Оценка течения парциальных эпилепсий детского и подросткового возраста на фоне противоэпилептических препаратов

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 111

УДК: 616.853; 616.831-009.24

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЙ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО

ВОЗРАСТА НА ФОНЕ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

М.Ф. УМАРОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, С.И. РАШИДОВА, Ш.Ш. НОРМАТОВА

Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

БОЛАЛАР ВА ЎСМИРЛАРДА АНТИЭПИЛЕПТИК ПРЕПАРАТЛАР ФОНИДА ПАРЦИАЛ

ЭПИЛЕПСИЯЛАРНИНГ КЕЧИШИНИ БАҲОЛАШ

М.Ф. УМАРОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, С.И. РАШИДОВА, Ш.Ш. НОРМАТОВА

Самарқанд давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

ASSESSMENT OF THE COURSE OF PARTIAL EPILEPSIES OF CHILDHOOD AND

ADOLESCENCE AGAINST THE BACKGROUND OF ANTIEPILEPTIC DRUGS

M.F. UMAROVA, A.T. DJURABEKOVA, S.I. RASHIDOVA, SH.SH. NORMATOVA

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Бугунги кунда эпилепсия билан касалланган беморларнинг қон плазмасида дориларининг дара-

жасини доимий мониторинг қилиш имконияти мавжудлиги мухим ютуқ хисобланади. Турли ҳил ҳуруж-

лари бўлган 156 та бола текширилди; барча беморларда ЭЭГ, ва беморнинг ёшига қараб антиэпилеп-

тик терапия бахоланди, шу билан ҳуружларни назорат қилиш ва когнитив дефектларни вақтида ту-

затилишига ёрдам берилди.

Калит сўзлар:

Эпилепсия, талваса ҳолати, болалар ва ўсмирлар гуруҳи, дорилар.

For today an important achievement should be considered the possibility of constant monitoring of the

level of drugs in the blood plasma of patients with epilepsy. 156 children with various forms of seizures were

examined; in all patients antiepileptic therapy was assessed depending on the EEG and the patient’s age,

thereby obtaining control over attacks and correcting the cognitive defect in time.

Keywords:

Epilepsy, convulsive status, a group of children and adolescents, meditations.

В настоящее время наметилась четкая тен-

денция к проведению монотерапии эпиприпри-

падков с тщательным подбором и индивидуали-

зацией дозировок. Специальное внимание уделя-

ется вопросам синергизма лекарственных препа-

ратов, потенцированию их действия. Оценка воз-

действия препарата проводится по критериям

уменьшения выраженности и снижения частоты

приступов [2, 3].

В мировой эпилептологии осуществлен пе-

реход от эмпирического назначения противоэпи-

лептических препаратов к терапии припадков на

основе знания фармакокинетики отдельных пре-

паратов у конкретного больного: динамики изме-

нения концентрации препарата в плазме крови,

особенностей его метаболизма, определения ток-

сических доз, учета взаимодействия различных

препаратов при их одновременном использовании

[1, 5]. В этих условиях наиболее важным дости-

жением следует считать возможность постоянно-

го контроля за уровнем лекарственных препара-

тов в плазме крови. Осуществление такого тера-

певтического лекарственного мониторинга (ТЛМ)

позволяет минимизировать побочные действия,

индивидуализировать терапевтические дозы пре-

паратов как в условиях монотерапии, так и при

одновременном назначении нескольких противо-

эпилептических препаратов [4, 6].

Цель работы. Разработка новых подходов

тактики патогенетической терапии у детей и под-

ростков с эпилепсией.

Материалы и методы исследования. Было

обследовано в динамике 156 пациентов с эпилеп-

сией в возрасте от 7 мес. до 18 лет (101 мужского

пола и 55 женского пола).

Всем детям и подросткам было проведено

стандартное клиническое, нейропсихологическое,

нейроофтальмологическое обследование, а также

ЭЭГ-исследование в динамике.

