Doctor axborotnomasi № 1—2016
17
Актуальность.
Одной из важных причин неврологических осложнений при сахарном
диабете являются макро
-
и микроангиопатии, являющиеся по данным многих авторов ос-
новными причинами инвалидизации и смертности пациентов с сахарным диабетом. Роль
сосудистого компонента в патогенезе неврологических расстройств оценивается исследова-
телями неоднозначно из
-
за многочисленных и зачастую, противоречащих друг другу дан-
ных. Превалирующее число научных исследований по данной теме посвящено диабетиче-
ской микроангиопатии и ее роли в патогенезе периферической полинейропатии. Недоста-
точно изученным компонентом патогенеза все еще остается дисфункция эндотелия. Вместе
с тем, патогенетический подход к лечению данных расстройств предполагает назначение
курсов препаратов, обладающих различными эффектами в отношении тонуса сосудов и
свойств сосудистой стенки. Подбор препаратов такого действия и составление адекватных
схем терапии неврологических расстройств при сахарном диабете представляется очень ак-
туальным
.
Цель работы.
Изучить диагностику сосудистых нарушений у пациентов с диабетической
полинейропатией и артериальной гипертензией.
Материалы и методы исследования
. Общее количество обследованных пациентов со-
ставило 93 больных сахарным диабетом (СД) II типа (58 женщин и 35 мужчин) с давностью
заболевания 13,5±1,24 лет, в стадии декомпенсации и страдающие артериальной гипертен-
зией. Все пациенты получали пероральные сахаропонижающие препараты различных групп
(бигуаниды, препараты сульфанилмочевины, ингибиторы а
-
глюкозидазы). Средний уровень
систолического давления составил 159+2.0 мм.рт.ст., диастолического давления
-
93.5±1.5
мм.рт.ст. Первая группа пациентов (45 человек) получала периндоприл в дозировке 4 мг в
сутки в течение трех месяцев. Вторая группа пациентов (48 человек) получала амлодипин в
УДК 616.8 379
-
008.64
ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ
С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИЕЙ И
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
© 2016.
Д.Т. Орипова, У.Х. Каримов, Ш.Ш. Узоков,
А.Т. Джурабекова, С.З. Хакимова
Самаркандский Государственный Медицинский Институт
Kлючевые слова:
диабетическая полинейропатия, артериальная гипертензия.
Таянч сўзлар:
диабетик полинейропатия, артериал гипертензия.
Keywords:
diabetic polyneuropathy, arterial hypertension.
В результате проведенного исследования, через два месяца от начала лечения в обеих группах пациентов была отмечена
компенсация сахарного диабета и нормализация показателей артериального давления. Улучшение субъективных и объек-
тивных данных при оценке неврологического статуса пациентов подтверждает мнение большинства современных иссле-
дователей о ведущей роли нормализации гликемии и гемодинамических показателей в лечении диабетической полинейро-
патии.
АРТЕРИАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯ ВА ДИАБЕТИК НЕЙРОПАТИЯСИ БОР БЕМОРЛАРДА
ҚОН
-
ТОМИРЛАРГА ОИД БУЗИЛИШЛАРНИ АНИҚЛАШ
Д.Т. Орипова, У.Х. Каримов, Ш.Ш. Узоков, А.Т. Джурабекова, С.З. Хакимова
Ўтказилган текширувлар натижаларига кўра, даволаш бошлангандан икки ой ўтгандан кейин иккала гуруҳ беморларида
қандли диабетнинг компенсацияси ва қон босими кўрсатгичларининг нормаллашуви кузатилди. Беморлардаги неврологик
ҳолатни текшириш вақтидаги объектив ва субъектив кўрсатгичларнинг яхшиланиши кўпчилик замонавий
текширишлардаги гликемиянинг нормаллашуви ва гемодинамик кўрсатгичларнинг диабетик полинейропатияни
даволашдаги роли ҳақидаги фикрни тасдиқлайди.
