'Вестни\врача, 2011, N° 4, Самарканд
116
Тилляилайхов М.Н.,
Вахобов О.У.,
Султанов Б.Б.,
Абдурахмонов Д. К.,
Рахимов Н.М.
В
структуре
онкологических
заболеваний
населения России рак мочевого пузыря (РМП)
занимает 7-е место среди мужчин и 18-е — среди
женщин [1]. Основная гистологическая форма
злокачественного поражения мочевого пузыря (МП)
— переходно-клеточный рак, который определяется в
90% случаев [2]. Стандартным методом лечения
переходно- клеточного инвазивного РМП (ИРМП)
считается радикальная цистэктомия (РЦЭ). По дан-
ным многочисленных публикаций, после РЦЭ общая
5-летняя выживаемость составляет 40— 68% [3-6].
Тем не менее, у большинства больных, перенесших
цистэктомию (ЦЭ), отмечается ухудшение качества
жизни, связанное с проблемами отведения мочи и
сексуальной дисфункцией [6, 7]. Для улучшения
качества жизни пациентов после ЦЭ были
разработаны различные способы отведения мочи.
Однако даже воссоздание МП из других органов
никогда не заменит пациенту его собственного ор-
гана. В то же время, по данным многочисленных
проспективных
одно-
и
многоцентровых
исследований,
включающих
несколько
тысяч
больных, выживаемость после 3-компонентного
лечения, сочетающего трансуретральную резекцию
(ТУР), лучевую (ЛТ) и химиотерапию (XT), оказалась
сравнимой
с
таковой
при
РЦЭ.
5-летняя
выживаемость составила от 50 до 60%, и у 3/4
больных был сохранен интактный МП [8]. РМП —
болезнь пожилого возраста, где средний возраст
больных составляет 67,5 лет [1]. Также не всем
больным
показано
выполнение
ЦЭ
из-за
сопутствующей патологии, а часть пациентов,
информированных о полном удалении органа,
отказываются от данного вида лечения. Установлено,
что до 60% больных не соответствуют критериям от-
бора для проведения РЦЭ [9].
Лечение инвазивного рака мочевого пузыря —
актуальная проблема онкоурологии. Стандартным
видом лечения в этой ситуации остается радикальная
цистэктомия с различными методами деривации
мочи. Вместе с тем существует множество
публикаций
о
возможности
проведения
органосохраняющего лечения, результаты которого в
определенных группах пациентов не уступают
таковым после удаления органа [1,2,4,5,7,8].
Сочетание эндоскопической хирургии, химио-
лучевой терапии позволяет не только добиться
высоких показателей отдаленной выживаемости, но и
сохранить собственный функционирующий мочевой
пузырь. Появление в клинической практике химио-
препаратов
(гемцитабин,
так-
саны)
высокоэффективных в отношении переходно-
клеточного рака, дает надежду на повышение
эффективности комбинированного лечения больных
инвазивным раком мочевого пузыря.
В лечении инвазивного рака мочевого пузыря
(РМП) ведущее значение имеет хирургический метод.
Все
виды
операций
можно
разделить
на
органосохраняющие и органоуносящие. К первым
относятся трансуретральная резекция (ТУР) мочевого
пузыря и открытое оперативное удаление части
органа - трансвезикальная резекция мочевого пузыря,
ко вторым - цистэктомия. Кроме того, используются
различные
типы
паллиативных
оперативных
вмешательств в зависимости от цели, которую они
преследуют: остановка кровотечения, отведение мочи
и др. Остановимся на различных вариантах
применяемого оперативного лечения.
В недавнем прошлом резекция мочевого пузыря
была в России основным типом оперативного
вмешательства при инвазивном раке мочевого
пузыря. [1, 2, 5, 9, 11, 14, 15]. Анализ ближайших и
отдаленных результатов резекции мочевого пузыря
показывает, что чем больше объем и чем выше
сложность
операции,
тем
тяжелее
послеоперационный период и хуже ближайшие и
отдаленные результаты. Поэтому показания к
резекции мочевого пузыря должны быть четко
обозначены.
Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого
пузыря, нашедшая широкое применение при лечении
поверхностного рака, используется рядом авторов и
при инвазивных новообразованиях [15]. Однако
существует
ряд
моментов,
сдерживающих
применение ТУР при инвазивном раке. В первую
очередь к ним следует отнести невозможность
гарантированно
удалить
всю
опухоль.
