4,22,31,36,45,51).
Поражение
ОМС
при
гиперурикемии
(
ГУ
)
и
гиперурикозурии
(
ГУУ
)
у
детей
обычно
манифестиру
-
ет
в
виде
мочекислого
диатеза
,
интерстициального
нефрита
(
ИН
),
вторичного
пиелонефрита
(
ВПН
)
и
мочекислого
литиаза
(5,28,44).
Обструктивный
вторичный
хронический
ПН
возникает
преимущест
-
венно
на
фоне
обменных
нарушений
(16).
Необструктивный
хронический
ПН
также
чаще
всего
разви
-
вается
на
фоне
обменных
нарушений
(36
А
).
Изменение
нозологической
структуры
болезней
почек
у
детей
,
увеличение
частоты
заболеваний
ОМС
со
скрытым
,
нетипичным
по
традиционным
представле
-
ниям
болезней
привело
к
парадоксальному
,
на
первый
взгляд
явлению
,
ухудшению
их
диагностики
,
затруднениям
их
дифференциальной
диагностики
,
что
способствовало
нарастанию
случаев
неадекват
-
ной
,
порою
избыточной
терапии
.
Оказалось
,
что
под
маской
гломерулонефрита
(
ГН
)
и
ПН
протекают
наследственный
нефрит
,
тубулопатии
,
уратная
,
оксалатная
,
гиперкальциемическая
и
др
.,
не
выявление
которых
является
причиной
диагностических
ошибок
,
неверной
терапевтической
тактики
(19).
По
дан
-
ным
разных
авторов
хронический
пиелонефрит
в
26,3–38%
случаев
носит
обструктивный
, 36,5–42,3%
обструктивно
–
дизметаболический
характер
(13,33).
Это
без
учета
дизметаболических
нефропатий
без
наслоения
микробно
–
воспалительного
(
интерстициальный
нефрит
,
мочекислый
литиаз
),
нередких
проявлений
гиперурикемии
(
ГУ
)
и
гиперурикозурии
(
ГУУ
) (4,5,37,30).
В
силу
клинической
малосим
-
птомности
и
неспецефичности
проявлений
различные
заболевания
почек
сложны
для
ранней
диагно
-
стики
(29,3).
К
примеру
,
при
хроническом
пиелонефрите
случаи
поздней
диагностики
достигают
50%
(47).
Даже
в
условиях
стационаров
общего
профиля
возможность
надежной
диагностики
пиелонефри
-
та
не
превышает
35 – 78% (27).
Между
тем
,
мочевая
кислота
(
МК
)
является
индуктором
генерализо
-
ванной
эндотелиальной
дисфункции
(53),
способствует
активации
локальной
–
почечной
ренин
–
ан
-
гиотензин
–
альдостероновой
системы
(
РААС
) (54),
вызывает
пролиферацию
гладкомышечных
клеток
сосудов
клубочка
.
Все
это
значимые
механизмы
развития
нефросклероза
и
требуется
именно
раннее
выявление
и
коррекция
дисметаболизма
пуринов
(21,22).
Уратные
нефропатии
длительное
время
изу
-
чались
главным
образом
у
взрослых
в
связи
с
подагрой
и
«
подагрической
почкой
»,
хотя
гиперурике
-
мия
и
гиперурикозурия
задолго
до
возникновения
подагры
,
еще
в
детском
и
раннем
детском
возрасте
проявляются
рядом
висцеральных
поражений
,
наиболее
частыми
из
которых
являются
изменения
со
стороны
почек
–
основного
органа
элиминации
мочевой
кислоты
(4,24).
Малая
изученность
уратной
нефропатии
на
ранних
этапах
развития
заболевания
,
а
именно
в
дет
-
ском
возрасте
,
когда
наиболее
перспективны
профилактические
и
лечебные
мероприятия
,
объясняется
сложностью
клинической
диагностики
из
-
за
скудности
клинических
проявлений
,
отсутствия
специфи
-
ческих
признаков
.
Между
тем
,
нефропатия
выявленная
при
развившейся
подагре
являетсяпрогресси
-
рующей
и
практически
не
подвергается
обратному
развитию
(21).
Среди
уро
–
нефрологических
больных
дизметаболические
нефропатии
(
ДЗМН
)
составляет
29%,
уратные
нефропатии
5,5–9,9% (2,44).
При
обследовании
950
детей
с
нефрологической
патологией
на
-
рушение
пуринового
обмена
с
ГУ
и
ГУУ
было
выявлено
у
26%.
Популяционные
исследования
выяви
-
ли
распространенность
уратной
нефропатии
у
4,2% (44).
Приведенные
данные
нацеливаютна
практи
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
34
ческую
важность
выявления
детей
с
урикопатией
в
доманифестной
и
ранней
манифестной
стадиях
.
Сложности
клинической
диагностики
уратной
нефропатии
способствуют
тому
,
что
нередко
такие
больные
курируются
как
гломерулонефрит
(
ГН
)
и
пиелонефрит
(
ПН
),
соответственно
проводится
не
-
адекватная
,
нередко
излишняя
антибактериальная
,
гормональная
терапия
.
Между
тем
,
в
настоящее
время
существуют
реальные
возможности
контролирования
уровня
урикемии
и
уратурии
,
тем
самым
проведения
этиотропной
терапии
и
превентивной
профилактики
уратной
нефропатии
начиная
с
дет
-
ского
возраста
(19).
Несмотря
на
реальные
,
значительные
достижения
в
изучении
нефропатологии
детского
возраста
сохраняется
тенденция
к
неуклонному
росту
частоты
заболеваний
ОМС
,
что
являет
-
ся
прямым
доказательством
того
,
что
современные
меры
превентивной
профилактики
недостаточно
эффективны
,
а
нередкая
хронизация
их
течения
является
результатом
недостаточно
адекватной
реаби
-
литационной
терапии
.
Причиной
всего
является
большое
разнообразие
факторов
,
предрасполагающих
к
развитию
патологии
ОМС
,
несовершенство
этиотропной
тактики
.
