Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №4.1 (81)
171
УДК.616.315.17-002.4-036.12-615.71-007.234-613
ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ АЛЬВЕОЛЯРНЫХ
ОТРОСТКОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Л.Э. ХАСАНОВА, Ш.Ф. ШАМСИЕВА, С.Р. АБАСНИЯ, Ш.Х. ИРГАШЕВ,
Ф.К. КАМУЛБАЕВА, Х.М. НУРМАТОВ
Ташкентский Государственный стоматологический институт,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
DIAGNOSIS OF OSTEOPOROTIC CHANGES IN ALVEOLAR PROCESSES OF THE JAWS
L.E. HASANOVA, SH.F. SHAMSIEVA, S.R. ABASNIYA, SH.KH. IRGASHEV,
F.K. KAMULBAEVA, H.M. NURMATOV
Tashkent State Institute of Dentistry, the Republic of Uzbekistan, Tashkent
Между системным остеопорозом и
потерей костной массы на альвеолярных
отростках челюстей существует определенная
корреляция.
Целостность
альвеолярных
отростков
важна
для
сохранения
функциональной стабильности зубочелюстной
системы,
поэтому
даже
когда
риск
возникновения спонтанных переломов челюстей
в результате остеопороза низок, необходимо
уделять этой проблеме должное внимание.
Остеопороз
-это
метаболическое
заболевание скелета, протекающие длительно и
поражающее значительную часть населения,
особенно, старших возрастных групп. Помимо
заболеваний сердца, инсульта, диабета и
онкологических заболеваний, остеопороз одно
из наиболее важных, с которыми приходится
сталкиваться в клинической практике. Ежегодно
фиксируется 1,5 млн. переломов, связанных с
остеопорозом, из них 700 тыс. переломов
позвоночника, 250 тыс. переломов шейки бедра,
250 тыс. переломов дистального отдела лучевой
кости и 300 тыс. переломов в других частях
скелета. Риск переломов позвоночника, шейки
бедра и дистального отдела лучевой кости
составляет 40% для белых женщин и 15% для
белых мужчин в возрасте 50 лет и старше. До
50% больных с переломом шейки бедра не могут
обходиться без посторонней помощи, а от 15 до
20% больных умирают в течение 1-го года.
Количество остеопоретических переломов в
мире увеличивается и с 1,7 млн. в 1990 г.
возрастет до 6,3 млн. в 2050 г.
В связи с этим остеопороз становится
важной социально-экономической проблемой.
По
мнению
ряда
исследователей,
это
заболевание, особенно в развитых странах,
приобрело характер "безмолвной эпидемии".
Данное заболевание характеризуется
прогрессирующим снижением костной массы в
единице объема кости по отношению к
нормальному
показателю
у
лиц
соответствующего пола и возраста, нарушением
микроархетектоники
костной
ткани,
приводящим к повышенной хрупкости костей и
увеличению
риска
их
переломов
от
минимальной травмы и даже без таковой. В
кости
постоянно
идут
процессы
костеообразования и костеразрушения, которые
тесно сопряжены между собой по времени и
месту происходящих событий, что определяет
понятие единицы ремоделирования кости.
Снижение костной массы является результатом
рассогласования
процессов
резорбции
и
формирования костной ткани, которые в норме
должны быть сбалансированы.
Диагностика
.
А. Рентгенологическая диагностика.
Обычная
рентгенологическая
диагностика диагностирует лишь поздние стадии
заболевания или присутствие переломов. В
стоматологии основным методом диагностики
является
метод
рентгенологического
исследования
костей
лицевого
скелета.
Изменения, однако, видимы лишь при потере
более 30% костного вещества.
На
беззубой
нижней
челюсти
симптоматика менее выражена. Остеопороз
поражает внутреннюю область, причём краевая
часть
альвеолярного
гребня
остается
неповрежденной. Главным образом у пожилых
людей поражено тело нижней челюсти, где
имеется значительное утончение, прежде всего в
области премоляров. В дистальных участках
потеря костного вещества наблюдается, как
правило, в области угла нижней челюсти.
Меньше всего поражен суставной отросток,
вероятнее всего благодаря функциональным
нагрузкам и хорошей подвижности.
При наличие зубов на верхней челюсти
резорбция, как правило, не диагностируется.