DIAGNOSIS OF VASCULAR DISORDERS IN PATIENTS WITH DIABETIC NEUROPATHY AND HYPERTENSION
D.T. Oripova, U.Kh. Karimov, Sh.Sh. Uzokov, A.T. Djurabekova, S.Z. Hakimova
As a result of the study, after two months of treatment in both groups of patients was noted compensation of diabetes and normali-
zation indicators of blood pressure. Improvement of subjective and objective data in the assessment of the neurological status of
patients confirms the opinion of the majority of contemporary researchers on the leading role of normalization of glycemia and
hemodynamic parameters in the treatment of diabetic polyneuropathy.
Doctor axborotnomasi № 1—2016
18
дозировке 5 мг в сутки в течение трех месяцев. Обследование пациентов проводилось в
начале лечения, через два и три месяца от начала лечения. Критериями исключения явля-
лись пациенты, получающие антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреган-
ты, больные СД на инсулинотерапии, пациенты с сопутствующими хроническими заболева-
ниями печени, почек, легких и онкологическими заболеваниями. Контрольную группу со-
ставили 22 здоровых добровольца, группа не отличалась достоверно по половому составу и
возрасту от групп обследуемых пациентов. При исследовании биохимических и функцио-
нальных особенностей тромбоцитов использовали показатели, полученные у пациентов с
гипертонической болезнью (группа сравнения, n=16 человек), в нее вошли пациенты срав-
нимые по полу, возрасту и уровню артериального давления с пациентами первой и второй
групп. Лабораторные методы исследования. Определение
содержания гликозилированного
гемоглобина
(HbAl) в плазме крови проводили методом иммуноингибирования с латексной
агглютинацией на автоматическом биохимическом анализаторе. Определение
содержания
фактора Виллебранда (ФВ) в плазме проводили методом твердофазного иммуноферментно-
го анализа с использованием моноклональных антител к ФВ. Принцип иммуноферментного
анализа основан на специфическом взаимодействии моноклональных антител с фиксиро-
ванным антигеном. Последующее использование антител к глобулинам, конъюгированным
с пероксидазой хрена, позволяет по интенсивности окрашивания реагентов судить о кон-
центрации антигена, так как в таких условиях реагенты взаимодействуют в молярных соот-
ношениях. Фиксацию антигена достигали в свою очередь путем его «вылавливания» из те-
стируемого или стандартного образца с помощью поликлональных антител к ФВ, предвари-
тельно адсорбированных на пластиковых планшетах. Забор крови осуществляли в пласти-
ковые пробирки, стабилизация ее достигалась добавлением 3,8% цитрата натрия в соотно-
шении 1:4. Бестромбоцитарную плазму получали путем центрифугирования образцов крови
при 1500 об/мин. Определение уровня ФВ проводили с помощью калибровочной кривой в
билогарифмической системе координат на основании данных оптической плотности, полу-
ченных для последовательных двукратных разведений стандартной плазмы. За 100% содер-
жания ФВ условно принимали количество, содержащееся в конечном разведении плазмен-
ного стандарта 1:100. Содержание ФВ выражалось в процентах к норме. Пределами нор-
мальных колебаний уровня ФВ считали 55%
-
150%. Подсчет тромбоцитов производили в
камере Горяева в фазово
-
контрастном микроскопе. Агрегацию тромбоцитов оценивали фо-
тометрическим методом по Born в отечественном анализаторе тромбоцитов АТ
-
2. Для этого
