Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 49
УДК: 616-022.8.
(
612.221.3)
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКЗОГЕННО-АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА
Г.М. МАРДИЕВА, А.С. БОБОЕРОВ, Ш.Ф. НАРЗИКУЛОВ
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ЭКЗОГЕН-АЛЛЕРГИК АЛЬВЕОЛИТНИНГ НУР ДИАГНОСТИКАСИ
Г.М. МАРДИЕВА, А.С. БОБОЕРОВ, Ш.Ф. НАРЗИКУЛОВ
Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
RADIATIVE DIAGNOSTICS OF EXOGENOUS ALLERGIC ALVEOLITIS
G.M. MARDIYEVA, A.S. BOBOEROV, SH.F. NARZIKULOV
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Paecilomyces оиласига кирувчи замбуруғлар келтириб чиқарадиган экзоген аллергик альвеолит
(ЭАА) билан оғриган беморлар клиник-лаборатор ва рентгенологик текириш натижалари тахлил
қилинди. Ренгенологик ўзгаришлар полиморфизм билан фарқланган ва диффуз тарқалган, ўпка
туқималарида тиниқликнинг ўзгариши, ўпка сурати турсимон характерли деформацияси, ўчоқсимон
соялари аниқланган. Структурали ўзгаришлар уч хил вариантда кузатилди: эмфизематоз-
интерстициал, паренхиматоз- интерстициал ва пневмоник (гранулематоз). Оддий рентгенологик
методларнинг информативлиги чекланганда КТда ўрганиладиган ўпка туқима паренхимасини
зичлигининг ўзгаришлари ЭААни эрта босқичларида қушимча диагностик тест бўлиб хизмат қилади ва
КТда
денситометрик
бахоланадиган
ўпка
зичлигини
оптик
ўзгаришлари
стандарт
рентгеннограммалар буйича визуал аниқлаб булмайди. Нурли текширувларда ўзига хос
симптомокомплекслар турли этиологияли ЭАА учун патогноматик. Ташхиснинг якуний верификацияси
микологик текширувлар ва озик мухитларда замбуруғлар культурасини ажратиб олишни талаб
қилади.
Калит сўзлар
: экзоген-аллергик альвеолит, пециломикоз, рентгенография, компьютерли
томография.
The data of clinical, laboratory and X-ray studies of patients with exogenous-allergic alveolitis (EAA)
induced by fungi of the genus Paecilomyces were analyzed. Radiographic changes were distinguished by poly-
morphism and had a diffuse spread, changes in the transparency of the lung tissue, deformation of the pulmo-
nary pattern of a mesh-cellular nature, formation of focal shadow-like shadows were determined. Three vari-
ants of structural changes were observed: emphysematous – interstitial, parenchymal – interstitial, and pneu-
monic (granulomatous). Changes in lung tissue density of the parenchyma, detected by CT, serve as an addi-
tional diagnostic test in the early stages of EAA, when the information content of the conventional X-ray meth-
od is limited, and densitometrically calculated changes in optical densities of lungs on CT can not be assessed
visually by standard radiographs. Dedicated symptom complexes of radiology studies are pathognomotic for
EAA of any etiology. Final verification of the diagnosis requires mycological examination and culture of the
fungus in nutrient media.
Key words:
exogenous allergic alveolitis, paecilomycosis, radiography, computed tomography.
Экзогенно-аллергический альвеолит (ЭАА)
возникает в результате попадания в лёгкие орга-
нической и неорганической пыли, грибов, бакте-
рий и других веществ, содержащих антигенные
структуры, способные вызывать аллергическую
реакцию. Достигая дистальных отделов лёгких,
аллергены длительно в них персистируют, вызы-
вают выраженный продолжительный иммунный
ответ в виде реакции легочной ткани на действие
иммунных и неиммунных механизмов [2, 3, 5, 6].
Проблема пециломикоза обостряется возрастаю-
щей активностью грибов рода Paecilomyces в па-
тологии человека. Заболевание характеризуется
поражением многих органов и тканей, развитием
хронического микосепсиса [1, 4, 7]. С наибольшей
частотой поражаются органы дыхания.
Материал и методы исследования.
Из 200
больных бронхо-легочным пециломикозом у 72
мы выявили ЭАА, индуцированный грибами рода
Paecilomyces. ЭАА установлен по высокому со-
держанию сферул гриба рода Paecilomyces в кро-
ви (от 9000 – 21750 в 1 мкл), анамнестическим
данным и результатам клинико-лабораторного,
иммунологического и рентгенологического ис-
следований.