Кость долго сохраняет свою конфигурацию и
микроструктуру. Хрупкость и ломкость могут
проявляться случайно при удалении зуба. Даже
Диагностики остеопоротических изменений альвеолярных отростков челюстей
172
Проблемы биологии и медицины, 2014, №4.1 (81)
при бережном удалении может отломиться
стенка альвеолы.
При наличии зубов на нижней челюсти
ухудшение заметно реже, потому что костная
основа более массивная.
Б. Денситометрия.
Для
клиницистов
важно,
чтобы
измерения предоставляли информацию, с
помощью которой можно помочь пациентам
(например, сократить количество переломов). За
последние
несколько
десятилетий
было
разработано много методов, позволяющих с
высокой степенью точности измерять костную
массу количественно в различных участках
скелета
(фотонная
или
рентгеновская
денситометрия,
компьютерная
томография,
абсорциометрия).
При диагностики остеопороза значение
имеет,
прежде
всего,
неинвазивное
исследование-
остеоденситометрия,
представляющая
информациюо
плотности
костей.
Для
этих
целей
используется
ультразвуковая денситометрия, простая фоновая
абсорбциометрия (6.7) и денситометрия с
использованием абсорбции рентгенологического
излучения с двумя энергетическими уровнями
(8).
Отдельным
методом
является
квантитативная
компьютерная
томография,
которая, однако, более дорогая и менее
доступная, чем денситометрия костей.
Прочность
костной
ткани
характеризуют
следующие показатели (Н.И. Дедов с соавт.):
-
содержание
костного
минерального
компонента (ВМС) – показывает количество
минерализованной ткани (т) при сканировании
костей, обычно выражается в расчете на длину
сканирующего участка (ч/см);
-
двухмерный
показатель
минеральной
плотности костной ткани (ВМД) соответствует
количеству минерализованной костной ткани в
сканируемой площади (ч /см²);
-
трехмерный
показатель
минеральной
плотности костной ткани – соответствует
количеству минерализованной костной ткани в
расчете на ²объем кости (ч/см³).
Клинически
наиболее
приемлемым
является
двухмерный
показатель.
Для
клинической оценки минеральной плотности
костной ткани используют Т и Z – критерии.
ВОЗ
разработаны
следующие
определения измерения минеральной плотности
костной ткани:
Т
–
критерий
-
это
показатель
пропорциональный
риску
переломов
и
выражаемый
количеством
стандартных
отклонений выше или ниже средней величины;
Z – критерий – показатель выраженный
количеством стандартных отклонений выше или
ниже средней величины минеральной плотности
костной ткани у лиц сходного возраста;
Z – и Т - критерии рассчитывают из полученных
при денситометрии значений минеральной
плотности костной ткани (ВМД) по следующим
формулам:
Т (SD)
=
Измеренное значение ВМД – средняя норма ВМД для лиц
молодого возраста
SD средней нормы ВМД для лиц молодого возраста.
Т (%)
=
Измеренное значение ВМД
х 100
Средняя норма ВМД для молодого возраста
Z (SD)
=
Измеренное значение ВМД–средняя возрастная норма ВМД
SD – средней возрастной нормы ВМД
Z(%)
=
Измеренное значение ВМД
х 100
Средняя возрастная норма ВМД
- Нормальная костная плотность отличается не
более чем на одно стандартное отклонение (SD)
от среднего значения этого показателя в период
возрастного “пика” костной массы у женщин (Т
– критерий выше – 1).
- Низкая минеральная плотность костной ткани
при остеопении – снижена на 1,0-2,5 SD по
сравнению со средним значением этого
показателя (Т- критерия между – 1 SD и – 2,5
SD.
- Остеопороз – минеральная плотность костной
ткани снижена не менее чем на 2,5 SD по
сравнению со средним значением (Т – критерий
ниже – 2,5 SD).
Согласно этим критериям примерно у
0,6% взрослых женщин имеется остеопороз, а у
16% низкая костная масса. С возрастом костная
масса
уменьшается,
поэтому
частота
остеопороза увеличивается.
Л.Э. Хасанова и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №4.1 (81)
173
В настоящее время существует большое
количество методов для определения плотности
костной ткани.