Для скринингового обследования и исклю-

чения грубых интеллектуальных нарушений всем

больным проводился тест минимальной оценки

психики. В исследование не включались пациен-

ты с соматическими заболеваниями в стадии де-

компенсации.

Анализ ЭЭГ проводился по Жирмундской

Е.А., (1993), с выделением 5 типов ЭЭГ.

Результаты исследования. Парциальная

эпилепсия детского и подросткового возраста

представляет собой большую группу эпилепсий

(симптоматических, идиопатических и крипто-

генных) с различной локализацией эпилептиче-

ского очага. Может проявляться различными

формами припадков (простыми и сложными пар-

циальными, вторично генерализованными). Про-

гредиентное течение патологического процесса,

Оценка течения парциальных эпилепсий детского и подросткового возраста на фоне …

112 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

связанное с образованием вторичных эпилептиче-

ских очагов и эпилептизации мозга, в целом обу-

славливает необходимость ранней диагностики и

своевременного лечения.

Результаты применения препаратов карба-

мазепина. Нами проанализирована эффективность

лечения 106 больных (68%), у которых непрерыв-

ный катамнез составил от 8 мес до 4 лет от начала

наблюдения. В группе было 64 мальчика и 42 де-

вочки в возрасте от 7 мес до 18 лет. Продолжи-

тельность заболевания во всех случаях превыша-

ла 1 мес.

У детей и подростков с парциальной эпи-

лепсии простые парциальные приступы характе-

ризовались сохранным сознанием, клоническими

подергиваниями в одной конечности или части

конечности, вегетативными симптомами (блед-

ность кожных покровов, мидриаз, тахипноэ), оне-

мением или парестезиями в одной конечности или

половине тела. Продолжительность парциальных

приступов составляла 30-60 сек,

Наиболее частыми клиническими призна-

ками сложных парциальных пароксизмов в об-

следованной группе больных являлись нарушение

сознания, остановка взора, прерывание спонтан-

ной двигательной активности, автоматизмы (гло-

тание, жевание, бесцельные движения руками),

вегетативные симптомы (покраснение лица, блед-

ность кожных покровов, апноэ) и такие двига-

тельные феномены, как клонические подергива-

ния, тоническое напряжение конечностей, девиа-

ция головы и глаз. Продолжительность сложных

парциальных пароксизмов в большинстве случаев

составляла 2-5 мин.

Клинически эпилепсия проявлялась у 16

(15,09%) больных простыми парциальными при-

ступами, у 47 (44,34%) сложными парциальными

приступами и у 43 больных (40,57%) вторично

генерализованными.

Симптоматические и криптогенные парци-

альные эпилепсии. Фокальные симптоматические

эпилепсии составляют половину всех случаев

эпилепсии. Известно, что 25-30% больных отли-

чает резистентность к терапии противоэпилепти-

ческими препаратами. Большую часть этих боль-

ных составляют пациенты, у которых эпилепти-

ческий очаг находится в височной области. Такая

локализация очага встречается в 25-50 % случаев.

Значение резистентности височной эпилеп-

сии к противоэпилептической терапии трудно пе-

реоценить. Именно эта форма заболевания харак-

теризуется медленным, но неуклонным нараста-

нием изменений личности и прогрессированием

мнестико-интеллектуального дефекта. При ви-

сочной эпилепсии более часто возникают и аф-

фективные (депрессивные) расстройства в меж-

приступном периоде, что нарушает социальную

адаптацию больных и нередко приводит к суици-

дам. Риск суицидального исхода у больных ви-

сочной эпилепсией в 25 раз выше, чем в общей

популяции.

И наконец, именно при височной эпилепсии

чаще встречаются психозы шизоформной струк-

туры, что обуславливает трудности дифференци-

ально-диагностического и терапевтического ха-

рактера.