Распространенные
в
детской
по
-
пуляции
мультифакториальные
заболевания
,
проявляющиеся
дизметаболической
нефропатией
пред
-
ставляют
собой
не
только
медицинскую
,
но
и
социальную
проблему
,
поскольку
практически
всякое
заболевания
почек
ребенка
является
хронической
болезнью
почек
(12
А
, 35
А
).
Комплексное
примене
-
ние
генеалогического
метода
и
биохимических
исследований
важно
для
нозологической
и
этиологиче
-
ской
интерпретации
нефропатии
.
Целью
работы
явилось
установить
клинико
–
генеалогические
и
лабораторные
особенности
вто
-
ричного
хронического
пиелонефрита
ассоциированного
с
мочекислым
диатезом
.
Материалы
и
методы
исследования
.
Установление
дисметаболического
генеза
нефропатии
даёт
реальную
возможность
этиотропной
терапии
.
В
ходе
обследования
больных
исключались
такие
забо
-
левания
,
как
хронический
нефрит
,
наследственный
нефрит
,
аномалии
развития
ОМС
,
тубулопатии
,
другие
виды
обменных
нефропатий
(
гипероксалурия
,
гиперкальциурия
,
цистинурия
).
Говоря
об
этио
-
логической
диагностике
нефропатии
мы
имеем
в
виду
не
только
выделение
возбудителей
заболевания
,
а
главным
образом
специфику
фона
,
которая
сделала
возможной
реализацию
этой
инфекции
,
или
без
-
микробного
патологического
процесса
.
Для
выделения
данной
группы
основанием
служили
характер
-
ный
спектр
почечной
и
внепочечной
патологии
в
родословной
(
урикопатии
),
биохимическими
крите
-
риями
служили
показатель
урикемии
(
свыше
0,320
мМоль
/
л
)
и
экскреции
с
мочой
мочевой
кислоты
(>1
мг
/
мл
).
Под
нашим
наблюдением
находились
86
детей
возрасте
от
1
до
14
с
впервые
установленным
диаг
-
нозом
уратной
нефропатии
.
Из
них
мальчиков
37 (43%),
девочек
49 (57%).
В
возрасте
до
3
лет
24
(28%), 4 – 7
лет
32 (37,2%), 8 – 14
лет
29 (44,8%).
Все
больные
до
этого
находились
под
наблюдением
участковых
врачей
от
6
мес
.
до
4
лет
под
общим
диагнозом
гломерулонефрита
(26,3%),
пиелонефрита
(
ПН
) (64%),
инфекции
мочевых
путей
(9,7%).
Проводилось
лечение
согласно
установленным
диагно
-
зом
.
В
силу
не
эффективности
лечения
в
разные
сроки
от
времени
манифестации
(
от
6
мес
.
до
4
лет
с
момента
манифестации
)
были
направлены
для
уточнения
диагноза
в
стационар
.
Количественное
опре
-
деление
оксалатов
проводили
по
Н
.
В
.
Дмитриевой
(1966),
мочевую
кислоту
в
крови
и
моче
по
методу
Мюллер
–
Зейферта
(41).
Кальций
,
фосфор
,
креатинин
определяли
общепринятыми
методами
(28).
Определение
экскреция
аммиака
,
титруемых
кислот
проводилось
в
описании
И
.
Тодорова
(1963).
Данные
полученные
у
больных
детей
сравнивались
с
таковыми
32
детей
того
же
возраста
с
хрони
-
ческим
нефритом
,
гематурической
формой
(
ХГН
),
а
также
27
здоровых
детей
.
В
результате
были
вы
-
делены
21(24,4)
ребенок
с
уратурией
и
изолированном
мочевым
синдромом
(
ИМС
),
у
18 (20,1%)
детей
установлен
диагноз
дизметаболического
хронического
интерстициального
нефрита
(
ХИН
)
и
у
43
(50%)
детей
вторичный
хронический
пиелонефрит
(
ВХПН
)
в
стадии
обострения
.
По
признаку
заинте
-
ресованности
в
обоих
случаях
интерстициальной
ткани
почек
,
больные
(
ИН
,
ВХПН
)
объединены
в
одну
группу
.
Сюда
же
включали
4
детей
с
мочекислым
литиазом
и
вторичным
пиелонефритом
.
Полу
-
ченные
результаты
были
обработаны
статистическим
методом
Стьюдента
и
Фишера
.
Вычислялись
средняя
арифметическая
величина
показателей
(
М
),
её
средняя
ошибка
(m)
и
показатель
достоверно
-
сти
(
Р
).
Результаты
.
При
подозрении
на
заболевание
почек
во
избежание
диагностических
ошибок
необ
-
ходимо
многоплановое
обследование
больных
,
что
возможно
в
настоящее
время
при
обследовании
всех
больных
с
вновь
выявленной
патологией
в
условиях
специализированного
стационара
,
или
одно
-
дневного
специализированного
стационара
на
базе
крупных
многопрофильных
больниц
(26,6,12).
Это
тем
более
важно
,
что
для
выбора
правильной
терапевтической
тактики
необходимо
установить
этапы
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
35
развития
уратной
нефропатии
,
оценку
функций
почек
.
Из
–
за
скудности
клинической
симптоматики
при
появлении
мочевого
осадка
допускались
различные
неправильные
действия
: 1.
Мочевые
микро
-
симптомы
просто
игнорировались
,
расценивались
как
некое
случайное
явление
в
связи
с
тем
,
что
были
минимальны
,
не
сопровождались
в
большинстве
случаев
ни
отеками
,
ни
болями
,
ни
гипертензией
; 2.
Ограничивались
пассивным
наблюдением
за
больными
расценивая
маловыраженный
мочевой
син
-
дром
как
«
токсическую
почку
»
при
пневмонии
,
ОРВИ
и
др
..
Между
тем
появление
мочевого
синдрома
непосредственно
на
фоне
какого
либо
заболевания
характерно
для
всех
наследственных
,
врожденных
заболеваний
и
ДЗМН
. 3.
Проводилась
чрезмерная
терапия
согласно
не
обоснованно
установленного
диагнозаГН
и
ПН
.