В настоящее время существует большое
количество методов для определения плотности
костной ткани. Наиболее распространенными
являются следующие:
- Радиографическая фотоденситометрия является
родоначальником всех последующих методов
денситометрии. Она основана в основном на
получении
экспозиции
широкого
потока
рентгеновских лучей, что давало возможность
квантифицировать плотность изображения кости
при
использовании
сканирующего
денситометра. На плотность кадра влияют такие
моменты как установка экспозиции, энергия
потока, обработка снимка и др. Это частично
компенсируется посредством одновременного
изменения выдержки и диафрагмы – для которой
чаще всего используется алюминий или
слоновая кость. Данный метод может быть
применен только в случаях где толщина мягких
тканей не более 5 см. в противном случае
возникают проблемы, связанные с рассеиванием
излучения, увеличением жесткости потока
лучей. Радиографическая фотоденситометрия
была разработана и широко использована
исследователями B. Mack и G. Vose (по данным
Т.О. Черновой с соавт. Более точным методом
денситометрии
является
радиографическая
абсорбция (РА). Метод основан на принципе
радиографической фотоденситометрии. Впервые
данные исследования проведены в США. Метод
основан на применении двух рентгеновских
лучей для рук и применение без экранных
снимков, каждый из которых получался при
различных
экспозициях.
Первоначально
рекомендовалась установка 50 кВ и 300 мА в
течение 1 секунды и 60 кВ и 300 мА в течение 1
секунды. Снимки анализировали в электронном
виде с помощью видеокамеры высокого
разрешения. Этот метод имеет преимущество
перед другими методами в связи с легкостью
применения
и
доступностью,
так
как
используется
стандартное
рентгеновское
оборудование.
Существует несколько методов фотонной
абсорбциометрии.
-
Однофотонная абсорбциометрия (ОФА).
Впервые была описана Cameron и Sorenson в
журнале “Science” в 1963 г. Метод основан на
способности прохождения монохроматического
потока фотонов одной энергии через кость и
мягкие ткани.
Однофотоновая абсорбциометрия дает
возможность различить 2 субстанции в
исследуемой системе:
А - гидратированную кость, состоящую из
минералов, которые составляют 60% кости из
них 38% приходится на кальций;
Б - неминерализованную часть костной ткани,
которая состоит из жира, коллагена и воды.
При ОФА используется источник с
низким моноэнергетическим гамма-излучением.
Преимуществом данного метода является
легкость измерения, малая доза радиации,
относительно широкая доступность и большая
точность измерения. Недостаток этого метода в
том, что не все участки скелета могут быть
исследованы,
в
частности
такие
как
позвоночник, проксимальный отдел бедра и
альвеолярная кость нижней челюсти. Для
проведения данного метода используется прибор
“Gambio” – Швеция.
- Двухфотонная абсорбциометрия (ДФА). В
двухфотоновой
абсорбциометрии
для
определения количественной оценки степени
ослабления потока энергии фотона после
прохождения через костную или мягкие ткани,
используется
изотоп,
который
излучает
максимум фотонной энергии в двух различных
фотоэлектрических
диапазонах
излучения.
Иногда используются 2 изотопа, которые
излучают максимум фотонной энергии в
различных, отличных друг от друга диапазонах
излучений. Это создает возможность отделить
кость от мягких тканей и оценить количественно
плотность костной ткани, даже в тех областях
скелета, которые окружены большими и
неравномерными массами мягких тканей.
Недостатки денситометрии:
Диагностика
остеопороза
возможна
только при частичной потере костной массы;
Не позволяет прогнозировать уровень
потери костной массы;
Оценка изменения плотности костной
ткани возможна только через 1,5-2 года после
назначения терапии;
Отсутствие
возможности
быстрой
коррекции терапии остеопороза.
Скорость образования или разрушения
матрикса костной ткани может оцениваться либо
при измерении активности специфических
ферментов
костеобразующих
или
костеразрушающих клеток, таких как щелочная
и кислая фосфатаза, либо путем определения
компонентов поступающих в кровоток во время
синтеза или резорбции кости. Хотя эти
показатели разделяются на маркеры синтеза и
резорбции кости, следует учитывать, что в
патологических условиях, когда процессы
перестройки костной ткани сопряжены и
изменены в одном направлении, любой из
указанных маркеров будет отражать суммарную
Диагностики остеопоротических изменений альвеолярных отростков челюстей
174
Проблемы биологии и медицины, 2014, №4.1 (81)
скорость метаболизма кости. Биохимические
маркеры невозможно разделить в зависимости
от изменений обмена в разных отделах костей,
т.е. в губчатом или компактном веществе. Они
отражают итоговые изменения резорбции и
костеобразования, направленные в ту или иную
сторону. Можно предполагать, что преобладание
резорбции костной ткани над ее синтезом,
устанавливаемое при сравнении значений
какого-нибудь маркера резорбции и маркера
костеобразования будет в действительности
соответствовать такому дисбалансу.