стабилизированную цитратом (3.8%) в соотношении 1:9 кровь из кубитальной вены центри-
фугировали при 1000 об/мин
-
15 мин., получая обогащенную тромбоцитами плазму, бес-
тромбоцитарную плазму получали центрифугированием при 3000 об/мин. В качестве ин-
дуктора агрегации использовали динатриевую соль аденозиндифосфорной кислоты АДФ в
конечной концентрации 10 об/М. Проводили следующую оценку агрегатограмм: определя-
ли МА (максимальная амплитуда агрегации) в %, t
r
время достижения максимальной агрега-
ции, tr
-
время максимальной скорости агрегации (в секундах). Контрольные значения: МА
-
31,0±2,8 %, t
r
202.8±18.2 с, t
2
-
49.7±0.8 с. Для определения
уровня малонового диальдегида
(МДА) в тромбоцитах производили забор крови из кубитальной вены в пластиковую про-
бирку с 3.8% цитрата натрия в соотношении 1:9. Для получения обогащенной тромбоцита-
ми плазмы (ОТП) проводили центрифугирование при 1000 об/мин 10 минут. Далее прово-
дили центрифугирование ОТП при 3000 об/мин. 10 минут, полученный осадок ресуспензи-
ровали в трис
-
НС1
-
буфере (рН7.47). Измерение МДА проводили спектрофотометрически
по методу Stuart в модификации С.Г. Конюховой и др. Для определения активности супе-
роксиддисмутазы (СОД) ОТП центрифугировали трижды при 2000 об/мин, по 10 минут от-
мывая в трис
-
HCl
-
буфере с глюкозой, ЭДТА и NaCl, затем ресуспензировали в трис
-
НСl
-
буфере, трижды замораживали пробу при
-
20°С и оттаивали. Измерение активности СОД
осуществляли в СФ
-
46 по угнетению реакции окисления кверцетина. Единицы измерения
-
условные единицы активности в мл раствора. Величины уровня МДА и активности СОД
Doctor axborotnomasi № 1—2016
19
пересчитывали на количество клеток в соответствующем объеме. Значения показателей в
контрольной группе: МДА
-
0.25±0.05 нмоль/10
10
клеток, СОД
-
5.2±0.38 усл.ед./10
6
клеток.
Инструментальные методы исследования.
Электронейромиографическое исследование
проводили на приборе. В основе метода лежит применение электрической стимуляции
нервного ствола с последующей регистрацией и анализом вызванных потенциалов, отводи-
мых с иннервируемых мышц или непосредственно с самого нервного ствола. Нейромиогра-
фию проводили в горизонтальном положении больного, в помещении с постоянной темпе-
ратурой 25±2°С. Для исследования скоростей распространения возбуждения по двигатель-
ным и чувствительным волокнам периферических нервов проводили стимуляциию
n.peroneus, n.peroneus superficialis, n.tibialis. Для исследования скоростей распространения
возбуждения по двигательным волокнам проводили стимуляцию n.peroneus. При отсут-
ствии ответа с n.peroneus проводили стимуляцию n.tibialis. Регистрирующие накожные элек-
троды располагаются на мышце и затем выбранный нерв стимулируется, что вызывает М
-
ответ
-
потенциал, возникающий в мышце при электрическом раздражении двигательных
волокон нерва. Длительность стимула составляла 0,1
-
0,2 м/с, частота стимуляции 4,1 Гц.
Стимуляцию n.peroneus проводили на уровне голеностопного сустава, головки малоберцо-
вой кости, подколенной ямки. При этом импульсы регистрировали с m.abductor pollicis
brevis. Стимуляцию n.tibialis проводили на уровне голеностопного сустава (за медиальной
лодыжкой) и в центре подколенной ямки, а регистрацию производили с m.abductor hallucis
longus. При оценке состояния сенсорных волокон производили стимуляцию n.peroneus
superficialis (стимуляция на уровне голени, регистрация на уровне голеностопного сустава).
