сВестниқврача, 2012, % 2, Самарканд
38
Арзиева Г.Б.
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ОЖОГОВОЙ
БОЛЕЗНЬЮ
Самаркандский Государственный медицинский институт
Самаркандский филиал РНЦЭМП
Актуальность.
Термические поражения в
век научно-технического прогресса занимают
значительное место в структуре бытового и
промышленного травматизма. Ожоги пред-
ставляют серьезную медицинскую, социальную
и экономическую проблему. Несмотря на
достигнутые успехи в лечении тяжелообож-
женных, она продолжает оставаться одним из
сложных разделов клинической медицины.
В последние годы благодаря фундамен-
тальным исследованиям (А.А. Алексеев с со-
авт., 2008; К.М. Крылов с соавт., 2010; С.В.
Смирнов с соавт., 2010) выяснены многие дис-
кутабельные вопросы термической патологии,
внедрены новые методы лечения больных,
благодаря чему снижена летальность от данного
заболевания в 2-3 раза (Х.К. Карабаев, 2008;
А.М. Хаджибаев с соавт., 2010; А.Д. Фаязов,
2010; S.H. Jnalos et al., 2001). Значительным
может быть число травм у женщин и, что осо-
бенно важно, у беременных (О.Д. Дмитриенко,
1990). Несмотря на то, что в архивах большин-
ства крупных ожоговых отделений содержатся
записи о лечении беременных с обширными
термическими повреждениями, сообщений в
литературе по этому вопросу чрезвычайно мало.
Каждый случай требует индивидуальных
решений, усилий специалистов разных профи-
лей. Беременные женщины редко получают
ожоги. Удельный вес беременных, госпитали-
зированных в ожоговое отделение Jishuitan
Hospital (Китай) составил 0,61% от общего числа
лечившихся, а по данным межобластного
ожогового центра Ленинграда, - 0,7%. Этим, по-
видимому, и объясняется малое количество
публикаций по проблеме ожогов у беременных.
Так, Zhang Jingbei с соавт. (1982) насчитали в
европейской литературе за 1958-1973 гг.
описание ожогов у 15 беременных женщин, а
J. Stilwell (1982) - 125 случаев. Анализ отече-
ственной и зарубежной литературы за последнее
десятилетие выявил ряд публикаций по этой
проблеме, основанных, как, правило, на
небольшом числе наблюдений (от 1 до 50). Всего
авторами описано 167 случаев ожогов у
беременных.
Цель нашей работы
разработать и усо-
вершенствовать алгоритм тактики ведения бе-
ременных женщин с ожоговой болезнью.
Материал и методы.
Ретроспективно нами
изучены особенности течения, лечения и исход
ожоговой болезни у 88 больных, находившиеся
на стационарном лечении в Самаркандской
городской больнице и в Самаркандском филиале
РНЦЭМП в отделении комбус- тологии с 1970 по
2010 гг. Возраст обожженных женщин от 19 лет
до 32 лет. Больные были разделены на две
группы:
I.
Основная группа - 48 беременных женщин
с ожоговой болезнью.
II.
Контрольная группа - 40 небеременных
женщин фертильного возраста с ожоговой бо-
лезнью.
Обе группы были сопоставимы по возрасту,
полу, степени и площади поражения, частоте
экстрагенитальных
и
гинекологических
заболеваний.
Нами изучены особенности клиники, лече-
ния и исходов у 48 беременной женщины (ос-
новная группа).
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Возраст
Основная
группа
Контрольная
группа
Всего
До 20 лет
5
4
9
21-30 лет
35
27
62
31-32 лет
8
9
17
ИТОГО
48
40
88
Причиной ожога у 57 (64,78%) пострадавших
было пламя (из них 27 (47,4%) случаев -
самосожжения); у 18 (20,45%) кипяток, и взрыв
газового баллона имел место у 13 (14,77%)
женшин (рис.).
В большинстве случаев (91,7% - 44 человека)
пациентки получили ожоги пламенем, реже -
взрыв газового баллона (8,3% - 4 человек). У всех
пострадавших поверхностные ожоги (КИША
степени) от 10 до 30% п.т. сочетались с
глубокими ожогами. Глубокие ожоги (ШБ-IV
степени) диагностированы у всех 48 постра-
давших. Площадь глубокого ожога у большин-
ства (46) из них превышала 10% п.т. 40 бере
сВестниқврача, 2012, % 2, Самарканд
39
менных имели тяжелое поражение кожных
покровов с площадью глубокого ожога от 20 до
65% п.т. У 27 (56,3%) женщин, получивших
травму вследствие суицида, ожоги кожи соче-
тались с термоингаляционной травмой.