При
инфильтративном
росте
всегда
существует
вероятность оставить жизнеспособные опухолевые
клетки в макроскопически не измененных участках
стенки мочевого пузыря. И если ТУР еще приемлема
при раке, инфильтрирующем внутреннюю половину
мышечного слоя органа (Т2а), и при отрицательной
биопсии из ложа опухоли операцию можно считать
радикальной, то при распространении опухоли на всю
толщу стенки мочевого пузыря, а тем более при
выходе за ее пределы радикальность операции очень
сомнительна, и выполнять ее не следует.
Рецидивы опухоли в мочевом пузыре после ТУР
наблюдаются весьма часто. По данным Solsona и
соавт. [1,3,9], лишь у 61 (45,9%) пациента из 133 с
инвазивным раком мочевого пузыря не отмечалось
рецидива заболевания. У 35 (26,3%) больных
появился локальный рецидив, из них у 30 -
поверхностный в мочевом пузыре, у 4 - в верхних
мочевых путях, у 1 - в простатическом отделе уретры.
У 37 (27,8%) отмечалась прогрессия заболевания,
причем у 10 появились отдаленные метастазы.
Сведения об отдаленных результатах применения
ТУР при инвазивном РМП немногочисленны. По
мнению
некоторых
авторов,
результаты
трансуретральной резекции мочевого пузыря не
уступают таковым цистэктомии. Так, Solsona и соавт.
[19]
указывают,
что
5-
и
10-летняя
опухолеспецифическая выживаемость после ТУР
составляла 80,5 и 74,5% соответственно, и доля
сохраненного МП составила 82,7 и 79,6%
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАКОМ
МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
РОНЦ (директор - проф. Наврузов С.Н.)
Ъестник&рача, 2011, № 4, Самарканд
117
соответственно.
Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) в
некоторых странах считается стандартом лечения
инва-зивного РМП. Однако в большинстве случаев
она уступает цистэктомии и не является методом
выбора [1]. В нескольких исследованиях у больных
РМП Т2 лучевая терапия позволила добиться 5-
летней выживаемости, достигающей 40%, при частоте
полных эффектов 40—50%. Отдаленные метастазы
после радикального облучения развиваются у 10%
больных. При стадии ТЗ 5-летняя выживаемость у
данной категории пациентов составляет 20%.
г
частота местных рецидивов — 50—70%. 5-летняя
выживаемость больных со стадией Т4 после
облучения равна 10% [10]. Лучевая терапия может
быть рекомендована при папиллярных опухолях <5
см в начальной стадии при условии проведения
радикальной ТУР до облучения.
Цель исследования.
Целью нашего исследования
является выбор (оптимального хирургического
пособия при РМП в зависимости от стадии, от степени
дифференцировки и улучшение качества жизни и
отдаленных результатов больных РМП с поражением
шейки и задней уретры.) хирургической тактики
лечения при раке мочевого пузыря в зависимости от
стадии, от степени дифференцировки и улучшение
качества жизни и отдаленных результатов больных
РМП с поражением шейки и задней уретры.
Материалы и методы.
В основу данного
исследования легли результаты лечения 60 больных
РМП, обратившихся в урологическое отделение
РОНЦ за период с 2006-2010 гг. У всех больных был
диагностирован рак мочевого пузыря с поражением
шейки и задней уретры. Стадия опухолевого процесса
соответствовала T2a-eNoMo. Критерием включения
явилось наличие рака мочевого пузыря стадии Т1-Т2.
Критериями исключения были рак мочевого пузыря
стадии ТЗ, острая инфекция мочевыводящих путей,
отсутствие функции почки, камни мочевого пузыря,
больные, ранее перенесшие операции на мочевом
пузыре.
Обследование больных проводилось согласно
алгоритму обследования больных РМП: оценка жалоб
и сбор анамнеза; физикальное обследование;
ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря
и простаты с определением объема остаточной мочи;
трансректальная сонография с определением объема
простаты; компьютерная томография и ядер- но-
магнитнорезонансная визуализация органов малого
таза;
качественный
и
количественный
микроскопический анализ мочи; биохимические и
гематологические тесты, а также по показаниям
выполнялась
внутривенная
урография
и
бактериальный посев мочи.