Результаты исследования.
У 49(68%)
больных заболевание имело хроническое течение,
у 23(32%) - острое. Для 16 больных с острым те-
чением характерны повышение температуры тела
до фебрильной, озноб, приступы удушья, голов-
ные боли, кашель сухой или со скудной мокротой,
слабость и боли в груди. При хроническом тече-
нии аллергического альвеолита постепенно
нарастала одышка с приступами удушья, отмеча-
лась субфебрильная температура тела, кашель,
повышенная утомляемость.
Изменения гемограммы зависели от остро-
ты процесса. Лейкоцитоз, сдвиг влево в лейкоци-
Лучевая диагностика экзогенно-аллергического альвеолита
50 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
тарной формуле и умеренное увеличение СОЭ
отмечены при острой форме. У части больных
при острой и хронической форме определялась
умеренная эозинофилия, в среднем, 5,9±1,0%.
У всех больных ЭАА рентгенологические
изменения отличались полиморфизмом и имели
диффузное распространение. Наряду с этим опре-
делялись изменения прозрачности легочной тка-
ни, деформация легочного рисунка сетчато-
ячеистого характера, образование очаговоподоб-
ных теней. При рентгенологическом исследова-
нии мы наблюдали 3 варианта структурных изме-
нений: эмфизематозно–интерстициальные, (12
случаев-17%),
паренхиматозно–интерстициаль-
ные, (26 случаев-36%) и пневмонические (грану-
лематозные), (34 случая-47%).
Рентгенография
при
эмфизематозно-
интерстициальном типе (12 больных) выявила
совокупность симптомов, характерных для необ-
структивного бронхита (5 случаев-42%) или об-
структивного бронхита (7 случаев-58%). У всех
больных этой группы изменения легочного ри-
сунка были минимальными. При наличии клини-
ческих симптомов необструктивного бронхита
изменения локализовывались в основном в при-
корневой зоне, что проявлялось в виде периброн-
хиально-периваскулярных уплотнений (9 случаев-
75%), тяжистых обрывистых теней интерстици-
альных, субсегментарных и сегментарных про-
слоек (11 случаев-92%). При преобладании кли-
нических симптомов бронхоспазма в рентгеноло-
гической картине на первый план выступало по-
вышение прозрачности легочной ткани (8 случа-
ев-68%). Наряду с изменениями в прикорневой
зоне отмечалась деформация легочного рисунка в
респираторном отделе лёгких (рис. 1).
При паренхиматозно-интерстициальном ва-
рианте изменений (26 больных) доминировало
понижение прозрачности легочной ткани в виде
«матового стекла» в кортико-диафрагмальных
отделах лёгких (17 случаев-65%). На этом фоне
видоизменялся легочный рисунок: увеличивалась
ширина сосудистых теней, их количество на еди-
ницу площади, нарушалась архитектоника, теря-
лась закономерность ветвлений. У 21 (81%) из 26
больных определялись сетчато-ячеистые структу-
ры. В центральных участках лёгких выявлялись
тяжистые, обрывистые тени уплотнённых меж-
сегментарных и межлобулярных перегородок не-
правильной полигональной формы; небольшие
уплотнения и очаговые тени, отображающие сум-
марную картину интерстициальных уплотнений.
В 5 (19%) наблюдениях изменения легочного ри-
сунка имели крупно-петлистый характер (рис. 2).
Рис. 1.
Рентгенограмма грудной клетки больной
М., 38 лет ЭАА пециломикозной этиологии. Ви-
зуализируется повышенная прозрачность легоч-
ных полей обоих легких, сетчатая деформация
легочного рисунка, опущение и уплощение ку-
полов диафрагмы. Расположение сердца верти-
кальное.
Рис. 2.
Рентгенограмма грудной клетки больного Ш.,
29 лет с ЭАА. Отмечаются диффузное усиление и
деформация легочного рисунка обоих легких.