в Пламя и Кипяток Взрыв газового баллона
Рис. 1. Распределение пострадавших по этиологическому фактору
В I триместре беременности находилось 17
пациенток, наибольшее число женщин (26) было
во II триместре и 5 - в III.
Проведенное исследование показало, что
клиническое течение ожогового поражения у
беременных и развивающиеся в ранах процессы
определялись, прежде всего, характером и
глубиной поражения.
Ожоговая болезнь с характерной симпто-
матикой и осложнениями развилась у всех (48)
женщин с площадью глубокого ожога свыше
10% п.т. Её тяжесть и исход зависели в основном
от площади глубокого поражения. Развитие
ожогового шока отмечено у 29 (56,3%) по-
страдавших, острая ожоговая токсемия (ООТ) - у
12 (25,0%) и септикотоксемия - у 9 (18.7%)
беременных женщин.
Ожоговый шок является сложным много-
компонентным патофизиологическим процес-
сом, результатом одновременного действия
гормонов, клеточных медиаторов воспаления,
токсических форм кислорода, продуктов мета-
болизма арахидиновой кислоты и перекисного
окисления липидов, цитокинов, действие ко-
торых приводит к тяжелым нарушениям микро-
и макроциркуляции крови и развитию по-
лиорганной недостаточности (М.К. Крылов с
соавт.. 2011).
При диагностике и оценке тяжести ожогового
шока в основной группе (48) мы руково-
дствовались, как в контрольной группе показа-
телями общей площади ожога, индексом Франка
и наличием термоингаляционной травмы (ТИТ).
Одновременно
учитывали
клинические
проявления ожогового шока.
В основной группе развитие шока характе-
ризовались тяжелым (у 8 больных - 27,5%) и
крайне тяжелым (у 21 - 72.5%) течением.
Ожоговый шок у беременных женщин, не-
сомненно, протекал с более выраженной сим-
птоматикой: значительная тахикардия (120-140
ударов в минуту), лабильность АД (у 27%
больных была гипотония), нарушение диуреза
(анурия в течение первых 8-12 часов, в даль-
нейшем олигурия), постоянная тошнота и рвота.
У большинства больных был характерен
замедленный выход из состояния шока, как
правило, к концу 3-х суток.
У большинства женщин были обширные
глубокие ожоги и у 27 с ТИТ. Глубокие ожоги
(ШБ-IV степени) диагностированы у всех
женщин с термическими поражениями. Площадь
глубокого ожога у большинства больных (у 85 из
88) превышала более 10% п.т. Из них, 48 из
основной группы. 40 беременных женщин имели
тяжелое поражение кожных покровов с
площадью глубокого ожога от 20 до 85% п.т.
Подобные данные приводит В.М. Amyetal.
(1985), D.J. Dubbyetal. (1990).
По нашим данным резко ухудшает прогноз
ожогов сопутствующая термоингаляционная
травма, особенно при обширных глубоких
ожогах. Данные сочетания были предметом
исследования у 27 умерших. Термоингаляци-
онная травма была выявлена у 37,5%, отравление
СО - у 40,7% погибших.
65%
<Вестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
40
Всем поступившим проводились общекли-
нические методы исследования (общий анализ
крови и мочи, определение группы крови и резус
фактора, кровь на биохимию и коагулограмму,
свертываемость
крови
по
Сухареву,
ультразвуковое исследование).
Проведенной исследование показало, что
клиническое течение ожогового поражения у
беременных женщин и у женщин фертильного
возраста и развивающиеся в ранах процессы
определялись, прежде всего, характером и
глубиной поражения. Достоверно подтвер-
жденных особенностей течения раневого про-
цесса у беременных, нами не выявлено. Сроки
самостоятельной эпителизации поверхностных
ожогов II степени составила 7-8 дней, ША сте-
пени - 18-21 день. Сроки подготовки ран при
глубоких ожогах (ШБ-IV степени) к аутодер-
мопластике в среднем составила 25-30 дней
после травмы. Лечение проводилось по обще-
принятым методикам совместными усилиями
комбустиолога и гинеколога с использованием
УЗ-диагностики и применением управляемого
микроклимата («Клинитрон»). Из комплекса
медикаментозной терапии были исключены
препараты обладающие тератогенной активно-
стью, для улучшения плацентарного кровооб-
ращения и в качестве антиоксиданта применялся
Актовегин по 400 мг ежедневно, парентерально.
Перевязки и другие активные вмешательства
проводились при достаточном обезболивании.
Обожженным беременным с самого начала
назначались большие дозы прогестерона и
спазмолитиков.