У всех больных опухоль была морфологически
верифицирована. В 95% случаев выявлен переходно-
клеточный рак мочевого пузыря (57 больных), а в 5%
случаях- плоскоклеточный рак (3 больных). Степень
злокачественности опухоли соответствовала стадии
G1 у 33%-(20 больных) и G2 67%-(40 больных) со-
ответственно. По половому признаку больные
распределились следующим образом: мужчин было
50 (83,3%), женщин 10 (16,7%). Возраст больных
колебался от 38 до 78 лет. Средний возраст 56.8+4,4
лет.
Наиболее частым симптомом болезни была
гематурия - у 86,7% (52 больных); дизурия у 60% (36
больных), хроническая задержка мочи у 25% (15
больных), уретерогидронефроз в 5% (3 больных за
счет суправезикачьной обструкции), клинически
выраженная ИМТ у 40% (24 больных).
Всем больным в предоперационном периоде было
проведено комплексное обследование: общий и
биохимический анализы крови, мочи, цитологический
анализ мочи, цистоскопия с биопсией, экскреторная
урография с нисходящей цистограммой, а также УЗИ,
ТРУЗИ, ТВУЗИ, КТ или МРТ органов малого таза,
Эхографическое исследование осуществляли при
помощи ультразвуковых приборов, работающих по
принципу серой шкалы ЭХО- ВЬЮ-6. ЭХОВЬЮ-80.
АЛОКА ССД-120 с радиальным сканирующим
устройством,
снабженным
трансректальным
датчиком фокусирующего типа на 3,5МГц и системой
проточной воды (Япония), а также проводили иссле-
дования на приборах, работающих в реальном
масштабе времени: АЛОКА ССД-202Д, 250.
Ультразвуковое исследование МП не требует
специальной
подготовки,
необходимо
только
хорошее наполнение МП. С этой целью за 3-4 часа до
исследования больному дают выпить 3-4 стакана
воды. В некоторых случаях для более быстрого
наполнения МП применяются салуретики (40 мг
фуросемида
перорально).
Ультразвуковое
исследование прово
®естни\врача, 2011, № 4, Самарканд
118
дили со стороны передней брюшной стенки,
промежности, а также через прямую кишку, применяя
при этом ректальные датчики. При исследовании
осуществляли продольное, поперечное и косое
сканирование.
Также следует отметить, что у 4 (6,7%) больных
опухоль мочевого пузыря была обнаружена случайно
при профилактических осмотрах и клинически не
проявлялась.
Учитывая, что плоскоклеточный рак мочевого
пузыря составлял всего 5% от всех выявленных типов
опухоли в нашем исследовании, решено было для
получения статистически значимых результатов
рассматривать только больных с переходно-
клеточной карциномой.
Больные, у которых была одиночная опухоль
неинвазивного характера, подвергались к ТУрезекции
(Karl Storch), а больным с наличием двух или
нескольких опухолей с инфильтративным ростом
выполнялась радикальная цистэктомия. Деривация
мочи - двухсторонняя уретерокутанеостомия или
создание мочевого резервуара по Брикеру. Кроме
того, больным, имевшим несколько опухолей неин-
фильтративного характера (стадия Т2а), также была
произведена цистэктомия. Окончательно стадия
заболевания определялась во время ТУрезекции с
экспресс биопсией. При наличии опухоли в глубоких
мышцах мочевого пузыря сразу выполнялась
цистэктомия. Больным с инвазивными опухолями
производилась
радикальная
цистэктомия
с
лимфодиссекцией, а при наличии одиночных,
неинфильтративных опухолей выполнялась ТУР.
Больным, у которых имелась сопутствующая
патология, в частности выраженная анемия,
производилась РЦЭ с 2-х УКС, из - за опасности
несостоятельности кишечных анастамозов.
Первую
группу составили 30 больных (50%) с
поражением шейки и задней уретры, которым была
выполнена ТУР опухоли мочевого пузыря
Вторую
группу составили 30 больных (50%)
также с поражением шейки и задней уретры, которым
была выполнена радикальная цистэктомия с
двухсторонней
уретерокутанео-
стомией
или
созданием мочевого резервуара по Брикеру.