Таким
образом
,
к
диагностическим
ошибкам
приводят
чаще
всего
с
одной
стороны
отсутствие
у
участковых
врачей
нефрологической
настороженности
при
выявлении
мочевых
микросимптомов
,
во
–
вторых
,
безусловно
нерациональна
попытка
участкового
врача
лечить
самостоятельно
в
домашних
условиях
больных
с
высокой
активностью
патологического
процесса
без
верификации
диагноза
.
Принципиальное
значение
имеет
для
диагностики
ДЗМН
вообще
,
в
частности
уратной
нефропатии
правильно
собранный
семейный
анамнез
.
Нами
проанализированы
родословные
60
пробандов
с
урат
-
ной
нефропатией
.
Получены
сведения
о
1376
родственниках
,
из
которых
34,7%
страдают
урикопатия
-
ми
,
что
в
3
раза
превышает
таковые
в
популяции
.
Доля
нефропатий
(
включая
мочекаменную
болезнь
)
из
них
составляла
20,5% (
без
учета
пробандов
).
Следует
отметить
в
родословной
больных
с
уратной
нефропатией
исключительную
частоту
сердечно
–
сосудистых
заболеваний
включая
гипертонию
(43,3%),
гастродуоденальной
(19,7%)
и
гепатобилиарных
систем
(39,6%),
заболеваний
связанных
с
отложением
солей
(26,7%).
Аллергические
заболевания
составили
(9,2%),
ожирение
,
диабет
7,1%
и
2,7%
нервно
–
психические
заболевания
.
Такой
спектр
внепочечной
патологии
в
родословной
безус
-
ловно
должен
направит
диагностический
поиск
на
исследование
метаболического
статуса
и
прежде
всего
на
исключение
диспуриноза
.
Несмотря
на
скудность
клинической
симптоматики
уратных
неф
-
ропатий
тщательное
сопоставленные
ряда
признаков
несомненно
имеют
значение
для
диагноза
(
табл
.
1).
Табл
. 1.
Некоторые
клинико
-
лабораторные
параллели
у
больных
гломерулонефритоми
уратной
нефропатий
(
частота
признака
, r)
Признаки
ХГН
(n = 32)
Уратные
нефропатии
ИМС
(n = 21)
ИН
±
ПН
(n = 65)
Возраст
к
моменту
выявления
До
3
лет
4 – 7
лет
8 – 14
лет
-
7 (0,22)
25 (0,78)
14 (0,67)
5 (0,24)
2 (0,09)
31 (0,48)
25 (0,38)
9 (0,14)
Условия
способствовавшие
выявлению
за
-
болевания
(
ОРВИ
,
пневмония
и
др
.)
29 (0,9)
14 (0,67)
42(0,65)
Случайное
выявление
3
7(0,33)
23 (0,35)
Отношение
к
интеркуррентным
заболевани
-
ям
Интервал
2–3
нед
.
На
фоне
интеркуррентных
заболеваний
Распространенность
нефропатий
в
родо
-
словных
1,0% 7,1%
7,3%
Внепочечные
проявления
Отеки
Гипертония
Гипотония
Бледность
Энурез
30 (0,91)
7 (0,22)
-
32 (1,0)
-
-
-
5(0,24)
2 (0,09)
-
-
-
14 (0,22)
42 (0,65)
7 (0,11)
Дизурия
Абдоминальный
синдром
Мочевой
синдром
:
Протеинурия
(‰)
Лейкоцитурия
(
в
п
/
з
)
Гематурия
(
в
п
/
з
)
-
-
0,33– 1,65
10 – 15
5 – 10 -30
7 (0,33)
6 (0,29)
Следы
–0,066
10 – 22
5 –8 – 10
20 (0,31)
17 (0,26)
Следы
– 0,099
15 – 30
10 -20 – 40
Как
видно
из
таблицы
1
для
уратной
нефропатии
характерно
фактическое
отсутствие
внепочечных
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
36
симптомов
(
отеки
,
гипертензия
)
при
наличии
изолированного
мочевого
синдрома
(
ИМС
),
выявляемой
на
фоне
интеркуррентных
заболеваний
и
нередко
случайно
.
При
наслоении
микробно
–
воспалитель
-
ного
процесса
соответственно
появляются
симптомы
интоксикации
,
повышение
температуры
тела
,
усиление
болевого
синдрома
,
дизурии
и
другие
признаки
.
При
отсутствии
вторичного
пиелонефрита
возможно
преобладание
гематурии
над
лейкоцитурией
.
Важной
особенностью
является
также
возраст
манифестации
–
ранний
возраст
(52,3%).
Характерно
,
что
уратная
нефропатия
по
существу
не
встреча
-
ется
изолированно
,
как
правило
сочетается
целым
рядом
висцеропатий
,
которые
нередко
воспринима
-
ется
как
самостоятельная
патология
и
пациенты
наблюдаются
у
разных
специалистов
:
невропатологов
,
аллергологов
,
гельминтологов
,
гастроэнтерологов
(1,19).
Одной
из
наиболее
распространенных
при
-
чин
данного
явления
является
недостаточное
обследование
больного
(
табл
. 2).
Табл
.2.
Частота
различных
заболеваний
и
синдромов
у
детей
с
уратной
нефропатий
(n=86)
Нозология
Частота
признака
Абс
. (r)
Аллергические
состояния
26
0,30
Хронический
тонзиллит
(
синуситы
) 27
0,31
Глубокий
множественный
кариес
зубов
12
0,14
Гнойный
отит
8
0,09
Гастродуоденальная
патология
36
0,42
Дисфункция
билиарной
системы
(
холецистит
)
при
УЗИ
74
0,86
Хронические
неспецифические
заболевания
легких
и
бронхов
7
0,08
Туббронхоаденит
8
0,09
Камни
почек
и
мочевых
путей
4
0,04
Аномалия
органов
мочевой
системы
7
0,34*
Внешные
стигмы
дизэмбриогенеза
>5
36
0,42
Депозиты
в
почечной
паренхиме
при
УЗИ
84
0,98
Неврастенический
синдром
80
0,93
Ацетонемическая
рвота
17
0,19
Гипертония
-
Гипотония
16
0,18
*%
из
числа
обследованных
рентгено
–
урологически
Закономерно
часто
встречались
следующие
сочетания
этих
заболеваний
:
ИН
±
НАД
±
Дисфункция
билиарной
системы
(58%),
ПН
±
гастродуоденальная
патология
±
аллергия
(42%),
Хронический
тонзил
-
лит
±
ИН
±
Неврастенический
синдром
±
Ацетоноемическая
рвота
(31,4%)
и
др
..