Общее и местное консервативное лечение
ожогов у беременных и женщин фертильного
возраста проводилось по принятому в центре
методу. При глубоких ожогах все мероприятия
были направлены на возможно раннее оттор-
жение некротических тканей, т.е. производилась
бескровная, щадящая, поэтапная некрэк- томия и
подготовка
гранулирующей
раны
к
оперативному восстановлению кожного покрова.
Результаты и их обсуждение.
Ожоговая
болезнь с характерной симптоматикой и ос-
ложнениями развилась у всех женщин с пло-
щадью глубокого ожога более 10% поверхности
тела. Ее тяжесть и исход зависели в основном от
площади глубокого поражения и ТИТ. Развитие
ожогового шока отмечено у 40 (83,3%)
пострадавших. Ожоговый шок у беременных
женщин, несомненно, протекал с более
выраженной
симптоматикой.
Значительная
тахикардия, лабильность АД, нарушение диуреза
(анурия в течение 6-9 часов, в дальнейшем
олигурия), постоянная тошнота и рвота,
Характерен замедленный выход больных из
состояния шока, как правило, к концу 3-х суток.
Острую ожоговую токсемию (ранние психозы,
гипертермия) наблюдали у 34 (70,8%) и
септикотоксем ию (сепсис, пневмония, пиело-
нефриты) - у27 (72,2%) беременных женщин.
Практически у всех беременных женщин с
термическими травмами наблюдались изменения
в моче (протеинурия, лейкоцитурия, мик-
рогематурия, и цилиндрурия, появление ацетона
и сахара), развивались анемия и гипопро-
теинемия.
Важным вопросом является оценка исхода
травмы для матери и плода. Как показывают
наши данные, 3 беременных женщин с ожога
Общая
площадь
ожогов (% /
п.т.)
Кол-во больных
Площадь глубокого ожога (в %)
5-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51 и более
I группа II группа I гр. II гр. I гр. П гр. I гр. II гр. I гр.
II
Г
Р- I гр. II
Г
Р-
I гр-
_
II
ГР-
От 10 до
20
1
1
2
от 21 до
30
4
2
1
3
2
от 31 до
40
3
2
2
2
1
от 41 до
50
5
6
1 j
'Л
.
Я
1
1
3
5
от 51 до
60
7
6
4
4
3
2
от 61 до
70
6
4
4*
3*
2
1*
от 71 до
80
8
8
5*
4*
1
1* 2*
2*
1*
81 и более
ВСЕГО
14
48
11
40
2
1
6
4
1*
16*
2*
14
2
11
2*
И*
6*
8*
5*
7*
5*
5*
2*
3*
Таблица 2
Общая площадь и глубина ожогов у обследованных больных
* - где были больные сТИТ основной группы (27), контрольной группы (15)
'Вестниг^врача, 2012, № 2. Самарканд
41
ми П-ША степени переведены с прогресси-
рующей беременностью в специализированные
акушерские стационары. Роды у всех прошли в
срок. У 5 беременных с ожогами ША-Б степени
10-15% п.т. также произошли срочные роды,
осложненные вторичной слабостью родовой
деятельности. Из поступивших женщин с
глубокими ожогами более 20% поверхности тела,
первая половина беременности закончилась
самопроизвольным выкидавшим 1-3 дня после
травмы у 4 женщин, на 5-4 день - 9.
Преждевременные роды на 15-20 день после
травмы имели место у 11 женщин и срочные
роды - у 3. У 3 женщин площадью глубокого
ожога свыше 30% поверхности тела, умерших в
период септикотоксемии, беременность (38-39
недель) не разрешилась.
На основании нашего опыта тактика ведения
беременных женщин в зависимости от срока
беременности и тяжести ожога была следующей.
При ожогах 11-ША степени 10-15% и глу-
бокого ожога - 3-5% поверхности тела - в I-II
триместре беременности прерывать не следует; в
III триместре при осложненных родах следует
проводить их в ожоговом отделении (с
реанимационно-акушерской
бригадой)
или
переводить в акушерский стационар (в зави-
симости от ее состояния, тяжести и фазы ожо-
говой раны).
При ожогах II- ШАБ степени 10-15% по-
верхности тела - в I-II триместре попытка со-
хранить беременность, операцией выбора в
первом триместре - искусственный аборт после
выведения больной из шока, в III триместре
индукция родов по выведению из шока в
ожоговом отделении.
При ожогах ШБ-IV степени 10-15% по-
верхности тела - в I-II триместре беременности
прерывать не следует; в III триместре - ро-
даразрешение больной при спонтанной родовой
деятельности; искусственное родаразре- шение
после выведении больной из шока при живом
плоде.