Семиотика клинических проявлений при

височной эпилепсии многогранна. В данном кон-

тексте наибольший интерес для клиницистов

представляют простые и сложные парциальные

приступы, структура которых включает практиче-

ски все психопатологические феномены - от рас-

стройства аффекта и мышления до помрачнения

сознания.

Идиопатические парциальные эпилепсии

выявлены у 3 пациентов (роландическая эпилеп-

сия (1), доброкачественная затылочная эпилепсия

детского возраста (2)). Они манифестировали в

возрасте 5 лет,7 лет и 11 соответственно, прояв-

ляясь простыми парциальными приступами. В

неврологическом статусе пациентов с идиопати-

ческими парциальными эпилепсиями изменений

не выявлено. ЭЭГ- паттернами при этих формах

заболевания являлись центро-височные спайки

(роландическая эпилепсия) и затылочные спайки,

исчезающие при открывании глаз (доброкаче-

ственная затылочная эпилепсия).

Ведущими факторами риска развития пар-

циальных эпилепсий являлась наследственная

отягощенность и фебрильные судороги. Среди

пациентов с симптоматическими / криптогенными

формами ПЭ эпилепсия чаще отмечалась среди

родственников 1 степени родства.

Таблица 1.

Этиологические факторы симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий

Этиологический фактор

Количество больных (%)

Перинатальное гипоксическое поражение мозга

41 (39,8%)

Нейроинфекции

5 (4,85%)

Дисгенезии мозга

8 (7,78%)

Черепно-мозговая травма

25 (24,27%)

Опухоли головного мозга

11(10,68%)

Неустановленная этиология (криптогенные)

13(12,62%)

М.Ф. Умарова, А.Т. Джурабекова, С.И. Рашидова, Ш.Ш. Норматова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 113

Достоверно значимые факторы риска

трансформации фебрильных судорог в ПЭ - про-

должительность более 15 минут и повторяемость

пароксизмов (р<0,001). Среди перинатальных

факторов важную роль в развитии парциальных

эпилепсий играет тяжелая неонатальная асфиксия

(р<0,01). Фебрильные судороги были отмечены у

14 пациентов.

При ЭЭГ-исследовании очаг эпилептиче-

ской активности был выявлен у 64% пациентов.

Наиболее часто он располагался в височной доле

головного мозга (32 больных), реже в теменной (1

больного), затылочной (8 больных), и лобной об-

ластях (27 больных).

В остальных наблюдениях были замечены

общемозговые изменения, дисфункция срединных

структур, межполушарная ассимметрия или диф-

фузная эпилептическая активность. Финлепсин

обычно назначали в дюрантной форме в режиме

монотерапии. Часть больных получала карбама-

зепин в режиме политерапии как базовый препа-

рат. Финлепсин-ретард назначали в суточной дозе

10-30 мг/кг массы тела. Препарат назначали два

раза в сутки с интервалом в 12 часов. Использо-

вали таблетированную форму препарата, содер-

жащую 200 и 400 мг карбамазепина. Положи-

тельный эффект в виде полного прекращения

приступов или уменьшения частоты припадков

более чем на 50% был достигнут в 70% случаев.

Статистически значимой зависимости эффектив-

ности препарата от типа исходной биоэлектриче-

ской активности, а также от возраста пациентов

выявлено не было.

Определение уровня препарата в крови по-

казало, что колебания концентрации были незна-

чительными и наблюдались в пределах терапев-

тических границ. Утром до приема препарата

6,48-6,6 мг/л, а чрез 1 час после приема - 7.01-7,47

мг/л.

Генерализованные эпилепсии диагностиро-

ваны у 50 (32%) пациентов.

