Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
Каримов У.Х.,
НЕВРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Орипова Д. Т.,
Кафедра неврология СамМИ
Каландаров В. Т.,
Джурабекова А. Т.
Одним
из
самых
распространенных
осложнений сахарного диабета (СД)
является
дистальная
симметричная
сенсомоторная
диабетическая
поли-
невропатия (ДПН). Наиболее частыми
тоннельными
невропатиями
рук
у
больных СД являются поражения на
запястье срединного нерва (карпальный
синдром КТС) и на локте - локтевого нерва
(кубитальный синдром КБТС). Некоторые
авторы считают, что КТС и КБТС
встречаются только у 1-2% больных СД,
другие приводят цифры в 30-40%.
Трудности диагностики тоннельных
синдромов (ТС) у пациентов с СД во
многом
связаны
с
возможностью
сочетания полиневропа- тического и
локального поражения нервов и в этом
случае
сенсорную
симптоматику
связывают в первую очередь с ДПН
(1,2,3.) Диагностика ТС основана на
выявлении
типичных
клинических
проявлений (субъективные ощущения и
неврологический
дефицит
в
одной
нейроанато- мической зоне) и данных
провокационных диагностических тестов
(симптом Тинеля, проба Фалена и др.). К
настоящему моменту однако, остаются
недостаточно изученными особенности
болевого синдрома при ТС рук у больных
СД зависимость клинических проявлений
ТС от пола, возраста, типа СД
длительности и компенсации СД (4,7).
Проблема диагностики ТС в популяции
больных СД представляется недостаточно
изученной. Слабо освещены вопросы
ранней
диагностики
ТС
и
дифференциальной ЭМГ диагностики ТС
при наличии у бальных ДПН. Мало
научных
исследований
факторов,
влияющих на развитие и выраженность
тоннельных невропатий у больных СД
(5.6.)
Цель.
Изучить развитии невро-
патии у больных сахарным диабе
том.
Материалы и методы. Оценка
и анализ субъективных симптомов
проводились у 46 бальных. Бальным
проводилось следуюше обследование:
неврологический осмотр, обще клинико-
лобараторние
исследования.
диагностические
тест,
Электро-
миогоатЬия.
Результаты исследования. Из 46
пациентов с СД общей группы жалобы на
болевой синдром в руках различной
степени выраженности предъявляли 42,4%
больных. Пациенты с жалобами в руках
были
обследованы
клинически
и
электрофи- зиологически и было выявлено
35,2% пациентов с различными ТС
верхних конечностей. При анализе
локального
статуса
и
проведении
стандартного неврологического осмотра
пациентов
основной
группы,
было
отмечено: Невропатия карпального канала
была выявлена у 64,8%, причем в 77,2%
наблюдениях с двух сторон. Невропатия
кубитального канала установлена у 54,6%
пациентов, в 75,5% - с двух сторон.
Невропатия канала Гийона диагно-
стирована у 6 (6,8%) и у 5 - двусторонняя.
Снижение
СРВ
на
предплечье
наблюдалось у 28 больных, однако
пронаторная
невропатия
была
диагностирована только у пациентов,
имеющих
положительные
тесты
пальцевой компрессии и/или Тинеля, в
остальных случаях снижение проведения
срединного нерва на предплечье было
расценено как проявление КТН или ДПН.
Таким образом, пронаторная невропатия
была выявлена у 8% пациентов, причем у
6-ти бальных она была двусторонней.
Сочетание кубитальной и карпальной
невропатии
наблюдалось
у
27,3%
пациентов, карпальной и про- наторной
TH - у 4,6% больных, кубитальной
невропатии и канала Гийона - у 4,6%
больных, карпальной TH и невропатии
канала Гийона - у одного бального и
сочетание карпальной TH, пронаторной
TH и невропатии канала Гийона отмечено
у двух пациентов (2,3%). Двусторонняя
TH отмечалась у 77,3% человек,
односторонняя TH - у 22,7% пациентов.