Биохимические
маркеры
костного
ремоделирования костей.
Щелочная
фосфатаза
костного
происхождения
содержится
в
мембране
остеобластов.
В
качестве
показателя
ремоделирования чаще всего используется
общая активность щелочной фосфатазы в
сыворотке, но этому показателю свойственна
низкая чувствительность и специфичность. Так
как
причины
существенного
повышения
сывороточного уровня щелочной фосфатазы
могут быть различными. Например, у пожилых
пациентов это может быть следствием дефекта
минерализации костной ткани или влиянием
одного из многих лекарственных препаратов,
которым свойственно повышать активность
печеночного изофермента.
Остеокальцин, так же называемый
костным
gla-протеином,
синтезируется
преимущественно остеобластами и включается
во внеклеточный матрикс костной ткани. Часть
этого белка проникает в кровоток, где может
измеряться иммунными методами.
Установлено, что при большинстве состояний,
характеризующихся сопряженностью резорбции
и синтеза костной ткани, остеокальцин может
считаться адекватным маркером скорости
ремоделирования кости, а в тех ситуациях, когда
резорбция и синтез костной ткани разобщены -
специфическим маркером костеобразования.
Определение
натощак
кальция
в
утренней порции мочи (соотнесенного с
экскрецией
креатинина),
является
самым
дешевым методом оценки резорбции кости. Этот
метод полезен для определения значительно
усиленной резорбции, малочувствителен.
Деоксипиридонолин (Дпид) является
перекрестной пиридиновой связью, присущей
зрелому коллагену и не подвергающейся
дальнейшим метаболическим превращениям. Он
выводится с мочой в свободной форме (около
40%) и в связанном с пептидами виде (60%).
Определение Дпид в моче имеет ряд
преимуществ. Это:
- высокая специфичность для обмена костной
ткани;
- отсутствие метаболических превращений до
выведения с мочой;
- возможность проводить исследования без
предварительных диетических ограничений.
Проведенные наблюдения за терапией
основными видами групп препаратов, позволили
сделать следующие выводы:
- повышение уровня щелочной фосфатазы и
остеокальцина в сыворотке крови часто
отмечается
при
лечении
пациентов
с
остеопорозом фторидами. Определение этих
маркеров рекомендовано для контроля за
стимулирующим воздействием фторидов на
костеобразование;
- антирезорбционные препараты, такие как
эстрогены и бифосфонаты, приводят при
остеопорозе,
который
развился
после
менопаузы,
к
значительному
снижению
концентрации маркеров резорбции и синтеза
костной ткани, вплоть до пременопазуального
уровня.
Такая
динамика
биохимических
маркеров соответствовала замедлению потери
костной ткани, установленному с помощью
остеоденситометрии к 9 мес. лечения.
Основная
цель
применения
биохимических маркеров состоит в оценке
костного метаболизма, что особенно важно для
терапии, так как пациенты с остеопорозом и
высоким уровнем метаболизма кости лучше
реагируют на такие активные антирезорбтивные
препараты, как эстрогены и кальцитонин. В
том
случае,
если
показатели
костного
метаболизма соответствуют нижней трети
нормального
диапазона
или
еще
ниже,
существенный лечебный эффект маловероятен.
Биохимические
маркеры
так
же
используются
для
решения
вопроса
о
необходимости
лекарственной
терапии
у
женщин после менопаузы: чем выше значения
костного метаболизма и чем ниже величина
костной
плотности
по
сравнению
с
нормальными
значениями,
тем
больше
необходимость
назначения
лекарственной
терапии. Определение активности костного
метаболизма,
возможно,
позволит
врачу
корректировать назначаемую терапию, до
подтверждения диагноза денситометрическими
методами.
Результаты
многих
клинических
испытаний, позволяют считать, что маркеры
костного метаболизма могут использоваться для
прогнозирования действия антирезорбционной
терапии на массу костной ткани. Расчеты,
основывающиеся, с одной стороны на точности
Л.Э. Хасанова и соавт.
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №4.1 (81)
175
измерения
массы
костной
ткани
путем
двухэнергетической
рентгеновской
абсорциометрии
поясничного
отдела
позвоночника, а с другой, на ожидаемых
изменениях этого показателя под влиянием
лечения, показывают, что для эффективности
терапии у отдельно взятого пациента может
потребоваться наблюдение в течение до 2-х лет.