Одной
из
механизмов
подобной
полиморбидности
у
больных
с
нарушением
обмена
пуринов
,
по
–
видимому
,
может
быть
нестабильность
цитомембран
,
обуславливающая
полиорганную
мембранопатию
(12).
Другими
механизмами
могут
быть
иммунокомпроментированность
этих
детей
(25),
а
также
окси
-
дативный
стресс
(38,39).
Обращает
на
себя
внимание
высокая
частота
внешних
стигм
дизэмбриогенеза
соединительной
ткани
(83%),
причем
41%
из
них
имели
более
7
стигм
.
Отчетливую
информацию
можно
получить
при
исследовании
парциальных
функций
почек
и
состава
мочи
(
табл
. 3).
Диурез
у
больных
уратной
нефропатий
,
как
правило
,
достоверно
снижен
(
Р
>0,001),
несколько
вы
-
ше
при
наличии
интерстициального
процесса
(
соответственно
570,4±12,4
и
610,6±15,4,
Р
<0,01).
Су
-
точная
экскреция
уратов
в
2,5–3
раза
превышает
норму
(
соответственно
5,63±0,46–6,5±0,56
мМоль
/
сут
при
норме
2,94±0,13
мМоль
/
сут
).
У
1/3
больных
уратной
нефропатией
наблюдается
также
гиперокса
-
лурия
(0,702±0,051,
Р
<0,001,
при
норме
0,413±0,059
мМоль
/
сут
).
Несколько
повышена
экскреция
кальция
и
фосфора
с
мочой
(
Р
<0,05).
Клиренс
креатинина
и
реабсорбция
воды
в
канальцах
почек
суще
-
ственно
не
изменены
(
Р
<0,05),
однако
тубулярная
реабсорбция
фосфора
снижена
по
сравнению
с
нор
-
мой
(65,4±9,7%
и
52,6±11,2%
при
норме
88,2±17,4%).
Коэффициенты
оксалаты
:
креатинин
достоверно
повышены
(0,152±0,03–0,157±0,013
при
норме
0,053±0,05,
Р
<0,001),
соотношение
уратов
мочи
к
креа
-
тинину
2,6–2,76±0,41
при
норме
0,83±0,08 (
Р
<0,001).
Характерно
снижение
аммонио
–
ацидогенетической
функции
почек
:
как
в
ранней
стадии
уратной
нефропатии
(36,0±4,6
и
34,6±6,5
мМоль
/
сут
),
особенно
при
развитии
ИН
и
наслоении
ПН
(
Р
< 0,001).
Отмеченный
избыток
в
биологи
-
ческих
жидкостях
нефротических
метаболитов
помимо
их
прямого
нефротического
действия
создают
дополнительную
нагрузку
во
все
отделы
нефрона
,
раздражают
всю
мочевыводящую
систему
,
исто
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
37
щают
их
компенсаторные
возможности
.
Табл
. 3.
Особенности
состава
мочи
и
парциальных
функций
почекпри
уратных
нефропатиях
(
М
±m)*
Показатели
Здоровье
(n = 27)
Уратные
нефропатии
ИМС
(n = 21)
ИН
±
ПН
(n = 65)
Диурез
(
мл
/
сут
) 884,7±22,4
570±12,4
Р
<0,01 610,6±15,4
Р
<0,01
Осмолярность
(
мосм
/
кг
)
880 ± 41,5
771,0±65,7
Р
<0,05 570,0±57,5
Р
<0,01
Кальций
(
мМоль
/
сут
) 61,3±1,5
64,3±1,2
Р
>0,05 70,0±1,9
Р
<0,01
Неорг
.
фосфор
(
мМоль
/
сут
) 458,7
±6,8
570±7,0
Р
<0,01 610,0±5,4
Р
<0,001
Аммиак
(
мМоль
/
сут
) 46,5±8,3
36,0±4,6
Р
>0,05 22,0±4,5
Р
<0,001
Титруемые
к
-
ты
(
мМоль
/
сут
)
45,4±2,8
34,6±6,5
Р
<0,05 18,2±7,9
Р
<0,001
Ураты
(
мМоль
/
сут
) 3,16±0,38
5,63±0,5
Р
<0,01 6,5±0,6
Р
<0,01
Оксалаты
(
мМоль
/
сут
) 0,36±0,04
0,57±0,05
Р
<0,05 0,74±0,06
Р
<0,01
Клиренсы
(
мл
/
мин
/1,73
м
2
):
Креатинина
98,6±4,8
96,2±0,24
Р
>0,05 92,4±0,30
Р
>0,05
Кальция
0,82±0,04
1,8±1,3
Р
>0,05 2,9±1,3
Р
<0,01
Фосфора
13,4±0,8
16,0±43
Р
>0,05 18,1±5,0
Р
<0,001
Реабсорбция
воды
(%)
98,6±0,06
97,9±0,11
Р
>0,05 97,6±0,10
Р
>0,05
Тубулярная
реабсорбция
фосфора
(%)
88,2±17,4 65,4±9,7
Р
<0,01 52,6±11,2
Р
<0,01
Коэффициенты
:
Ураты
/
креатинин
0,83±0,08
2,76±0,41
Р
<0,01 2,6±0,45
Р
<0,01
Оксалаты
/
креатинин
0,053±0,005
0,152±0,03
Р
<0,01 0,157±0,013
Р
<0,001
Кальций
/
креатинин
0,12±0,003
0,15±0,003
Р
>0,05 0,15±0,003
Р
>0,05
Примечание
:
Р
–
достоверность
разницы
по
сравнению
с
здоровыми
.
Обсуждение
.
Значительная
распространенность
заболеваний
ОМС
превращает
данную
проблему
из
чисто
нефрологической
в
проблему
общепедиатрическую
:
диагностикой
и
лечением
их
приходится
заниматься
практически
каждому
участковому
врачу
(43,20).