Отмечена
достоверная
разница
распределения TH между мужчинами и
женщинами: КТН чаще встречалась у
женщин, в то время как кубитальная TH -
у мужчин. В двух случаях была отмечена
гнпе- стезня в зоне иннервации ветвей
тройничного нерва. Нарушение слуха по
типу
нейросенсорной
тугоухости
зафиксировано в 9 случаях. Легкая
девиация языка без признаков гипотрофии
отмечалась у 5 пациентов пожилого
возраста,
длительно
страдавших
артериальной
гипертонией.
Координаторные нарушения в виде
неустойчивости
в
позе
Ромберга
наблюдались в рамках дисциркуляторной
энцефалопатии на фоне атеросклероза
сосудов головного мозга у 6 пожилых
пациентов.
Признаки
нарушения
вегетативных волокон имелись у 36
больных:
начальные
проявления
ортостатической
гипотензии
-
38
пациентов, диспепсические нарушения, не
связанные с заболеваниями желудочно-
кишечного
тракта
-
16
больных,
нарушения мочеполовой сферы -12
пациента. Парез дистальных мышц рук
отмечался на 43 руках. В 29 случаях
наблюдалась слабость отведения
большого пальца при карпальном
ТС и слабость отведения мизинца при
кубитальном ТС; в 8 случаях снижение
мышечной силы затрагивало мышцы
сгибающие пальцы; в 4 - страдали мышцы
сгибатели кисти. Карпорадиальные ре-
флексы отсутствовали в 4,6% случаях,
были резко снижены в 20,5%, умеренно
снижены в 46%, нормальные в 29%
случае.Рефлексы с двуглавой мышцы
плеча отсутствовали в 1,14% случаях,
были резко снижены в 3,4%, умеренно
снижены в 21,6%, нормальные в 73,9%
случа- ях.Рефлексы с трехглавой мышцы
плеча вызывались у всех пациентов и были
резко снижены в 2,8% случаях, умеренно
снижены в 18,75%, нормальные в 78,4%
случаях. Патологических рефлексов и
расширения рефлексогенных зон в
исследуемой группе не выявлено.
Тактильная чувствительность в
различной степени была сохранена у всех
пациентов. Резкое снижение отмечалось в
4% случаях, умеренное снижение - в 39,2%
случаях, норма- в 56.8% случаях.
Температурная чувствительность была
сохранена у всех больных. Резкое
снижение отмечалось в 10,2% случаях,
умерен- I ное снижение в 52,4% случаях,
нор- I ма в 37.5% случаях Болевая чув- I
ствительность в различной степени I была
сохранена у всех пациентов I Резкое
снижение отмечалось в 7,4% I случаях,
умеренное - в 44,3% случа- I ях, норма в
48,3% случаях. Диначи- И
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
127
ческая гипералгезия на укол иглой
выявлялась в 12 случаях и оценивалась
пациентами, как слабая боль. Статическая
гипералгезия отмечалась в 4 случаях, как
слабая
боль.
Вибрационная
чувствительность была снижена до 3
баллов в 4,6% случаях, до 4 баллов в
10,2% случаях, до 5 баллов в 233% случае,
до 6 баллов в 29,6% случаях, до 7 баллов
в 15,9% случаях, нормальная чув-
ствительность отмечалась в 16,5%
случаях. Для наглядности были рас-
считаны показатели диагностической
значимости
вибрационной
чув-
ствительности, которая была изменена у
большинства
пациентов.
Показатель
чувствительности составил 73.86% и
специфичности - 88,9%. Суставно-
мышечное чувство было умеренно
снижено у 3 пациентов на 2,8% руках,
полностью сохранено у 85 пациентов на
97,2 % руке. Из 46 пациентов с СД
жалобы на болевой синдром в руках
различной
степени
выраженности
предъявляли 42,4% больных. 5,7%
человек назвали жалобы в руках
ведущими.
В
структуре
болевого
синдрома и двигательных нарушений у
пациентов группы В были отмечены
следующие субъективные ощущения:
Онемение - 90,6%; Покалывание - 67,9%;
Ноющие боли - 36,8%. Стреляющие боли
- 13,2%; Жгучие боли - 21,7%; Неловкость
- 41,5%; Слабость - 18,9%; Зуд - 8,5%.