У 34 больных с пневмоническим вариантом
структурных изменений в рентгенологической
семиотике выявлялись локальные участки уплот-
нения легочной ткани гиповентиляционно-
инфильтративного
характера
и
нодозно-
ретикулярный тип изменений легочного рисунка:
наличие очаговых теней (размером 1-3 мм) на
фоне сетчато-ячеистого усиления. Сосудистый
рисунок деформирован и обогащен за счёт ин-
фильтрации интерстициальной ткани лёгких по
ходу сосудистых теней среднего и мелкого ка-
либра, межальвеолярных, межлобулярных и суб-
сегментарных перегородок. Тангенциальные се-
чения и «переплетения» инфильтративных сетча-
тых структур местами подчёркивали просветы
мелких бронхов. Изменения отличались большой
динамичностью. Полное рассасывание очагов с
восстановлением структуры легочной ткани не
Г.М. Мардиева, А.С. Бобоеров, Ш.Ф. Нарзикулов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 51
наблюдалось. Отмечалось увеличение их количе-
ства, размеров с тенденцией к слиянию. Фокусы
затемнений у 13 (50%) больных образовывали
участки апневматоза протяжённостью от долько-
вой до субсегментарной, которые не сопровожда-
лись выраженным объёмным уменьшением ана-
томических единиц лёгкого и имели полицикли-
ческие контуры. Рентгенологическое исследова-
ние показывает изменения в лимфатических уз-
лах, корнях лёгких и плевре. В 60 (83,3%) случаях
(2 и 3 группы) нами отмечено увеличение внутри-
грудных лимфатических узлов, преимущественно
бронхопульмональных. Аденопатия паратрахе-
альных лимфоузлов выявлена у 15 (20,8%) боль-
ных, бронхопульмональных и паратрахеальных –
у 10 (13,9%). Также отмечена инфильтрация кор-
ней лёгких и перигилярной зоны. В корнях лёгких
развивался фиброз: расширялись стволы не толь-
ко легочной артерии, но и сосудов 2-4 порядка. У
части больных определялись плевральные изме-
нения: утолщение междолевой плевры – у 27
(37,5%), плевродиафрагмальные фиброзные тяжи
и сращения - у 17 (27,6%). Выраженность измене-
ний была различной: от незначительного линей-
ного уплотнения до развития пластического плев-
рита и формирования плеврофиброза кортикоба-
зальной локализации. Наиболее частые рентгено-
логические изменения представлены в таблице1.
Конечным исходом рентгенологически вы-
явленных изменений в лёгких является фиброз
смешанного паренхиматозно-интерстициального
характера сопровождающийся поражением плев-
ры, корней лёгких и перигилитом. При наличии
выраженных уплотнений в легочной ткани, разви-
тии пневмофиброза, фиброзного периаденита,
гилита и перигилита предпочтительна томогра-
фия. Поэтому мы 15 из 72 больных экзогенным
аллергическим альвеолитом пециломикозной
этиологии проводили высокоразрешающую КТ со
срезами 1-3 мм.
Таблица 1.
Рентгенологические симптомы ЭАА пециломикозной этиологии (n=72)
Рентгенологические признаки
абс.
%
Гипервентиляция
68
94,4
Гиповентиляция по типу «матового стекла»
27
37,5
Очаговые тени
69
95,8
Изменения легочного рисунка:
сетчато-ячеистая
нодозно-ретикулярная
72
28
30
100
38,8
41,6
«Воздушная бронхография»
33
45,8
Уплотнение поперечного сечения стенок бронхов
24
33,3
Расширение и уплотнение корней
72
100
Увеличение внутригрудных лимфоузлов
45
88
Таблица 2.
КТ-симптомы ЭАА пециломикозной этиологии (n=15)
Структура
Признаки
Частота
абс.кол-во
в %
Интерстиций
Усиление и деформация легочного рисунка
Очаговые тени
Фиброз
15
12
8
100
80
54
Альвеолы
“Матовое стекло”
Гипервентиляция
Инфильтрация
10
6
4
67
40
26
Бронхи и терминаль-
ные отделы респира-
торного тракта
Перибронхиальная инфильтрация
Бронхиолит
Центролобулярные очаги
13
10
5
87
67
33
Сосуды
(дезорганизация ан-
гиоархитектоники)
По периферии
Периферия и центральные отделы
10
5
67
33
Плевра
Равномерное утолщение
Локальное утолщение
11
4
73
27
Лимфатические узлы
Аденопатия лимфоузлов:
бронхопульмональных
паратрахеальных
8
7
53
47
Плотность легочной
ткани (-HU)
повышение
понижение
14
1
93
7
Лучевая диагностика экзогенно-аллергического альвеолита
52 2019, №1 (107) Проблемы биологии и медицины
Основные преимущества КТ состоят в точ-
ности воспроизведения: детали изображения со-
ответствуют деталям объекта.