Полученные
данные
подтверждают
,
что
дебют
дизметаболических
нефропатий
малосимптомен
,
течение
относительно
благоприятное
.
Однако
при
отсутствии
ранней
диагностики
,
коррекции
дисметаболизма
и
лечения
осложнений
продолжают
действовать
механизмы
хронизации
и
нефросклероза
(
ИН
,
микробно
–
воспалительный
процесс
,
окси
-
дативный
стресс
,
активация
РААС
,
мембранодеструкция
)
с
исходом
в
хроническую
почечную
недос
-
таточность
,
что
соответствует
данным
литературы
(23,7,17).
Если
значимость
метаболических
нару
-
шений
в
развитии
и
прогрессировании
сегодня
неоспорима
,
то
с
учетом
распространенности
вторич
-
ных
ДЗМН
[
до
32 – 120
на
1000
детей
в
популяции
(48)]
во
весь
рост
встаёт
их
социальная
значимость
(35,52).
Следовательно
,
уратные
нефропатии
относятся
к
категории
часто
встречающихся
,
но
труднодиаг
-
ностируемых
заболеваний
,
и
поэтому
,
требуют
повышенной
настороженности
.
Общими
принципами
лечения
уратных
нефропатий
наряду
с
диетой
,
с
исключением
из
пищи
продуктов
богатых
пуринами
и
стимуляцией
диуреза
(
высокожидкостный
режим
)
является
назначение
антиоксидантных
и
мембрано
-
стабилизирующих
средств
(
витамин
А
,
Е
,
димефосфон
),
энтеросорбентов
(
энтеросгель
,
активирован
-
ный
уголь
,
альгисерб
),
препаратов
для
нормализации
обмена
кальция
(
ксидифон
).
Больные
уратурией
и
уратными
нефропатиями
нуждаются
в
постоянном
диспансерном
наблюде
-
ние
и
требует
к
себе
особого
внимания
в
период
тепловой
нагрузки
и
при
любой
интеркуррентной
ин
-
фекции
.
Патогенетическое
лечение
при
не
поддающейся
коррекции
диетотерапией
гиперурикемии
базируется
на
подавлении
синтеза
мочевой
кислоты
(
МК
),
назначая
урикодепрессантов
.
Наибольшее
распространение
получил
аллопуринол
,
ингибитор
фермента
ксантиноксидазы
,
синтеза
МК
(18).
На
-
значается
из
расчета
5 – 10
мг
/
кг
(
детям
до
6
лет
0,15,
старше
6
лет
0,2)
один
раз
в
сутки
в
период
наи
-
большей
концентрации
МК
в
крови
,
т
.
е
.
в
утренние
часы
,
длительность
лечения
может
быть
3 – 6
ме
-
сяцев
(16).
Большое
значение
имеет
последовательное
применение
препаратов
улучающих
раствори
-
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
38
мость
и
выведение
уратов
(
фитолизин
,
нормурат
,
уролит
,
магурлит
,
канефрон
).
Остальные
меры
зави
-
сят
от
этапа
эволюции
заболевания
(
табл
.4).
Одна
из
наиболее
часто
допускаемых
ошибок
в
амбула
-
торной
практике
–
это
ограничение
назначением
только
антибактериального
лечения
при
установлен
-
ном
диагнозе
ПН
.
Между
тем
известно
,
что
наличие
ПН
,
ИН
,
ГН
уже
означает
наличие
оксидативного
стресса
с
накоплением
побочных
продуктов
(
супероксидный
анион
–
О
2
,
перекись
водорода
и
др
.),
которые
способствуют
прогрессированию
и
хронизации
почечной
патологии
(38,39).
При
этом
,
изме
-
нения
компонентов
перекисного
окисления
липидов
(
ПОЛ
)
и
антиокислительной
защиты
организма
(
АОЗ
)
наступают
на
самих
ранних
этапах
развития
патологии
почек
(15,49).
Следовательно
уже
на
этапе
«
дебюта
»
заболеваний
необходимо
антиоксидантная
и
мембранорепаративная
защита
.
При
этом
следует
помнить
о
том
,
что
самым
мощным
жирорастворимым
антиоксидантом
является
–
токоферол
(50).
Табл
. 4.
Этапность
лечения
больных
с
уратной
нефропатией
Этапы
эволюции
урикопатиче
-
ского
поражения
почек
Терапевтическая
тактика
Гиперурикемия
и
гиперурикозу
-
рия
изолированная
Коррекция
дисметаболизма
пуринов
,
диетотерапия
,
питьевой
режим
,
антиоксидантная
терапия
,
иммуномодулирующая
терапия
(
нуклеинат
натрия
,
левамизол
,
Т
-
активин
),
фитотерапия
Уратурия
с
изолированным
мо
-
чевым
синдромом
(
уратная
неф
-
ропатия
)
Коррекция
обменных
нарушений
,
диетотерапия
,
щелочные
минераль
-
ные
воды
витаминотерапия
,
комплексная
мембраностабилизирующая
терапия
Уратный
интерстициальный
нефрит
,
нарушение
парциаль
-
ных
функций
почек
Противовоспалительная
(
аспирин
),
антисклеротическая
(
делагил
)
тера
-
пия
.
На
фоне
выше
перечисленных
мероприятий
,
средства
улучшаю
-
щие
интермедиарный
обмен
и
улучшающие
функции
почек
(
Вит
В
6
,
АТФ
.)
Дизметаболический
вторичный
пиелонефрит
На
фоне
корригирующей
дието
–
медикаментозной
терапии
проводит
-
ся
антибактериальная
терапия
с
учетом
чувствительности
,
также
мето
-
ды
лечения
на
предыдущем
этапе
,
иммуномодулирующая
терапия
Аутоиммунные
наслоения
,
ги
-
перурикемический
вариант
гло
-
мерулонефрита
Гепатотропные
препараты
,
противовоспалительные
,
глюкокортикоиды
,
азатиоприн
, 6 –
меркаптопурин
на
фоне
терапии
,
проводимой
на
этапе
интерстициального
нефрита
Хроническая
почечная
недоста
-
точность
Консервативная
(
ренопротективная
терапия
,
коррекция
метаболиче
-
ских
нарушений
),
гемодиализ
в
терминальной
стадии
Заключение
.
