Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
80
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРАКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА У
ДЕТЕЙ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ
Кафедра неврологии СамМИ
Гиперактивное
расстройство
с
дефицитом внимания (ГРДВ) постоянно
привлекает
интерес
неврологов
и
психиатров в связи с высокой рас-
пространенностью в детской популяции,
значительными трудностями обучения и
выраженными нарушениями поведения у
этих детей и вследствие этого - большой
социальной значимостью проблемы. По
данным
эпидемиологических
иссле-
дований, проводимых в разных странах,
частота
встречаемости
ГРДВ
в
дошкольном и школьном возрасте
колеблется от 4,0% до 18,0% (2,5,7).
Считается, что в основе развития ГРДВ
лежат повреждения развивающегося
мозга в период беременности и родов,
приводящие к нарушениям морфо-
функционального онтогенеза нервной
системы (1,4). Клиническую картину
ГРДВ
определяют
избыточная
двигательная активность, расстройства
внимания и импульсивность поведения,
которые
сопровождаются
слабой
успеваемостью в школе, заниженной
самооцен-
кой.(3,8).
Несмотря
на
большое внимание к данной проблеме
отечественных и зарубежных специали-
стов, данные об этиологии и патогенезе
ГРДВ на современном этапе развития
неврологии достаточно противоречивы, а
лечение
этого
заболевания
медикаментозными
и
немедикаментозными
способами
является предметом многочисленных
исследований.
Цель.
Изучить
клиническое
проявления гиперактивного расстройства
у детей с дефицитом внимания.
Методы и материалы. Нами
было исследовано 58 детей в возрасте от
4 до 12 лет. Дети с ГРДВ проходили
комплексное обследование, включающее
общий осмотр с оценкой росто-весовых
показателей и соматического статуса,
исследование неврологического статуса,
психологическое исследование, нейро-
психологическое
тестирование,
оф-
тальмологическое
исследование,
электроэнцефалография,
нейровизу-
ализационные исследования.
Результат исследования. Пред-
ставление клинических данных по
группам
исследованных
больных
преследует цель показать идентичность и
сопоставимость рассматриваемых групп
бальных по полу, возрасту и основным
проявлениям ГРДВ. Такие клинические
проявления ГРДВ, как двигательная
растор- моженность и импульсивность
поведения начинают привлекать к себе
внимание родителей и воспитателей
ребенка в дошкольном возрасте, но
наиболее частая обращаемость по поводу
ГРДВ отмечается как среди мальчиков,
так и среди девочек в возрасте 7-9 лет. То,
что пик обращаемости родителей детей с
ГРДВ за помощью к врачам приходится
на младший шкальный возраст, пред-
ставляется не случайным, поскольку с
началом шкального обучения возрастают
требования к функциям внимания и
самоконтроля
ребенка.
Родители
характеризовали детей, как чрезвычайно
подвижных и часто описывали их
«постоянно двигающимися, как будто к
ним прикрепили мотор», не способными
усидеть на месте. Импульсивность
наблюдалась у детей с ГРДВ в
разнообразных повседневных ситуациях
и при выполнении школьных заданий. На
уроках они с трудом дожидались своей
очереди, перебивали других, на вопросы
отвечали невпопад. Родителей обычно
раздражало то, что их дети беспокойны,
эмоционально
лабильны,
недисциплинированны. Дома они не
могли
ответственно
относиться
к
выполнению повседневных поручений,
не помогали родителям, проявляли
неаккуратность.
Нарушение
концентрации
внимания
(95,2%
в
основной группе и 93,4% в группе
сравнения) являлось причиной плохого
выполнения заданий на уроках в шкале.
Родители
отмечали
у
детей
неспособность удерживать внимание на
деталях, сложности в организации
самостоятельного выполнения домашних
заданий, сопротивление вовлечению в
выполнение заданий, которые требуют
длительного сохранения умственного
напряжения, а также частую потерю
своих вещей, необходимых в школе и
дома. В табл. 1 представлена частота
жалоб, предъявляемых при обращении к
врачу, у пациентов основной группы и
группы сравнения.
Наряду с трудностями концентрации
внимания всем обследованным детям
была
свойственна
повышенная
отвлекаемость. У большинства детей
отмечались трудности формирования
шкальных навыков (87,0% и 86,9%) и
речевые нарушения (58,2% и 57,4%). В
возрасте
4-6
лет
характерным
проявлением ГРДВ была задержка
речевого развития, а начиная, с 7 лет на
смену
нарушениям
устной
речи
приходили трудности формирования
письменной речи. Письменные работы
были неаккуратными из-за плохого
почерка, колебаний величины букв,
несоблюдения границ строк и полей,
характеризовались
ошибками,
появляющимися
в
результате
невнимательности
и
невыполнения
указаний учителя. Элементы дисграфии
были отмечены у 68,4%, дислексии - у
39,5%, дискалысулии -
у 57,3%
обследованных школьников. На высокую
частоту встречаемости этих нарушений у
детей с ГРДВ указывают многие
исследователи. Отмечались чрезмерная
говорливость,
громкость
речи,
перескакивание с одной мысли на
другую,
неумение
выслушать
собеседника. У 34,0 % наблюдаемыми
нами
детей
выявлены
нарушения
артикуляции речи (дислалия, дизартрия).