Идиопатическая генерализованная эпилеп-

сия среди всех ее форм составляет 25-29%, про-

гностически более благоприятна, а вальпроаты

считаются препаратами первой очереди выбора

для их лечения, и вообще, являются наиболее ча-

сто назначаемыми лекарственными средствами

при лечении эпилепсии. После описания противо-

судорожных свойств вальпроевой кислоты и вве-

дения в клиническую практику вальпроатов, ста-

ло возможным значительное улучшение состоя-

ния больных с различными формами идиопатиче-

ской генерализованной эпилепсией и более до-

стижимыми формирование ремиссий.

Понятие идиопатических генерализованных

эпилепсии (или первично генерализованная эпи-

лепсия (PGE — primary generalized epilepsy), что

лучше ее описывает) подразумевает, что эти син-

дромы имеют генетическую основу, благоприят-

ный прогноз, характерный вид ЭЭГ - спайк и вол-

на частотой 3 Гц, без связи со структурными за-

болеваниями головного мозга и ассоциирующие-

ся с определенными типами приступов, такими

как миоклонус, абсанс или генерализованные то-

нико-клонические приступы, Эти приступы

обычно происходят утром, после пробуждения и

часто провоцируются депривацией сна.

В структуре идиопатических генерализо-

ванных эпилепсий ювенильная миоклоническая

эпилепсия составила 28%, с возрастом дебюта 14-

17 лет.

Абсансные формы эпилепсии диагностиро-

ваны у 8 (32 %) пациентов.

Наиболее благоприятной формой абсансной

эпилепсии является ДАЭ (3 ребенка: 2 девочки и

один мальчик). Возраст дебюта (6-7 лет), пре-

имущественно болеют девочки, типичные абсан-

сы (простые — 35%, сложные - 43%, их сочетание

- 22%), возникающие в основном в первую поло-

вину дня, с высокой частотой (до нескольких де-

сятков и более в день), у одного больного присо-

единились генерализованные тонико-клонические

судорожные приступы (ГТКСП). В данной группе

неврологических и интеллектуальных нарушений

не выявлялось.

ЮАЭ (5 пациентов, из них 3 девочки и 2

мальчика) отличалась от ДАЭ более поздним

началом заболевания, преобладанием простых

абсансов (66%), более низкой частотой приступов

- до нескольких в день, присоединением ГТКСП,

преимущественно пробуждения, в 75-80% случа-

ев, несколько большей частотой спайк-волновых

комплексов (3,5-4 Гц).

ДАЭ - в 3 (12%) случаях, ЮАЭ - в 5 (20%).

Среди пациентов преобладали девочки. Средний

возраст дебюта ДАЭ составил 6 лет, ЮАЭ - 13

лет. Сложные абсансы являлись основным типом

приступов при ДАЭ (75%), простые абсансы при

ЮАЭ (72%).

Генерализованные судорожные приступы

наблюдались у 33% пациентов с абсансными

формами эпилепсии.

Также среди идиопатических генерализо-

ванных эпилепсий 4 (16%) случая со специфиче-

скими провоцирующими факторами и 6 (24%)

человек с другими формами генерализованной

идиопатической эпилепсией.

При неврологическом обследовании боль-

ных с ИГЭ в единичных случаях выявлялась рас-

сеянная микроочаговая симптоматика: мышечная

гипотония, анизорефлексия, легкие координатор-

ные нарушения. Интеллектуального дефицита у

обследуемых пациентов не отмечалось. Вместе с

тем в 19% случаев обнаруживались проявления

синдрома дефицита внимания с гиперактивно-

Оценка течения парциальных эпилепсий детского и подросткового возраста на фоне …

114 2017, №4 (97) Проблемы биологии и медицины

стью: двигательная расторможенность, неусидчи-

вость, снижение концентрации внимания.

При электроэнцефалографическом исследо-

вании патологические изменения зарегистрирова-

ны у 67% пациентов с ИГЭ. Замедление основной

активности наблюдалось в 20% случаев; генера-

лизованная пик-волновая активность (63%). Пре-

обладала пик-волновая активность частотой 3 Гц.