За нормальные показатели скорости нейронального проведения принимали величины, при-
веденные в «Laboratory reference for clinical neurophysiology» для n.peroneus superficialis
-
53,32±5.68 м/с, для n.tibialis
-
48.3±4.5 м/с. Величину, меньшую, чем 40 м/с, считали прояв-
лением диабетической полинейропатии. Цветное дуплексное сканирование: использовали
сочетание возможностей В
-
режима реального масштаба времени, цветного допплеровского
картирования и спектральной допплерографии. В В
-
режиме осуществляли визуализацию
сосуда, оценивали проходимость, толщину комплекса
-
интима
-
медиа (КИМ), выраженность
стеноза; в С
-
режиме
-
наличие или отсутствие кровотока, дефекта наполнения, дифференци-
ровку артерий и вен; в D
-
режиме
-
определение кровотока по типу кривой (магистральный,
измененный магистральный, коллатеральный), количественные характеристики: максималь-
ная систолическая скорость (МСС), минимальная диастолическая скорость (МДС), индекс
резистивности (RI). Локацию проводили в стандартных точках: общая бедренная артерия
(ОБА), подколенная артерия (ПклА), передняя тибиальная артерия (ПТА), задняя тибиаль-
ная артерия (ЗТА). Обследование с использованием магнитно
-
резонансной томографии:
проводили визуализацию сосудов нижних конечностей, оценивали анатомический ход и ва-
рианты развития, проходимость, наличие дефектов заполнения как признака органического
стеноза, определяли наличие окклюзий и коллатерального кровообращения. Проводилась
оценка только качественных характеристик кровотока.
Результаты исследования.
При анализе жалоб и данных неврологического осмотра среди
обследованных пациентов отмечены боли в кистях и стопах у 11 человек (24.4.2%) в 1 груп-
пе и у 18.7% во второй группе, ощущения жжения и покалывания в кистях и стопах у 28.8%
пациентов в 1 группе и у 37.5% во 2 группе, онемения в кистях и стопах у 64.4% пациентов
в 1 группе и у 47.9% пациентов во 2 группе, ощущение усталости в голенях и стопах при
продолжительной физической нагрузке в первой группе у 33.3% пациентов и у 45.8% во
второй группе. В неврологическом статусе в 1 группе у 21.5% пациентов и во 2 группе у
27% больных определялись умеренная слабость и гипотрофия, мышц дистальных отделов
конечностей, у 36(80%) пациентов в 1 группе и у 89,3% во второй группе отмечалось пони-
жение ахилловых рефлексов, снижение болевой чувствительности в кистях и стопах было
выявлено у 68,8% пациентов в 1 группе и у 28 (59.5%) во 2 группе. У 77.7% пациентов в 1
группе и у 56.2% во 2 группе была снижена вибрационная чувствительность на уровне ло-
Doctor axborotnomasi № 1—2016
20
дыжки и составила соответственно 4.66±0.2УЕ и 4.63±0.1УЕ. Средний уровень систоличе-
ского давления в начале обследования составил в первой группе пациентов 159±2.0
мм.рт.ст., диастолического давления
-
93.5±1.5 мм.рт.ст. Во второй группе пациентов в
начале обследования средний уровень систолического давления составил 161±2.3 мм.рт.ст,
средний уровень диастолического давления
-
91.5±1.8 мм.рт.ст. Показатели уровня НЬА1 у
всех обследуемых пациентов до начала лечения свидетельствовали о декомпенсации сахар-
ного диабета
-
в первой группе 8,4. ±0.08%, во второй группе
-
8.4±0.1%. При исследовании
фактора Виллебранда, у всех пациентов отмечалось повышение его содержания в крови в
начале обследования: в 1 группе 169.2±1.1%, во 2 группе 172.3±0.9%; что и в обоих случаях
достоверно отличалось от значений в контрольной группе 135.5±1.4%. Количество тромбо-
цитов в крови у пациентов первой группы составляло 253.1±1.3 х10
9
/л, у пациентов второй
группы
-
258.1±2.4 х10
9
/л. При исследовании агрегатограмм при АДФ 10
-
6
М индуцирован-
ной агрегации у всех обследуемых пациентов наблюдался одноволновый тип кривой. В обе-
их группах отмечалось повышение максимальной амплитуды агрегации по сравнению с
контролем (р<0.001), при этом статистически достоверной разницы между группами не
наблюдалось. Время достижения максимальной агрегации в обеих группах было достоверно
меньшим, чем в контроле. Время максимальной скорости агрегации тромбоцитов при ис-
следовании у пациентов обеих групп было меньшим, чем в контроле (Таблица 1).