Таким
образом
,
уратные
нефропатии
в
структуре
нефропатий
имеют
значительный
удельный
вес
и
поэтому
приобретает
статус
социально
–
значимой
проблемы
.
В
то
же
время
уровень
используемых
унифицированных
методов
исследования
больных
в
амбулаторно
-
поликлинических
учреждениях
и
стационарах
общего
профиля
не
могут
обеспечить
дифференциальную
диагностику
современной
но
-
зологической
структуры
болезней
органов
мочевой
системы
и
,
тем
самим
,
неизбежно
влечет
за
собой
неадекватную
их
терапию
и
реабилитацию
.
Нуждается
в
коренном
пересмотре
качество
дифференци
-
рованного
диспансерного
наблюдения
больных
с
заболеваниями
почек
с
учетом
современных
нозоло
-
гических
технологий
.
Участковый
педиатр
,
несомненно
,
центральная
фигура
в
организации
медицин
-
ской
помощи
,
профилактической
работы
в
семье
,
и
поэтому
,
у
них
необходимо
развить
нефрологиче
-
скую
настороженность
,
обучать
их
современным
достижениям
клинической
превентивной
нефроло
-
гии
.
Следовательно
,
назрела
необходимость
организации
сети
крупных
,
хорошо
оборудованных
и
укомплектованных
подготовленным
персоналом
нефрологических
центров
,
предусматривающих
со
-
вместную
работу
нефрологов
,
урологов
,
генетиков
,
клинических
биохимиков
,
иммунологов
и
др
.
спе
-
циалистов
,
т
.
к
.
современный
уровень
педиатрической
нефрологии
требует
многопрофильных
быстрых
практических
решений
.
Использованная
литература
:
1.
Астахова
Л
.
Н
.
Семейно
генетические
исследования
при
нервно
–
артритическом
диатезе
у
детей
.//
Журнал
Педиатрия
– 1980,
№
2,
С
. 47 – 50.
2.
Ахмина
Н
.
И
.,
Ярошевская
О
.
И
.,
Юрьева
Э
.
А
.,
Натансон
Е
.
А
.
Аллергозы
у
детей
с
метаболическими
нефро
-
патиями
.//
Журнал
Педиатрия
– 1992,
№
3,
С
. 26 – 30.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
39
3.
Бондаренко
В
.
А
.,
Бондарь
Т
.
П
.,
Иванова
В
.
Н
.
и
др
.//
Определение
концентрации
белка
в
моче
у
детей
с
об
-
менной
нефропатией
,
кристалло
–
кальциевой
кристаллурией
.//
Журнал
Урология
, 2005,
№
2,
С
. 64– 66.
4.
Вельтищев
Ю
.
Е
.,
Юрьева
Э
.
А
.
О
значении
методов
лабораторной
диагностики
для
профилактической
(
пре
-
вентивной
)
педиатрии
.//
Журнал
Российский
вестник
перинатологии
и
педиатрии
–2000 –
№
5 -
С
. 6 – 14.
5.
Вялкова
А
.
А
.
Актуальные
проблемы
интерстициального
поражения
почек
у
детей
.//
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2009 –
Т
. 87,
№
3
С
. 122 – 127.
6.
Гордеева
Е
.
А
.,
Алексеева
Н
.
В
,
Конь
И
.
Я
.
и
др
.
Применение
энтеросорбента
энтеросгель
у
детей
с
дисмета
-
болическими
нефропатиями
.//
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2005,
№
4,
С
. 79 – 81.
7.
Думан
А
.
Д
.,
Шилов
Е
.
М
.,
Батанина
Н
.
Ю
.,
Крохина
Н
.
Б
.
Факторы
прогессирования
хронического
гломеру
-
лонефрита
с
изолированным
мочевым
синдромом
.//
Журнал
Нефрология
– 2008,
Том
12,
№
1,
С
. 29 – 35.
8.
Дмитриева
Н
.
В
.
Количественное
определение
щавелевой
кислоты
в
моче
.//
Гигиена
труда
и
профессиональ
-
ные
заболевания
.
М
. 1966.
№
4,
С
. 59 – 61.
9.
Жариков
А
.
Ю
.,
Зверев
Я
.
Ф
.,
Брюханов
В
.
М
.,
Лампатов
В
.
В
.
Механизмы
формирования
кристаллов
при
ок
-
салатном
нефролитиазе
.//
Журнал
Нефрология
– 2009 -
Том
13,
№
4 –
С
. 37 – 50.
10.
Игнатова
М
.
С
.,
Приходина
Л
.
С
.
Актуальные
проблемы
нефрологии
на
40 –
м
ежегодном
конгрессе
Евро
-
пейской
ассоциации
детских
нефрологов
. //
Журнал
Российский
вестник
перинатологии
и
педиатрии
–2007
–
№
2 -
С
. 65 – 67.
11.
Игнатова
М
.
С
.
Полезность
дискуссии
о
хронических
болезнях
почек
.//
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперан
-
ского
– 2009,
том
87,
№
3,
С
. 128 – 129.
12.
Игнатова
М
.
С
.
Вопросы
профилактики
развития
и
прогрессирования
хронических
болезней
почек
. //
Жур
-
нал
Российский
вестник
перинатологии
и
педиатрии
–2009 –
№
5 -
С
. 6 – 13.
13.
Игнатова
М
.
С
.,
Длин
В
.
В
.
Приоритетные
исследования
в
детской
нефрологии
.//
Российский
вестник
пери
-
натологии
и
педиатрии
–2010 –
№
6 -
С
. 62 – 68.
14.
Ишкабулов
Дж
.,
Абдурахманова
С
.
К
.
Дизметаболические
нефропатии
у
детей
. //
Ташкент
, «
Абу
Али
Ибн
Сино
» – 1997, 136
с
.
15.
Казакова
К
.
Е
.,
Кондратьева
Е
.
И
.,
Терентьева
А
.
А
.,
Рихванов
Л
.
П
.