Наиболее пристального внимания, требует
женщине в последнем месяце беременности;
роды должны быть заранее спланированы,
проводиться усиленной бригадой в присутствии
неонатолога и врача реаниматолога. Нельзя не
учитывать, что гибель ребенка способна
привести женщину к тяжелой депрессии, спо-
собной «свести на нет» все усилия врачей, по-
этому в послеродовом периоде необходимо
привлечь психиатра.
В основной группе умерли 27 (56,3%)
больных, в контрольной - 3 (7,5%).
Выводы: Предложенная тактика ведения
беременных с термическими поражениями по-
зволяет оптимизировать лечении больных.
Тактика ведения беременных в III триместре с
тяжелейшей ожоговой травмой и неблагопри-
ятным для жизни матери прогнозом в настоящее
время проблематична как с лечебной, так и с
этической точек зрения.
Литература
1.
Арьев Т.Я. Термические поражения. Ленинград: Медицина, 1966. - 704 с.
2.
Булай П. И., Кошельков
Я. Я.
Лечение термических поражений в сочетании с механическими повреждениями и
некоторыми заболеваниями И Всесоюзнаяконф. по проблеме
«Глубокие и обширные ожоги», 2-я - М„ 1979.-С. 132-
134.
3.
Дмитриенко О.Д. Ожоги у беременных женщин// Акушерство и гинекология. - 1990. - №10. - с. 24-27.
4.
Карабаев Х.К., Камалов С.К., Хайдаров Г.А. Течение ожоговой болезни у беременных // Меджурнал Узбе-
кистана. - 1977. - №4. - с. 42-43.
5.
Назаров Р.Н., Курьязов Б.И. Хирургическая тактика у беременных с тяжелыми термическими ожогами / В кн.
Второй конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. 23-25 сентября 1998, Санкт-Петербург, 1998.-
c.279.
6.
Нигматуллина О.Р., Малгождарова Б.С., Абсадыков Н.А. Ожоговая болезнь у беременных женщин // Межд.
Конгресс «Комбустиология на рубеже веков». 9-12 октября, 2000 г. Москва, 2000. - с. 81.
7.
Повстяной Н.Е., Кленус Ю.Н. Ожоги у беременных женщин // 7-ой съезд акуш.-гинек. УССР: теЗ.докл. Донецк,
1981. - с. 311-312.
8.
Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич В. Теория и практика лечения ожогов: пер. с англ. - М.,
1980.
9.
Чепигин В.В. К вопросу о влиянии термических ожогов кожи на течение овариально-менструального цикла и
беременности у женщин // Тез.докл. науч. конф, по проблеме ожогов. Л., ВМА, 1959. - с. 21.
10.
Чурилов А.В., Кушнир С.В., Фисталь Н.Н. и др. Тактика ведения беременных с термическими поражениями
//Скорая медицинская помощь, Российский научно-прак. журнал. -2006. - Т.7. - №3. - с. 100-101.
11.
Чурилов А.В., Кушнир С.В., Джеломанова С.А. и др. Тактика ведения беременности на фоне термических
поражений кожных покровов // Сб. научных трудов I Съезда комбустиологов России, 17-21 октября 2005 г.
Москва, 2005. - с. 110-111.
12.
Amy B.W., Me Manus W.F., Goodwin C.W., Mason A. Jz., Pruitt В.A. Jz. Thermal injury in the pregnant patent //Surg.
Gynaecol. Obstet. 1985 . v. 16l.,№3. - p. 209-212.
13.
Arzt C.P., Moncrief G.A., Pruit B.A. Bums: A Team Approach. - Philadelphia, 1979.
14.
Deitch E.A. , Rightmire D.A. , Clothier J. , Blass N. Management of burns in pregnant women // Surg. Gynaecol.
Obstet.- 1985 -v. 161., №l-p. 1-4.
15.
Mathews R.N. // Brit.
J.
plast. Surg. - 1981. - Vol. 34, N2. - P. 231-232.
16.
Mulla N. Labor following severe thermal burns.- Am. J. Obstet. Gynecol., 76: 1338, 1958.
17.
Musso G., Graffino W. // Minerva ginec. - 1983. - Vol. 35, N4. - P. 223- 226.
18.
Raybum W., Smith B„ Feller J. et al. //Obstet. and Gynec. - 1984, - Vol. 63, N3. - P. 392-395.
19.
Stilwell J.H. //Brit. J. plast. Surg. - 1982. - Vol. 35, N1. -P. 33-35.
20.
Zhang Jingbei, Zhang Jingjie, Wang Xuewei // Bums. - 1982.- Vol. 8, N4. - P. 286-289.