Содержание малонового диальдегида (МДА) в тромбоцитах у пациентов обеих групп было
достоверно более высоким, чем в контроле. Уровень МДА в тромбоцитах у пациентов 1
группы исходно составлял 5,8±0.09 нмоль/10
10
клеток. У пациентов второй группы в начале
обследования уровень МДА в тромбоцитах составлял 5.7±0.12 нмоль/10
10
клеток. При ис-
следовании активности супероксиддисмутазы (СОД) в тромбоцитах было выявлено некото-
рое повышение активности фермента в тромбоцитах у пациентов с сахарным диабетом на
фоне артериальной гипертензии по сравнению с контролем. В первой группе в начале об-
следования активность СОД составила 6.0±0.08 усл.ед./10
6
клеток. Во второй группе в нача-
ле обследования
-
5.9±0.07усл.ед./10
6
клеток (Таблица 2).
По данным электронейромиографии в обеих группах отмечалось значительное снижение
скоростей проведения нервного импульса по отношению к контрольным показателям. Сред-
непольная (0.5Тл) бесконтрастная МР
-
ангиография с визуализацией сосудов нижних конеч-
ностей была выполнена 14 пациентам из обеих групп в начале и в конце курса лечения.
Проводилась оценка состояния сосудистого русла (наличие или отсутствие стенозов и ок-
клюзий сосудов, выраженность коллатерального кровообращения). Однако, несмотря на ряд
преимуществ данного исследования, прежде всего, неинвазивность и доступность, точная и
детальная оценка интересующих в данной работе параметров, отражающих состояние сосу-
дистой стенки и микроциркуляторного русла, оказалась затруднена. Это было связано с тех-
Таблица 1.
Показатели агрегации тромбоцитов у пациентов с сахарным диабетом и артериальной
гипертензией
Группа пациентов
МА%
11 (С)
12(с)
Контроль
31.0±2.8
202.8±18.2
49.7±0.8
Пациенты с ГБ
57.8±5.1
109.0±14.3
22.0±3.4
Группа 1
56.5±1
84,5±1.2
36.5±0.9
Группа 2
57.3±0.97
84.6±1.1
36.0±1.0
Doctor axborotnomasi № 1—2016
21
ническими возможностями, лежащими в основе данного метода диагностики. Таким обра-
зом, использование среднепольной МР
-
ангиографии для диагностики и оценки выраженно-
сти микро
-
и макроангиопатии при сахарном диабете не является достаточно информатив-
ной и исчерпывающей.
Выводы:
наиболее информативными диагностическими комплексами, позволяющими оце-
нить состояние эндотелия, функцию тромбоцитов, состояние периферических артерий у па-
циентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, являются цветное дуплексное
сканирование и лабораторные методы оценки метаболизма, агрегационной активности
тромбоцитов и уровня фактора Виллебранда.
Использованная литература:
1.
Смирнов И.И. Артериальная гипертензия при сахарном диабете: современная лечебная тактика // Медици-
на неотложных состояний. 2009. С.8.
2.
Скоромец A.A. Нервные болезни: учебное пособие. / 2011. 552с.
3.
Baynes J.W. Role of oxidative stress in development of complications in diabetes. // Diabetes. 2010. V.40. P.405
-
412.
4.
Boulton A.J. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. // Diabetes Care. 2009.
V.28. P.956
-
962.
5.
Mendell J.R, Sahenk Z. Painful sensory neuropathy. // Neurology English Journal. 2009. P.243
-
248.
Таблица 2
Уровень малонового диальдегида и активность супероксиддисмутазы в тромбоцитах у
пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией
Группы пациентов
МДА нмоль/10
10
клеток
СОД усл.ед./10
6
клеток
Контроль
0,25±0.05
5.2±0.38
Пациенты с ГБ
2,36±0.38
7.8±0.64
Группа 1
5,8±0.09
6.0±0.08
Группа 2
5.7±0.12
5.9±0.07