Неприятные сенсорные ощущения в
руках
(боль,
жжение,
парестезии,
онемение, зуд) выявлены у 42,4%. У
20,8% сенсорный феномен в руках был
обусловлен различными TH (карпальной,
кубитальной,
пронаторной,
канала
Гийона); У 7,6% - жалобы были
обусловлены хронической ДПН; У 6,6%
человек
были
выявлены
признаки
артропатий; в двух случаях это была
диабетическая
остеоартропатия
-
хайропа- тия, являющаяся первым
предвестником осложнений СД 1 типа и
проявляющаяся
утолщением
кожи
пальцев рук, ощущением утренней
скованности в суставах пальцев рук; у 5
пациентов
выявлены
признаки
артропатий недиабетического генеза,
сопровождающихся припухлостью и
тугоподвижностью
крупных
и/или
мелких суставов рук и жалобами на тупые
ноющие и ломящие боли в крупных и
мелких суставах рук. У 3 пациентов
отмечались признаки одностороннего
корешкового синдрома, проявляющиеся
болями в области шейного отдела
позвоночника с иррадиацией в руку,
снижением рефлексов с трехглавой мыш-
цы плеча и подтвержденные ЭМГ
исследованием
Ғ-ответов
соответ-
ствующего нерва и МРТ обследованием
шейного отдела позвоночника. У 31
пациента сенсорный феномен в руках был
обусловлен сочетанием TH и Д11Н; У 25
- выявлено сочетание TH и артропатий,
как
диабетического,
так
и
недиабетического генеза (хайропатии - 2
больных, артрозы и артриты - 19 больных,
контрактуры Дюпюитрена - 4); У 7
отмечалось сочетание TH, ДПН и
артропатий; У 3 пациентов (2,8%) TH
сочетались
с
ДПН
и
шейной
радикулопатией. Пациенты описывали
неприятные ощущения «одеревенения»,
«распухания», «затекания» кисти, говори-
ли, что не чувствуют руки, особенно это
проявлялось во время и сразу после сна, у
некоторых больных на фоне физического
напряжения; растирание, разминание и
потряхивание рук часто уменьшали или
снимали
эти
проявления.
По
трехбалльной
шкале
выраженности:
слабые ощущения отмечались на руках -
23%, умеренные на руках - 42,1%, выра-
женные на руке - 33,6 %. Частота
возникновения онемения: «постоянно» -
10,5% случаев, «часто» - 56,6% случая,
«редко» - 33% случаев. Парестезии в виде
покалывания наблюдались в 70,7%
случаях. Больные характеризовали их как
неприятные поверхностные ощущения
«ползанья мурашек», «уколов иголками».
У ряда пациентов подобные жалобы
появлялись параллельно с онемением или
сразу
после
него.
По
шкале
интенсивности:
слабые
жалобы
отмечались на руках - 22%, умеренные -
51,7%, выраженные - 26,3%. Частота
возникновения парестезий: «постоянно» -
8,5% случаев, «часто» - 49,2% случая,
«редко» - 42,4% случаев. Неловкость
отмечалась в 42,5% случае. Пациенты жа-
ловались на трудности выполнения
мелкой работы пальцами - застегивание
пуговиц, продевание нитки в иголку и др.,
используя фразы «руки не слушаются»,
«как чужие». По степени выраженности:
слабые ощущения отмечались в руках -
63,4%, умеренные - 36,6%. Частота
появления синдрома: «постоянно» -
21,6% случаев, «часто» - 13,2% случая,
«редко» - 7,8% случаев, «отсутствует» -
57,5% случай. Слабость отмечалась в 18%
случаях.
Субъективные ощущения больных
четко
коррелировали
с
данными
неврологического
исследования
мышечной силы и состоянием трофики
мышц. Пациенты жаловались, что «руки
не держат», 2 больных с признаками
атрофии мышц кисти были резко
ограничены в выполнении бытовой и
профессиональной деятельности. По
интенсивности субъективных ощущений:
небольшая слабость отмечалась в руках -
60%, умеренная - 26,7%, выраженная -
13,3%. Частота синдрома: «постоянно» -
4,5% случаев, «часто» - 7,2% случаев,
«редко» - 6,0% случаев, «отсутствует» -
82% случаев.