Расстройства поведения отмечены у
24,2% детей основной и 21,3% группы
сравнения. Оппозиционно-вызывающее
расстройство
характеризовалось
не
соответствующими возрасту упрямством,
раздражительностью и вызывающими
поступками. Ребенок легко раздражался и
злился,
часто
бывал
недоб-
рожелательным
и
мстительным,
намеренно досаждал окружающим. В
20,9% и 18,0% случаев родители
сообщили, что у детей отмечаются
сложности при завязывании шнурков,
застегивании пуговиц, использовании
ножниц, освоении навыков рисования и
письма. Нарушения в эмоциональной
сфере имели место у 11,3% и 14,7% детей
соответственно.
Они
включали
инфантильность
поведения,
стеснительность,
обидчивость,
раздражительность,
плаксивость,
некоторые
дети
считали
себя
несчастными и не могли постоять за себя.
На головную боль жаловались 11,3% и
14,7% детей. Она возникала
Гафурова Д.А.,
Салимова У.Г.,
Сувонова М. Т.,
Джурабекова А. Т.
Вестник врача, Самарканд
2014, N2 3
Doktor axborotnomasl, Samarqand
81
чаще во второй половине дня, на фоне
утомления после школьных занятий, с
частотой от несколько раз в месяц до
несколько раз в год. Интенсивность
головных болей варьировала от легкой
степени выраженности до умеренной.
Таблица 1
Встречаемость различных жалоб в исследуемых группах больных
Жалобы
р.
Группа
основная группа сравнения
%
%
Проявления гиперактивности и импульсивности
98,4
95,0
Нарушение концентрации внимания
95.2
93.4
Трудности формирования школьных навыков
87.
86,9
Речевые нарушения
58
57,4
Деструктивное поведение
24,2
21,3
Двигательная неловкость
20,9
18
Эмоционально-волевые нарушения
и,з
14,7
Головная боль
11,3
14,7
Трудность во взаимоотношениях со сверстниками
8
9,8
Тревожные расстройства
8
9,8
Невротические тики
8
6,5
Ночной энурез
8
11,5
В большинстве случаев головная
боль проходила без приема лекар-
ственных средств после отдыха или сна.
Признаки тревожности наблюдались у И
(8,9%) обследуемых. Больший процент
социальных фобий (48,4%) отмечается в
возрасте 4- 6 лет и проявляется в страхе
оказаться
в
центре
внимания,
неуверенностью в себе, боязнью новых
ситуаций и избегание таких ситуаций.
Социальные фобии были дискретными,
то есть, связанными с какой- то
конкретной ситуацией (прием пищи в
присутствии «чужих» людей, публичное
выступление и др.), либо диффузными,
связанными с любыми социальными
ситуациями вне семьи. По мере
взросления ребенка частота простых и
социальных фобий уменьшалась. Они
носили характер вторичных нарушений,
были связаны с конфликтными си-
туациями в школе и дома, сложностями
взаимоотношения
с
окружающими,
проявлялись
нежеланием
посещать
школу,
навязчивыми
движениями,
трудностями засыпания и беспокойным
сном.
В
9
(7,3%)
наблюдениях
отмечались невротические тики. У 12
(9,7%) детей отмечался энурез со
«светлыми промежутками» до 6 месяцев.
Таким
образом,
у
всех
детей,
страдающих
ГРДВ,
ведущими
клиническими
проявлениями
были
нарушения поведения - гиперактивность
и импульсивность (98,4%), нарушение
концентрации
внимания
(94,3%),
трудности формирования школьных
навыков (87%), речевые нарушения
(57,7%),
деструктивное
поведение
(23,8%) и двигательная неловкость
(19,5%). Отмечены различия встре-
чаемости жалоб среди мальчиков и
девочек в обследуемых группах. У
мальчиков чаще встречались жалобы на
нарушение внимания, гиперактивность,
трудности формирования школьных
навыков, оппозиционное и агрессивное
поведение. У девочек чаще отмечались
жалобы на импульсивность, речевые
нарушения, двигательную неловкость,
трудности во взаимоотношениях со
сверстниками и мнительность. Со
стороны черепных нервов в 56,4% в
основной и в 54,0% группы сравнения
обнаруживались расстройства функций
глазодвигательного,
блокового
и
отводящего
нервов:
установочный
горизонтальный
нистагм,
скандированный характер движений
глазных яблок, недоведение глазных
яблок кнаружи при взгляде в стороны,
слабость конвергенции, косоглазие без
диплопии. Отмечались изменения со
стороны лицевого и подъязычного
нервов по центральному типу в виде
сглаженности носогубной складки и
девиации языка (24,1% и 24,5%).