Распространенность
патологии
органов
мочевой
системы
у
детей
,
проживающих
в
условиях
крупного
промышленного
города
.//
Журнал
«
Педиат
-
рия
»
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2009,
том
87,
№
3,
С
. 132 – 134.
16.
Коровина
Н
.
А
.,
Ржевская
О
.
Н
.
Патогенетическое
обоснование
рациональной
патогенетической
терапии
при
заболеваниях
почек
у
детей
. //
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 1992 -
№
1
С
. 82 – 86.
17.
Коровина
Н
.
А
.,
Захарова
И
.
Н
.,
Мумладзе
Э
.
Б
.,
Гаврюшова
Л
.
П
.
Протокол
диагностики
и
лечения
пиелонеф
-
рита
у
детей
(
пособие
для
врачей
),
издание
третье
,
исправленное
и
дополнено
.
Москва
, 2002, 72
с
.
18.
Кудаева
Ф
.
М
.,
Барокова
В
.
Г
.,
Гордеев
А
.
В
.
Современные
представления
о
факторах
,
обуславливающих
по
-
ражение
почек
при
подагре
.//
Журнал
Терапевтический
архив
, 2005,
№
5,
С
. 90 – 95.
19.
Лебедев
В
.
П
.,
Бойцова
Н
.
А
.,
Цыбышева
А
.
К
.
Применение
урикозурических
средств
и
аллопуринола
при
уратных
нефропатиях
у
детей
.//
Журнал
Педиатрия
– 1978 -
№
3
С
. 78 – 80.
20.
Маковецкая
Г
.
А
.
Диагностические
ошибки
в
детской
нефрологии
. //
Ленинград
, «
Медицина
», 1987, 182
с
.
21.
Маковецкая
Г
.
А
.,
Мазур
Л
.
И
.
Актуальные
вопросы
амбулаторной
нефрологии
. //
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2008 –
Т
. 87,
№
3
С
. 6 – 12.
22.
Мухин
Н
.
А
.,
Балкаров
И
.
М
.,
Лебедева
М
.
В
.,
и
др
.
Уратная
нефропатия
–
от
бессимптомной
гиперурикозу
-
рии
до
хронического
гемодиализа
.//
Журнал
Нефрология
– 1997 -
№
3 –
С
. 7 – 10.
23.
Мухин
Н
.
А
.,
Балкаров
И
.
М
.,
Бритов
А
.
Н
.
и
др
.
Тубулоинтерстициальный
нефрит
и
артериальная
гипертония
–
клиническое
и
популяционное
значение
.//
Журнал
Терапевтический
архив
, 1997,
№
6,
С
. 5 – 10.
24.
Мухин
Н
.
А
.,
Козловская
Л
.
В
.,
Кутырина
И
.
М
.
и
др
.
Протеинурическое
ремоделирование
тубулоинтерсти
-
ция
–
мишень
нефропротективной
терапии
при
хронических
заболеваниях
почек
.//
Журнал
Терапевтиче
-
ский
архив
, 2002,
№
6,
С
. 5 – 11.
25.
Мухин
Н
.
А
.
Современная
нефропротекторная
стратегия
лечения
хронических
прогрессирующих
заболева
-
ний
почек
.//
Журнал
Клиническая
фармакология
и
терапия
, 2002,11(2),
С
.58– 62.
26.
Николаенко
Ю
.
И
,
Синяченко
О
.
В
.,
Дядык
А
.
И
.
Иммунодефицит
,
связанный
с
недостаточностью
пуриново
-
го
обмена
//
Журнал
Иммунология
– 1988,
№
1,
С
. 19 – 23.
27.
Папаян
А
.
В
.,
Савенкова
Н
.
Д
.
Клиническая
нефрология
детского
возраста
.//
Руководство
для
врачей
,
Санкт
–
Петербург
:
СОТИС
, 1997, 718
с
.
28.
Паскалев
Д
.,
Танчева
С
.
Клинико
–
лабораторные
признаки
,
способствующие
объективизации
диагностики
обострения
хронического
пиелонефрита
.//
Журнал
Нефрология
– 2007 -
Том
11,
№
1–
С
. 83 – 86.
29.
Понамарева
Е
.
Д
.,
Ярлыкова
Е
.
И
.,
Морозова
Е
.
Т
.
и
др
.
Пособие
для
практических
занятий
по
клинической
биохимии
для
врачей
–
лаборантов
.//
Москва
,
ЦИИУВ
, 1969,
С
. 39–40.
30.
Поставит
В
.
А
.
О
диагностических
ошибках
.//
Журнал
Клиническая
медицина
, 1991,
№
9,
С
. 99–43.
31.
Прахин
Е
.
И
.,
Реушев
М
.
Ю
.,
Бороздун
С
.
В
.,
Эверт
Л
.
С
.
Оксалатно
–
кальциевой
нефролитиаз
в
детском
воз
-
расте
.//
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2004 –
№
2
С
. 67 – 70.
Проблемы
биологии
и
медицины
№
2 (69) 2012
г
.
40
32.
Резник
Б
.
Я
.,
Дмитриева
Л
.
И
.,
Никулова
С
.
Б
.
Урикозурические
нефропатии
у
детей
с
активностью
ацетил
-
трансферазы
. //
Сборник
научных
трудов
: «
Полиорганная
мембранная
патология
у
детей
»
под
.
ред
.
акад
.
Ю
.
Е
.
Вельтищева
– 2009 –
М
.
С
. 101 – 105.
33.
Саттаров
Г
.
Н
.,
Рафиев
Х
.
К
.,
Азизов
А
.
А
.
и
др
.
Медико
–
социальные
аспекты
болезней
органов
мочевой
системы
у
детей
в
Таджикистане
.//
Журнал
Педиатрия
– 2005 -
№
6 –
С
. 114 – 115.
34.
Сафина
А
.
И
.,
Мальцев
С
.
В
.
Структура
возбудителей
пиелонефрита
у
детей
.//
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
, 2005,
№
4,
С
. 23 – 29.
35.
Сукало
А
.
В
.,
Крохина
С
.
А
.
Первый
опыт
применения
препарата
Канефрон
Н
в
лечении
дизметаболической
нефропатией
у
детей
.//
Рецепт
, 2006,
№
10,
С
70 - 73.