Ноющие боли отмечались в 37,1%
случаях. У ряда бальных жалобы
отмечались в периоды гипогликемии, у
нескольких
пациентов
жжение
сопровождалось
зудом.
По
шкале
интенсивности:
слабые
ощущения
наблюдались у 2 пациентов на 4 руках -
11,1%, умеренные - 55,6%, выраженные -
33,3%. Частота возникновения жжения:
«постоянно» - нет наблюдений, «часто» -
4,5% случаев, «редко» - 18,6% случай,
«отсутствует»
-
78,4%
случай.
Стреляющие боли отмечались у 5
пациентов в 6% случаях.
Таблица 1
Показатели ЭМГ моторных волокон срединного нерва пациентов групп С и Е (М±ст)
Дистальная латен- ция
(мс)
Амплитуда М-
ответа (мВ)
СРВ на предплечье
(м/с)
СРВ на плече
(м/с)
РЛ (мс)
Нервы с
4,69±1,38
4,86±2,43
48,45±5,4
61,5±9,7
3,84±1,4
ТС
(2,8-9,3)
(0,55-9,8)
(37,2-65,4)
(44,4-76,8)
(2,0-7,7)
3,42±0,37
7,72±1,73
56,5±3,28
62,3±5,77 (53,2-
1,77±0,3
Здоровые
(2,4-4,1)
(4,29-11,3)
(52,3-64,1)
75,9)
(1,1-2,4)
р
<0,05
<0,005
<0,005
>0,05
<0,01
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Dokter axborotnomasl, Samarqand
По шкале интенсивности: слабые
ощущения наблюдались у 1 пациента на 2
руках - 20%, умеренные на 4 руках - 40%,
выраженные на 4 руках - 40%. Глубокие
тупые давящие боли отмечались у 8
пациентов в 15 случаях. По степени
выраженности:
слабые
ощущения
отмечались в 7 руках - 46,7%, умеренные
на 6 руках - 40%, сильные на 2 руках -
13,3%. Болезненное ощущение холода
отмечали 11 пациентов в 19 случаях.
Пациенты описывали болезненное
ощущение пощипывания «как на морозе».
Нарушения вегетативной иннервации в
дистальных отделах рук отмечены в
32,3% случаях. Изменения проявлялись в
виде гипергидроза, нарушения окраски
кожи (бледность, цианоз, гиперемия), су-
хости кожи, ломкости ногтей, ощущения
зябкости.
В
большинстве
случаев
вегетативные нарушения отмечались при
синдроме карпального канала. При ЭМГ -
обследовании КТС был обнаружен на
нерве, в 13 случаях - изолированно
чувствительных.
При
изучении
проводимости
моторного локтевого нерва в основной
группе был выявлен КТС. Показатели
дистальной латентности, амплитуды ПД и
СРВ на ладони были достоверно ниже,
чем в группе условно здоровых лиц.
Поражение локтевого нерва в дистальных
отделах было выявлено в 11 случаях,
показатели
дистальной
латентности,
амплитуды ПД и СРВ на ладони были
достоверно ниже, чем в группе условно
здоровых лиц. Установлена обратная
зависимость
между
показателями
амплитуды М-ответа и выраженностью
ощущения
слабости в дистальных
отделах рук (11=-О,38; р<0,05), что
свидетельствует о прогрессировании
слабости в руках на фоне снижения
амплитуды
М-ответа
моторного
срединного нерва, характеризующей
состояние осевого цилиндра.
Таблица 2
2,5±0,29
(2,0-3,0)
U
’
UU1
25,5±7,7 QQ]
(11,3-31,2)
U
’
UUI
54,8±5,3
<0 001
Обнаружена прямая связь между
показателями резидуальной латентности
и выраженностью слабости (11=0,34;
р<0,05).
Эго
свидетельствует
о
снижении мышечной силы в кистях и
пальцах рук на фоне увеличения РЛ,
характеризующей
проводимость
в
дистальных
отделах
нерва.