Очаговые изменения ЭЭГ обнаруживались у 15%

больных с ИГЭ. В 45% случаев изменения на ЭЭГ

в межприступном периоде не выявлялись.

При нейровизуализации у больных с идио-

патическими генерализованными эпилепсиями в

13% случаев обнаружена умеренная атрофия моз-

га и в 22% асимметричная. Патологические изме-

нения чаще обнаруживались у пациентов с ран-

ним дебютом эпилепсии при относительно высо-

кой частоте приступов.

Вальпроаты (депакин) назначали согласно

общепринятым рекомендациям. Противопоказа-

ниями к назначению служили хронические и ост-

рые заболевания печени, а также повышенная

чувствительность к ВК.

Эффективность терапии вальпроатами оце-

нивали, как высокую в случае прекращения при-

падков или снижения их частоты более чем на

50%, выделяли также группу больных со сниже-

нием частоты припадков менее чем на 50% при

полном отсутствии терапевтического эффекта.

До начала лечения частота припадков варь-

ировали от 0,06 до 7 в неделю. Ремиссии 6 мес. и

более удалось достичь у (76%) больных. Ремиссия

наступила при суточной дозе 15 мг/кг и ниже у 6

пациентов, выше 15 и до 20 мг/кг у 7, выше 20

мг/кг у 5 . Из пациентов с ремиссией только у 3

пациентов суточная доза превышала 25 мг/кг и у

одного мальчика составляла 37,5 мг/кг.

Формирование ремиссии при разных фор-

мах заболевания являлось наиболее желательным

итогом диагностического и лечебного процесса.

Ремиссией считалось отсутствие припадков в те-

чение не менее 6 мес. Возможность формирова-

ния ремиссий и частота сформированных ремис-

сий были наибольшими при ДАЭ, наименьшими

при ИГЭ-ГСП. При активном наблюдении ремис-

сии удавалось сформировать не более чем за 3

года. Но они возникали и спустя довольно дли-

тельное время от начала заболевания в связи с

поздним обращением к эпилептологу.

Из всех первично-генерализованных форм

монотерапия вальпроатом благоприятнее всего

действует на абсансы с угрозой развития, или уже

развившимися

генерализованными

тонико-

клоническими припадками.

Симптоматические генерализованные эпи-

лепсии диагностированы у 17(34%) больных. Они

возникали в различные возрастные периоды от 6

мес. до 14 лет. Причина заболевания установлена

в 7 (66%) случаях. Следует отметить, что наличие

криптогенной эпилепсии признается не всеми ав-

торами.

Симптоматические эпилепсии с генерали-

зованными судорожными приступами возникали

в резидуальном периоде черепно-мозговой трав-

мы, нейроинфекций и как проявление опухоли

головного мозга. У всех пациентов с синдромом

Леннокса-Гасто (3) причины патологии не уста-

новлены. Симптоматические генерализованные

эпилепсии при текущем органическом заболева-

нии мозга проявлялись типичными тонико-

клоническими приступами с высокой частотой: от

3-4 в неделю до 2-3 в сутки. При синдроме Лен-

нокса-Гасто эпилептические пароксизмы имели

различный характер. У большинства пациентов

отмечалось сочетание миоклонических, астатиче-

ских и генерализованных приступов с преоблада-

нием в утренние часы. Симптоматические генера-

лизованные эпилепсии в 5 случаях сопровожда-

лись задержкой психомоторного развития и сни-

жением интеллекта. Выраженный неврологиче-

ский дефицит выявлен у половины пациентов.

При электроэнцефалографическом исследовании

у всех пациентов с симптоматическими генерали-

зованными эпилепсиями зарегистрирована гене-

рализованная пик-волновая активность и у 8 па-

циентов она сочеталась с регионарными измене-

ниями. Макроструктурные изменения головного

мозга выявлены у большинства пациентов с

симптоматическими генерализованными эпилеп-

сиями: посттравматические изменения (8), пороки

развития (1), атрофия мозга (1), кисты различной

локализации и вентрикуломегалия (3), опухоль

головного мозга (2).