Изменения в легочной паренхиме склады-
ваются из 3 основных компонентов: отека легоч-
ного интерстиция, накопления клеточных элемен-
тов и развития фиброза. Практически у всех паци-
ентов эти изменения преобладают в базальных
отделах обоих легких (преимущественно суб-
плеврально) и характеризуются большим поли-
морфизмом - в процесс вовлекаются как интер-
стиций, так и альвеолярные отделы вторичных
легочных долек. Сочетание интерстициальных и
альвеолярных изменений, распределение их пре-
имущественно в нижних отделах обоих легких с
субплевратьнои локализацией являются патогно-
моничными для ЭАА. При прогрессировании за-
болевания возможно образование китовидных
просветлений, что свидетельствует о формирова-
нии «сотового» легкого.
Наряду с обогащёнными сосудистыми обра-
зованиями в 14 случаях (93%) дополнительно вы-
явлены мелкие нежные очаговые тени до 3 мм в
12 наблюдениях (80%). Уточнена их структура,
пространственное расположение по отношению к
структурам лёгкого – паренхимы, сосудам, брон-
хам, интерстициальным прослойкам и плевраль-
ным оболочкам (рис. 4). Локализация приведён-
ных КТ-признаков в 3 (20%) случаях - прикорне-
вая, в 7 (47%) - субплевральная, в 5 (33%) – диф-
фузно-очаговая (табл. 2).
Рис. 3.
Компьютерная томограмма легких больной
А), 37лет с БЛП. Сетчатое и крупнопетлистое уси-
ление легочного рисунка за счет уплотнения ин-
терстициальной ткани легкого.
Рис. 4.
Компьютерная томограмма больной Г., 33
лет с БЛП. На фоне усиления и деформации ле-
гочного рисунка визуализируются центрилобу-
лярные и хаотично расположенные очаговые тени
с обеих сторон.
Определяли сетчатое и крупнопетлистое
усиление легочного рисунка за счет уплотнения
интерстициальной ткани легкого (рис. 3). Средняя
плотность лёгких составляла -698±49 HU. Как
видно, КТ-исследование помогло уточнить харак-
тер субплевральных уплотнений, которые на об-
зорных рентгенограммах представляются как
плеврогенный фиброз. Следовательно, изменения
плотности легочной ткани паренхимы, выявляе-
мые КТ, служат дополнительным диагностиче-
ским тестом на ранних стадиях ЭАА, когда ин-
формативность обычного рентгенологического
метода ограничена, а денситометрически рассчи-
танные изменения оптических плотностей лёгких
на КТ не могут быть оценены визуально по стан-
дартным рентгенограммам.
Своевременная диагностика изменений,
протекающих в легочной паренхиме и сосудах,
позволяет своевременно назначить адекватную
этиотропную терапию и существенно повлиять на
прогрессирование и прогноз заболевания [1,3].
Таким образом, наиболее характерными призна-
ками ЭАА пециломикозной этиологии являются:
1.
Изменения
смешанного
паренхиматозно-
интерстициального характера с преимуществен-
ным поражением альвеолярных, дольковых и
внутридольковых структур лёгкого. Раннее появ-
ление рентгенологических симптомов поражения
мелких бронхов позволяет предположить наличие
бронхоальвеолита. В зависимости от фазы про-
цесса могут преобладать инфильтративные или
склеротические изменения.
2.
Очаговые образования инфильтративного или
гранулематозного характера различной рентгено-
морфологической структуры в зависимости от
фазы заболевания.
3.
Изменения плотности легочной паренхимы
при КТ-денситометрической оценке.
4.
Снижение воздушности альвеолярной ткани
(понижение прозрачности легочного поля) в виде
низкой интенсивности - «молочной пелены» или
симптом матового стекла.
5.
Увеличение бронхопульмональных и паратра-
хеальных лимфатических узлов (100%), с призна-
ками инфильтративного периаденита и последу-
ющим развитием фиброзного перигилита.
Г.М. Мардиева, А.С. Бобоеров, Ш.Ф. Нарзикулов
Биология ва тиббиёт муаммолари 2019, №1 (107) 53
6.
Инфильтративное
уплотнение
септальных
оболочек, междолевой, костальной и диафраг-
мальной плевры с последующим фиброзом осо-
бенно косто-диафрагмальной локализации.
7.
Неэффективность антибактериальной терапии
и положительные результаты при применении
противогрибковых и иммуномодулирующих пре-
паратов.