Субъективные
ощущения
слабости
также
коррелировали
с
уровнем
трофических
изменений
мышц
в
дистальных отделах рук. Выраженность
онемения
(Д=0,33;
р<0,05)
и
покалывания
(11=0,34;
р<0,05)
коррелировала с показателями РЛ
срединного нерва, что указывает на
увеличение интенсивности парестезий
на фоне ухудшения проводимости в
дистальных участках нерва, об этом же
свидетельствует обратная связь между
выраженностью онемения и СРВ на
ладони сенсорного срединного нерва.
Обнаружены достоверные зависимости
между
интенсивностью
ощущения
жжения и отдельными показателями
срединного сенсорного нерва: обратная
линейная связь между жжением и
скоростью проведения возбуждения на
ладони (11= -0,31; р< 0,05) и прямая
связь между жжением и дистальной
латентностью (11= 0,44; р<0,05). Это
свидетельствует
об
усилении
выраженности
жжения
на
фоне
снижения проводимости в дистальных
отделах срединного сенсорного нерва.
Выявлена достоверная прямая связь
(11=0,403;
р<0,05)
между
длительностью ТС и показателем
дистальной
латентности
моторного
срединного нерва, что указывает на
увеличение ДЛ двигательных волокон .
Также обнаружена прямая связь между
длительностью ТС и показателем
дистальной латентности сенсорного
срединного нерва, однако она не
является
достоверной
(11=0,24;
р>0,05).Следует
отметить
наличие
тенденции снижения амплитуды М-
ответа
п.тесНапиз на
фоне
повышения
гликозилиро-
ванного
гемоглобина,
однако она не является достоверной
(11=-0Д р>0,05).
Выводы. В пользу тоннельного
поражения у пациентов с диабетической
ДПН и исключенной плексопа- тией и
шейной
радикулопатией
будет
свидетельствовать,
выраженная
асимметрия нарушений одноименных
нервов с двух сторон, при исключенной
радикулопатии
и
плек-
сопатии.
Алгоритм
дифференциальной
диагностики
тоннельного
и
по-
линейропатического поражения нервов
у пациентов с СД должен включать,
клиническую
оценку
сенсорных
симптомов при воздействии на зону
предполагаемой
компрессии
с
использованием
диагностических
тестов;ЭМГ оценку амплитуд М-
ответов и ПД ДЛ и СРВ моторных и
сенсорных нервов с двух сторон,
изучение срединно-локтевого соот-
ношения дистальных латентностей.
Показатели ЭМГ обследования сенсорных волокон локтевого и срединного нервов у пациентов
групп С и Е (М±а)
Сенсорные волокна „ ------------------------------- о ------------------ п—п ---------------------- о ------------------- п
г
Пораженные Здоровые
Р Пораженные Здоровые
Р
3,9 ±0,77 -------------------- -----
(2,8 - 6,4)
8,23±5,06
(0-18,5)
36,9±5,5
(22,8-44,0) (46,5-65,8)
Дистальная латенция (мс)
Амплитуда ПД (мкВ)
СРВ на ладони (м/с)
п. Ulnaris
3.53 ±0,7 (2,6-4,5) 9,67±4,8
(1,7-16,4) 39,6±5,7 (26,7-
44) (48,2-65,7)
Литература
1.. Аметов А.С Сахарный диабет. Проблемы и решения. М.; ГБОТ АР-Медиа, 2011.680с.
2.
Баранцевич Е.Р. Посохина О.В. Подходы к терапии неврологических проявлений сахарного диабета // Журнал Неврологии и
психиатрии 2010. № 4. С.63-66.
3.
Катов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. М.: МИА. 2011. С.56-79.
4.
Мищенко Т.С., Романова И.П. Основные принципы лечения диабетической полинейропатии: в факусе-патогенетеческм
терапия //Здоровя Украини-2010.№2 С.55-61.
j
5.
Lundborg G., Dahlin L.B. Anatomy, function and pathophysiology of peripheral nerves and nerve compression// Hand. Clin.2010;12:185.
6.
Sullivan K.A., Feldman E.L: New developments in diabetic neuropathy/
1
Curr Opin Neurol-2012-Vol.l8- P.586-590.
7.
Smith B. What Good Is EMG to the Patient and Practitioner//Seminars in Neurology. -2010.-Vol. 23.-№3.