36.
Смирнов
А
.
В
.,
Добронравов
В
.
А
.,
Каюков
И
.
Г
.
и
др
.
Эпидемиология
и
социально
–
экономические
аспекты
хронической
болезни
почек
.//
Журнал
Нефрология
– 2006 –
Том
10,
№
1.
С
. 7 – 13.
37.
Смирнов
А
.
В
.,
Есаян
А
.
М
.,
Каюков
И
.
Г
.,
Кучер
А
.
Г
.
Концепция
хронической
болезни
почек
в
педиатрии
. //
Журнал
Нефрология
– 2005 –
Том
9,
№
4.
С
. 7 – 12.
38.
Таболин
В
.
А
.,
Вербицкий
В
.
И
.,
Чугунова
О
.
Л
.,
и
др
.
Динамическое
наблюдение
детей
,
имевших
нефропа
-
тию
в
неонатальном
периоде
. //
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2000 –
№
3
С
. 42 – 47.
39.
Терентьева
А
.
А
.,
Кондратьева
Е
.
И
.
Оценка
эффективности
применения
анаферона
детского
для
профилак
-
тики
острых
респираторных
инфекций
у
детей
с
хроническим
пиелонефритом
. //
Журнал
Педиатрия
им
.
Г
.
Н
.
Сперанского
– 2011-
том
90–
№
1
С
. 107 – 111.
40.
Тухватулина
Р
.
Р
.
Клинико
-
биохимическая
характеристика
уратных
нефропатий
у
детей
и
эффективность
семейной
диспансеризации
. //
Автореферат
.
Диссертация
кандидата
медицинских
наук
,
Москва
– 1991, 21
с
.
41.
Тугушева
Ф
.
А
.,
Зубина
И
.
М
.,
Митрофанова
О
.
В
.
Оксидативный
стресс
ихроническая
болезнь
почек
. //
Жур
-
нал
Нефрология
– 2007–
Том
11,
№
3.
С
. 29 –47.
42.
Тугушева
Ф
.
А
.,
Зубина
И
.
М
.
Оксидативный
стресс
и
его
участие
в
неиммунных
механизмах
прогрессирова
-
нияхронической
болезни
почек
. //
Журнал
Нефрология
– 2009 –
Том
13,
№
3.
С
. 42 –48.
43.
Тодоров
И
.
Клинические
лабораторные
исследования
в
педиатрии
. //
София
, «
Медицина
физкультура
»,
1963.
44.
Травина
О
.
В
.
Руководство
по
биохимическим
исследованиям
.
М
.
Медгиз
– 1955 – 320
с
.
с
иллюстрациями
.
45.
Фадеева
М
.
А
.,
Вельтищева
И
.
И
.,
Лосев
С
.
И
.
и
др
.
Особенности
гастродуоденита
у
детей
с
нарушением
об
-
мена
триптофана
. //
Журнал
Педиатрия
– 1986 -
№
11 –
С
. 34 – 36.
46.
Царегородцев
А
.
Д
.,
Игнатова
М
.
С
.
Заболевания
органов
мочевой
системы
у
детей
. //
Журнал
Российский
вестник
перинатологии
и
педиатрии
–2001 –
№
4 -
С
. 25 – 28.
47.
Шангутова
Л
.
А
.,
Изюмец
О
.
И
.,
Шангетов
С
.
В
.
Факторы
риска
интерстициального
нефрита
на
фоне
урату
-
рии
у
детей
. //
Проблемы
нефротического
синдрома
и
интерстициального
нефрита
у
детей
.
Тезисные
докла
-
ды
,
Винница
, 1990,
С
. 122 – 123.
48.
Шатохина
О
.
В
.,
Османов
И
.
М
.,
Длин
В
.
В
.
и
др
.
Сравнительная
эффективность
различных
режимов
лечения
дисметаболической
нефропатии
у
детей
. //
Журнал
Российский
вестник
перинатологии
и
педиатрии
–2010 –
№
1 -
С
. 78 – 82.
49.
Шпигель
А
.
Н
.
Ошибки
диагностики
и
их
причины
при
выяснении
этиологии
моносимптомов
в
нефрологи
-
ческой
клинике
.//
Журнал
Терапевтический
архив
, 1991,
№
1,
С
.24– 129.
50.
Шулутко
Б
.
И
.,
Макаренко
С
.
В
.
Хронический
пиелонефрит
:
мифы
и
реальность
. //
Журнал
Нефрология
–
2002–
Том
6,
№
4.
С
. 101 –107.
51.
Юрьева
Э
.
А
.,
Воздвиженская
Е
.
С
.,
Алексеева
Н
.
В
.,
и
др
.
Клинические
аспекты
дизметаболических
нефропа
-
тий
,
интерстициального
нефрита
,
мочекаменной
болезни
при
кальцифилаксии
. //
Журнал
Российский
вест
-
ник
перинатологии
и
педиатрии
–1989 –
№
1-
С
. 42 – 48.
52.
Gejwinner W., Yrone H.I. Role of reactive oxygen species in glomerulonephritis. // Nephrology Dialis Transplant –
2000, 15 (8):
Р
1127 – 1132.
53.
Saran R., J.E. Novak, A. Desai et al. Jmpact of vitamin E on plasma asymmetric dimethylargimine (ADMA) in
chronic kidney disease (CKD):a pilot study //Nephrology Dialis Transplant, 2003,18 (11):
Р
2415– 2420.
54.
Cesare Polito, Angela ha Manna, Barbara Nappi Josephine et al. Idiopatic hypercalciura and hyperuricosuria: Family
prevalence of nephrolithiasis. // Pediatric Nephrology – 2000, 14, P 943–944.
55.
Locaatelli F., Possoni P., Del Vecchio. Epidimiology of chronic kidney disease in Italy: Possible therapeutical ap-
proaches. // Nephrology Dialis Transplant– 2003, 16:
Р
1 – 10.
56.
Farquhson C.A, Butler R., Hill A. Et al. Allopurinol impraves endothelial disfunction brevet failure.// Circulation–
2002, 106,
Р
221–226.