Выводы
. ЭАА пециломикозной этиологии
характеризуется значительным полиморфизмом
клинических и, особенно, рентгенологических
проявлений, обусловленным этиологическими и
морфологическими особенностями, характером
течения и фазой развития заболевания. Выделен-
ные симптомокомплексы лучевых исследований
патогномотичны для ЭАА любой этиологии. Кри-
терии их внутригрупповой отличительной диа-
гностики незначительны и не играют самостоя-
тельной роли. Лучевая семиотика пециломикоза
легких не имеет специфических признаков и не-
достаточна для его окончательной диагностики,
так как сходная картина наблюдается при многих
заболеваниях легких другого генеза. Окончатель-
ная верификация диагноза требует микологиче-
ского исследования и культурального выделения
гриба в питательных средах.
Литература:
1.
Болотова Е.В., Шульженко Л.В., Порханов
В.А. Ошибки в диагностике интерстициальных
заболеваний лёгких на догоспитальном этапе.
/Пульмонология. – 2015. - №1. – С. 41-43.
2.
Золотницкая
В.П., Титова О.Н., Кузубова Н.А. и
др. Динамика изменении кровообращения в лег-
ких при развитии хронической дыхательной недо-
статочности пациентов с хронической
обструк-
тивной болезнью легких и идиопатическим фиб-
розирующим альвеолитом./ Пульмонология. –
2015. – 25(5). – С. 553-560.
3.
Илькович М.М., Новикова Л.Н. Идиопатиче-
ский фиброзирующий альвеолит (ИФА). В кн.:
Илькович М.М., Кокосов А.Н., ред. Интерстици-
альные заболевания легких. Руководство для вра-
чей. - СПб:
Нормиздат
– 2005. – С. 127-183.
4.
Стреляева А.В., Свистунов А.А., Аль Джомал
Р. и др. Диагностика и лечение пециломикоза лёг-
ких./Терапевтический архив.–2015.-№3. – С. 53-
56.
5.
Шамсиев А. М., Базаров Б. Б., Байбеков И. М.
Патоморфологические изменения бронхов и лег-
ких при инородных телах у детей //Детская хи-
рургия. – 2009. – №. 6. – С. 35-37.
6.
Шамсиев А. М., Мухаммадиева Л. А., Юсупов
Ш. А. Перекисное окисление липидов и антиок-
сидантная защита у детей с хроническим бронхи-
том //Світова медицина: сучасні тенденції та фак-
тори розвитку. – 2017. – С. 50.
7.
Аshurov А. А., Gabchenko АК M. G. Mardieva.
The condition of pulmonary capillary blood flow in
pneumonia of paecilomucosis etiology //Вiсн мор-
фологii. – 2010. – Т. 1. – С. 197-200.
8.
Shamsiyev A. M., Khusinova S. A. The Influence
of Environmental Factors on Human Health in
Uzbekistan //The Socio-Economic Causes and
Consequences of Desertification in Central Asia. –
Springer, Dordrecht, 2008. – С. 249-252.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЭКЗОГЕННО-
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО АЛЬВЕОЛИТА
Г.М. МАРДИЕВА, А.С. БОБОЕРОВ,
Ш.Ф. НАРЗИКУЛОВ
Самаркандский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
Анализированы
данные
клинико-
лабораторного и рентгенологического исследова-
ний больных экзогенно-аллергическим альвеоли-
том (ЭАА), индуцированный грибами рода
Paecilomyces. Рентгенологические изменения от-
личались полиморфизмом и имели диффузное
распространение, определялись изменения про-
зрачности легочной ткани, деформация легочного
рисунка сетчато-ячеистого характера, образова-
ние очаговоподобных теней. Наблюдали три ва-
рианта структурных изменений: эмфизематозно–
интерстициальный,
паренхиматозно–интерсти-
циальный и пневмонический (гранулематозный).
Изменения плотности легочной ткани паренхимы,
выявляемые КТ, служат дополнительным диагно-
стическим тестом на ранних стадиях ЭАА, когда
информативность обычного рентгенологического
метода ограничена, а денситометрически рассчи-
танные изменения оптических плотностей лёгких
на КТ не могут быть оценены визуально по стан-
дартным рентгенограммам. Выделенные симпто-
мокомплексы лучевых исследований патогномо-
тичны для ЭАА любой этиологии. Окончательная
верификация диагноза требует микологического
исследования и культурального выделения гриба
в питательных средах.
Ключевые слова:
экзогенно-аллергический
альвеолит, пециломикоз, рентгенография, компь-
ютерная томография.