Нарушения в двигательной сфере
проявлялись умеренными изменениями
мышечного тонуса по типу гипотонии
(27,4% и 31,1%), дистонии (8% и 9,8%) и
повышении тонуса по пластическому
типу (6,4% и 6,5%). У одной трети
пациентов имелись изменения в ре-
флекторной сфере -в виде умеренного
повышения сухожильных и пери-
остальных
рефлексов
с
анизоре-
флексией, патологических рефлексов.
Нарушений поверхностной и глубокой
чувствительности у детей с ГРДВ не
отмечалось.
Наиболее
характерными
были
нарушения в координаторной сфере. У
всех детей (100%) обнаруживались
нарушения тонкой моторики и элементы
динамической атаксии, в 81,2% случаев -
признаки
статиколокомоторной
недостаточности.
Выявлялось
значительное
число
ошибок,
пошатывания,
тенденция
к
использованию
вспомогательных
установок рук и к падению при вы-
полнении заданий на ходьбу и рав-
новесие. В пробах на чередование
движений
конечностей
и мелкую
моторику у обследуемых отмечались
гиперметрия,
дизритмия,
большое
количество зеркальных движений и
синкинезий в виде сопутствующих
непроизвольных движений мышц лица,
головы,
туловища,
конечностей,
медленный
темп
выполнения
последовательных движений.
Вестник врача, Самарканд
2014, № 3
Doktor axborotnomasi, Samarqand
82
Вывод. Таким образом, важная роль
в
формировании
ф
енотипа
ГРДВ
принадлежала раннему повреждению
ЦНС в периоды беременности и родов
(84,6%
случаев).
Наряду
с
биологическими
факторами
определенную роль в формировании
ГРДВ у детей играют социально-
психологические факторы, превде всего,
внутрисемейные.
Негативное
воздействие внутрисемейных факторов
на развитие детей с ГРДВ было выявлено
в 63,4% случаев. Удельный вес и
структура
факторов
риска
была
неоднородной в разные возрастные
периоды. Так, установлена возрастная
динамика факторов риска: преобладание
биологических факторов в младшем
возрасте (4-6 лет) с последующим
доминированием
психологических
факторов риска у детей более старшего
возраста (10-12 лет). У всех детей,
страдающих
ГРДВ,
ведущими
клиническими
проявлениями
были
нарушения поведения в виде гипер-
активности и импульсивности (98,4%),
нарушение концентрации внимания
(94,3%),
трудности
формирования
школьных навыков (87,0%), речевые
нарушения
(57,7%),
деструктивное
поведение (23,8%) и двигательная
неловкость
(19,5%).
Исследование
неврологического
статуса
выявило
недостаточность
в
координаторной
сфере,
нарушения
со
стороны
динамического
и
кинестетического
праксиса, нарушения тонкой моторики.
Таблица 2
Симптомы
Основная группа
Группа сравнения
%
%
Нарушения черепной иннервации:
Установочный горизонтальный нистагм
56,4
54,0
Саккадированный характер движения
6,4
6,5
глазных яблок
24,1
19,7
Недоведение глазных яблок кнаружи
19,4
21,3
Косоглазие без диплопии
6,4
4,9
Сглаженность носогубной складки
16,1
18,0
Девиация языка
8,0
6,5
Нарушения в двигательной сфере:
Умеренная мышечная гипотония
27,4
31,1
Умеренная мышечная дистония
8,0
9,8
Легкое повышение мышечного тонуса
Повышение сухожильно-
6,4
6,5
периостальных рефлексов
16,1
16,4
Патологические рефлексы
п,з
13,1
Нарушения в координаторной сфере:
Нарушение тонкой моторики
100
100,0
Элементы динамической атаксии Элементы
статико-локомоторной
100
100,0
Атаксии
82,3
81,9
Литература
1.
Ахутина Т.В., Фотекова Т.А. Диагностика речевых нарушений школьников с использованием нейропсихологических методов. -
М., 2008.-С. 23-45.
2.
Барашев Ю.И. К генезу минимальных мозговых дисфункций у детей // Росс, вестник перинатальной патологии и педиатрии. - 2009.
- №6. - С.11 -18.
3.
Батуева Ю.В. Особенности нервно-психического развития церебральной гемодинамики и микроциркуляции у детей 5-9 лет с
гмпервозбудимостью и дефицитом внимания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ниж. Новгород, 2010.-24 с.
4.
Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных: острый период и поздние осложнения. 4-е изд., М., БИНОМ. Лаборатория знаний,
2008 - 368 с.
5.
Barkley, Russell A. Take Charge of ADHD: The Complete Authoritative Guide for Parents (2009) New York: Guilford Publica tions.
6.
Beliak L, Kay SR, Opler LA. (2008) «Attention deficit disorder psychosis as a diagnostic category». PsychiatricDevelopments, 5(3),
7.
Conrad, Peter Identifying Hyperactive Children (Ashgate, 2008).
8.
Hartmann,Thom «Attention Deficit Disorder, A Different Perception» subtitled «А Hunter in a Farmers World».
9.
Данные неврологического осмотра исследованных больных