Таблица 2.

Этиологические факторы симптоматических генерализованных эпилепсий.

Этиологический фактор

Количество больных (%)

ЧМТ

8 (32%)

Нейроинфекции

2(8%)

Атрофия мозга

1 (4%)

Кисты мозга

3 (12%)

Опухоли мозга

2 (8%)

Дизгенезия мозга

1 (4%)

Неустановленная этиология (криптогенные)

8 (32%)

М.Ф. Умарова, А.Т. Джурабекова, С.И. Рашидова, Ш.Ш. Норматова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2017, №4 (97) 115

Наиболее значимыми факторами риска ге-

нерализованных эпилепсий являлась наслед-

ственная отягощенность по эпилепсии (30% детей

с ИГЭ, преимущественно встречалась у родствен-

ников второй степени родства) и фебрильные су-

дороги (наблюдалсь у 18% детей с ИГЭ). Среди

перинатальных нарушений статистически досто-

верными факторами риска развития ГЭ являлась

угроза прерывания беременности и асфиксия но-

ворожденных.

Недостаточный клинический эффект депа-

кина отмечался при труднокурабельной эпилеп-

сии, в случаях грубых структурных изменений

мозга при неэффективности предшествовавшей

терапии другими препаратами.

Статистически значимой зависимости эф-

фективности препарата от типа исходной био-

электрической активности, а также от возраста

пациентов выявлено не было.

Выводы. Своевременная патогенетически

обоснованная адекватная противоэпилептическая

терапия и грамотная психокоррекционная работа

в подавляющем большинстве случаев позволяет

разрушить развитие эпилептической системы, до-

биться контроля над приступами и нивелировать

когнитивные дефекты у подавляющего большин-

ства детей и подростков с эпилепсией.

Литература:

1.

Котов А. С. Тревога у страдающих эпилепсией

пациентов // Журнал неврологии и психиатрии. –

2017. – Т.113. – №4. – С. 41-44.

2.

Рогачева Т.А., Мельникова Т.С. Депрессивные

расстройства у больных эпилепсией в период ре-

миссии // Журнал неврологии и психиатрии. –

2016. – № 11(2). – С. 86-89.

3.

Субботин А. В., Семенов В. А. Эпилепсия. Ке-

мерово, 2015.

4.

Anamaria T.B., Sin Anca, Cristian M. Predictive

factors in the onset of epilepsy in Children with Cer-

ebral Palcy. The Journal of Critical Care Medicine.

2015.

5.

Anne T. Berg, PhD; John J. Millichap, MD Re-

vised classification of seizures and epilepsy. Contin-

uum Lifelong Learning Neurol 2017; 19(3):571-597–

681.

6.

Tracy A. Glauser, MD; Tobias Loddenkem-

per, MD Management of childhood epilepsy. Contin-

uum Lifelong Learning Neurology 2015; 19(3):656–

681.

ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНЫХ

ЭПИЛЕПСИЙ ДЕТСКОГО И

ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА НА ФОНЕ

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ

ПРЕПАРАТОВ

М.Ф. УМАРОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА,

С.И. РАШИДОВА, Ш.Ш. НОРМАТОВА

Самаркандский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

На сегодня важное достижение следует

считать возможность постоянного контроля за

уровнем лекарственных препаратов в плазме кро-

ви больных с эпилепсией. Было обследовано 156

детей с различными формами судорог; у всех

больных оценивалась противоэпилептическая те-

рапия в зависимости от ЭЭГ, и возраста пациента,

тем самым добиться контроля над приступами и

вовремя исправить когнитивный дефект.

Ключевые слова:

Эпилепсия, судорожные

состояния, группа детей и подростков, лекар-

ственные препараты.