Повторное
определение
уровня
костных
маркеров позволяет сократить этот срок до 3-х
месяцев.
Определение уровня биохимических
маркеров резорбции и ремоделирования кости
позволяет:
- При профилактическом обследовании выявить
пациентов с метаболическими нарушениями
процессов
ремоделирования
и
резорбции
костной ткани;
- Оценить и прогнозировать уровень потери
костной массы;
- Дать оценку эффективности назначенной
терапии уже через 2-3 месяца;
- Выбрать наиболее эффективный препарат и
определить оптимальный уровень его дозировки
индивидуально для каждого пациента;
- Быстро оценить эффективность проводимой
терапии и существенно сократить материальные
и временные затраты пациента на лечение.
Выводы:
денситометрия
является
информативным
методом
диагностики
и
мониторинга лечения системного остеопороза, а
также других дефектов костной ткани. Которые
проявляются в изменение её прочности. В
настоящее время он является одним из наиболее
точных неинвазивных методов определения
состояния костной ткани.
Литература:
1.
Бусыгин А.Т. Возрастные особенности
строения восходящей ветви нижней челюсти. –
Т.: Медгиз. 1961. – 169 с.
2.
Бусыгин А.Т. Строение челюстных костей. –
Т.: Медгиз. 1962.- 106 с.
3.
Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Р.,
Игнатков В.Я. Костная денситометрия в
клинической
практике.
Остеопороз
и
остеопении. 2000, 3. – С. 13-15.
4.
Л.А. Дмитриева, В.Г. Атрушкевич, У.А.
Пихлак. Состояние тканей пародонта у
пациентов
с
системным
остеопорозом.
//Стоматология. 2006. - №5. Стр. 17.
5.
Канканян А.П., Леонтьев В.Г. Болезни
пародонта. Новые подходы в этиологии,
патогенезе,
диагностике,
профилактике
и
лечении. – Ереван: Тигран Мен, 1989. – 360 с.
6.
Иванов В.С. Заболевания пародонта.- М.:
МИА, 1998. – 296 с.
7.
Baran L.I., Failkner K.G., Genant N.K., Miller
P.D., Pacisiei R. Диагностика и лечение
остеопороза, принципы исследования костной
денситометрии // Остеопороз и остеопатии, 1998,
№ 3. – С. 10-16.
8.
Gluer
C.C.
Роль
количественной
ультразвуковой денситометрии в диагностике
остеопороза // Остеопороз и остеопатии, 1999, №
3. – С. 33-39.
9.
Мухамеджанова, Л.Р. Пародонтологический
статус больных с системным остеопорозом,
развившемся на фоне заболеваний желудочно-
кишечного тракта/ Л.Р. Мухамеджанова, И.М.
Галиев // Успехи современного естествознания. -
2003. - № 8. – стр. 108.
10.
Нигматов Р.Н. Исследования плотности
костной ткани нижней челюсти больных
сахарном диабетом и диффузным токсическим
зобом.//
Российский
стоматологический
журнал.- 2004. № 4- стр. 29-31.
11.
Насонов Е.Л. Вторичный остеопороз:
патогенез
и
клиническое
значение
при
воспалительных
заболеваниях
суставов,
//Остеопороз и остеопатии. 1998, №1, с. 18-22.
12.
Н. Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Марова
Е.И. Остеопороз: патогенез, диагностика и
лечение. // Регионарная организация врачей и
ученых по изучению проблем, связанных с
остеопорозом. М., 1997, с.11-17,29-43.
13.
Скрипникова М.А., Насонов ЕЛ., Насонова
В.А.
Остеопороз,
индуцированный
глюкокортикостероидами.
//Клиническая
фармакология и терапия. 1996, №1, с.56-61.
14.
Сметник
В.П.
Постменопаузальный
остеопороз:
принципы
заместительной
гормональной
терапии.
Остеопороз
и
остеопатии, 1998.
15.
Шварц
Г.Я.
Фармакотерапия
постменопаузального
остеопороза.//
Клиническая фармакология и терапия. 1996, №1,
с.70-75.
16.
Dallmann P. R. Zit. bei Milachowski Iron in
biochemistry and medicine. London, 1974, p.473.
17.
Lindsay D.W., Dempster R. Osteoporosis.
//Lancet, 1993, vol. 341, H3, p.341-386.