После завершения клинического обследования
операцию выполняли под эпидуральной или
спинальной анестезией на уровне L1 L2 с
применением 10 % раствора лидокаина и по-
тенцированным
внутри
венным
наркозом
с
применением калипсола. Операции производили
резектоскопами фирмы «Storz» размерами тубуса 24
Ch. В качестве промывной жидкости использовали
дистиллированную
воду,
которая
проходила
двухэтапную механическую и
бактерицидные
стерилизацию.
Для снижения внутрипузырного давления с
целью профилактики ТУР-синдрома, особенно у
больных с большим объемом гиперплазированной
ткани,
ТУР
проводили
после
установления
цистостомического дренажа с активной аспирацией
ирригационной жидкости. ТУР мочевого пузыря
выполнялась по общепринятой методике со взятием
биопсийного материала из 5-6 мест.
После ТУ резекции с целью профилактики
выполняли внутрипузырную монохимиотерапию с
препаратом доксорубицин по 50мг еженедельно №6.
При уменьшении количества лейкоцитов >3,0 или при
химическом цистите выше указанная процедура
приостанавливалась.
Радикальная цистэктомия выполнялась под
спинно-мозговой анестезией. Время операции
составило в среднем 150-210 минут. Кровопотеря в
среднем 300,0-1200,0 мл.
Лимфадиссекция выполнялась с двух сторон
начиная от бифуркации аорты до обтураторных ямок
и, если во время операции выявлялись метастазы,
подтвержденные
экспресс
биопсией,
то
лимфадиссекция расширялась до уровня нижней
брыжеечной артерии. Таких больных было 3 (10%).
Им в послеоперационный период было проведено по
2 курса профилактической ПХТ по схеме цисплатин
100мг м' в 1-й день и гемзар по 1 гр м
2
в 1,8-ые дни.
Оценка эффективности лечения производилась
по срокам появления рецидивов и по качеству жизни
пациентов.
Результаты лечения в 1 группе были сле-
дующими: у всех больных после выполнения
операции на I или 2-е сутки удалялся уретральный
катетер с последующей антибиотико- терапией до 5
суток. В послеоперационный период в 1-й группе
осложнений не наблюдалось. В течение первого года
были выявленные рецидивы у 1-го больного со
степенью дифференцировки опухоли G-1 (3,3%), а со
степенью G-2 у 2 больных (6,7%). Этим больным была
выполнена повторная ТУР с внут- рипузырной МХТ
доксорубицином по 50мг еженедельно, №6 с
профилактической целью. Эти больные в течение
первого года после внутрипузырной химиотерапии
находились под динамическим наблюдением в сроки
3, 6 и 12 месяцев от начала проведения химиотерапии.
Рецидивов опухолевого роста не было выявлено.
Во второй группе, у одной больной на 8-е сутки
после операции развилась эвентерация (3,3%),
которая ликвидирована оперативно. У
<Вестниқврача, 2011, № 4, Самарканд
119
2 больных развился ХПН. которая ликвидирована
консервативно. Других осложнений не выявлено.
Послеоперационная анемия была у 4 больных
(13.4%).
При этом надо отметить, что у больной, у которой
наблюдалась
рецидив
опухоли
степень
злокачественности соответствовал степени G2.
Наличие хронической задержки мочи не
наблюдалось.
Токсические эффекты в 1-ой группе от
внутрипузырной химиотерапии в виде тошноты,
анорексии и похудания тоже не наблю- 1-2 ТУР в
сочетании с адъювантной внутрипузырной XT в
определенном
проценте
случаев
является
альтернативой органоуносящим операциям. особенно
у тех больных которым из-за сопутствующих
заболевании цистэктомия является большим риском.
Полученные данные говорят о высокой
эффективности
внутрипузырной
адъювантной
химиотерапии препаратом доксорубицин, после
проведения ТУР опухоли в лечении больных РМП в
стадии TiNoMo. Хотя требуется ещё дальнейшее
совершенствование данного вида XT путем
улучшения режимов, доз и со-
четанного применения с другими методами лечения с учетом
возможных побочных эффектов и осложнений. Степень
злокачественности опухолевых клеток продолжает оста-
ваться одним из важнейших прогностических факторов,
влияющих на результаты эффективности проведенного
лечения и определяет прогноз больных.
Литература
1.
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. М.; 2005.
2.
Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Токтомушев А.Т. Результаты органосохраняющей терапии инвазивного рака мочевого пузыря.
Урология 2002;3:3—5.
3.
Dalbagni G., Genega Е., Hasibe М. et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2001;165:1111-6.
4.
Stein J.P. et al. Radical cystectomy in invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol 2001;19(3):666—75.
5.
Michaelson D., Zietman A. Invasive bladder cancer:The role of bladder preserving therapy. ASCO 2003; p. 457-65.
6.
Rodel C., Weiss C., Sauer R. Trirnodalitv treatment and selective organ preservation for bladder cancer. Jpn J Clin Oncol
2006;24(35):5536—-44.
7.
Гаврилов B.H., Архипова Л.Е., Енгалычев Ф.И1. и соавт. "Непосредственные результаты радикального лечения инвазивного
рака мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч.
конф, с участием стран СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 17-18.
8.
Давыдов М.И., Палагин П.М., Лядов А.А. и соавт. "Лечение рака мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения
онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф, с участием стран СНГ 21 - 22 ноября, Обнинск
1997, стр. 22 - 23.
9.
Комяков Б.К., Новиков А.И., Новиков П.Б. "Трансуретральная электрорезекция при инвазивном раке мочевого пузыря".
"Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф, с участием стран
СНГ 21-22 ноября, Обнинск 1997, стр. 42 - 43.
10.
Кудрявцев Л. А. "Выбор метода оперативного лечения рака мочевого пузыря в зависимости от стадии и его локализации".
Автореф. дисс. докт. мед. наук. Москва, 1976.
11.
Матвеев Б.П., Фигурин К.М.. "Результаты оперативного лечения больных раком мочевого пузыря". "Урол. и нефрол.", 1997,
№ 2, стр. 25 - 28
12.
Поляничко М.Ф. "Усовершенствование, диагностики и разработка восстановительных операций при хирургическом и
комбинированном лечении злокачественных новообразований мочевого пузыря" Автореф. дисс. докт. мед. наук. Ростов-на-
Дону, 1980.
13.
Поляничко М.Ф., Задерин В.П. "Организация диагностики и лечения больных с опухолями мочевого пузыря в Ростовской
области". "Урол. и нефрол.", 1997. № 6, стр. 38 - 40.
14.
Ситдыкова М.Э., Ситдыков Э.Н.. "Оценка эффективности органосохраняющих оперативных вмешательств при раке
мочевого пузыря". "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф,
с участием стран СНГ 21 -22 ноября, Обнинск 1997, стр. 72 - 73.
15.
Фигурин К.М., Матвеев Б.П., Матвеев В.Б.. и соавт. "Сравнительная оценка результатов резекции мочевого пузыря и
цистэктомии при инвазивом раке мочевого пузыря". Матер. VI ежегодной Российской онкологической конференции, М.,
26 - 28 ноября 2002 г., стр. 103 - 106.
16.
Чепуров А.К., Неменова А.А. "Осложнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу его опухоли". "Урол. и
нефрол.", 1996, № 2, стр. 21 - 23.
17.
Шелковый М.Т., Александров В.П., Павлович IO.C. "ТУР папиллом и папиллярного рака мочевого пузыря". "Рак мочевого
пузыря"- матер, конф. 21-22 мая 1998 г. Ростов-на-Дону, 1998. Стр. 98 - 99.
18.
Шкуратов СИ., Хоменко В.Ф., Исаенко В.И., Шкуратов С.С. "ТУР в лечении рака мочевого пузыря". "Актуальные вопросы
лечения онкоурологических заболеваний". Матер. 2-й Всероссийской науч. конф, с участием стран СНГ 21-22 ноября,
Обнинск 1997, стр. 86 - 87.
19.
Solsona Е. Iborra I, Ricos J.V., Monros J.L. et al. "Feasibility of transurethral resection for muscle infiltrating carcinoma of the
bladder: long-term followup of a prospective study". "J. Urol.", 1998, Vol. 159, № 1, P. 95
далось.
Значит, применение доксорубицина после ТУР
опухоли
мочевого
пузыря
оказывалось
эффективным у 100% больных в течение года.
Результаты нашего исследования позволяют
сделать вывод, что при наличии у больного РМП с
поражением шейки и задней уретры со степенью
дифференцировки опухоли G
