«Вестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor axjiorotnotnasi, Samarqaruf
25
нижний отрезок мочеточника (31 наблюдение), реже — в
верхней трети (15 раненых), еще реже — в нижней трети
его — у 7 раненых.
Многое зависит от тяжести и локализации по-
вреждения, от особенностей травмы.
При ранениях верхней и средней трети мочеточника
производится сшивание раны мочеточника — «конец в
конец». При полных разрывах около пузырного отдела—
производится пересадка мочеточника в мочевой пузырь.
При оказании хирургической помощи больным с
травмой мочеточника существует 2 вида хирургической
помощи, которая должна быть неотложной.
При отсутствии травматического шока, тяжелого
состояния, когда есть возможность проведения диа-
гностических мероприятий, При касательном неполном
или полном разрыве в верхней или средней трети
производят следующие оперативные вмешательства: при
касательном ранении накладывается сближающий
серозный шов (кетгут тонкий). При неполном разрыве
стенки мочеточника он сшивается, желательно на стенте.
У больных с полным разрывом или отрывом
мочеточника проводится сшивание «конца в конец»
обязательно по стенту, в крайнем случае — по моче-
точниковому катетеру. Места швов мочеточника дре-
нируются резиновыми дренажами.
Если повреждения органов брюшной полости все-
таки вызывают сомнения, надо делать пробную лапа-
ротомию или эцдовидеохирургическую диагностику.
Второй вариант предполагает ранение мочеточника
с тяжелым сочетанным повреждением органов брюшной
полости. В таком случае, когда инвазивная диагностика
маловероятна, надо больше обращать внимания на
«клинику». Следует замечать поступление свободной
жидкости из раневого канала, иногда с каплей крови.
В такой ситуации вывод один — на первое место
надо поставить тяжесть состояния больного. При тя-
желом сочетанном ранении (органы брюшной полости)
проводится лапаротомия и жизненно необходимые
вмешательства на пораженных органах.
Аллазов С.А.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
(лекции на актуальные темы по курсу военно-полевой урологии)
3-
лекция. Нижние мочевые пути.
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
По материалам Второй мировой войны, при-
веденным И. И. Соболевым (1955), ранения мочевого
пузыря составили 19,3% всех огнестрельных повре-
ждений мочеполовых органов и 6,4% открытых травм
таза И. Н. Шапиро (1945) опубликовал статистические
сведения за 2-й период войны (с 01.01.1943 г. по
01.06.1945 г.), по которым ранения мочевого пузыря
имели место в 26% всех огнестрельных повреждений
мочеполовых органов.
Частота повреждений мочевого пузыря при огне-
стрельных ранениях в современных, так называемых
ограниченных войнах, осталась прежней. На материале
агрессивной войны США во Вьетнаме, травмы мочевого
пузыря составили 17,3% всех ранений мочеполовых
органов, что мало отличается от статистики периода
Второй мировой войны.
Повреждения мочевого пузыря были одним из
программных вопросов на I Всероссийском съезде
урологов, состоявшемся в октябре 1970 г.
В. П. Дьяконов, Г.П.Филимонов (1993) наблюдали
104 больных. Все эти наблюдения собраны на материале
одной или нескольких крупных больниц в сроки от
нескольких до 15 лег.
Сводных статистик закрытых повреждений моче-
вого пузыря пока что не существует. По личным воен-
ным наблюдениям М. Н. Жуковой (1965) на Волховском
фронте они встречались примерно в 10 раз реже, чем
огнестрельные ранения мочевого пузыря. По Г. И.
Гольдину (1945) закрытые повреждения мочевого
пузыря по отношению к открытым во время Великой
Отечественной войны составляли 15%.
Соотношение открытой и закрытой травм мочевого
пузыря в мирное время меняется в сторону преобладания
последней, так как она может быть на производстве, в
спорте и в быту. Это соотношение может измениться и в
условиях применения термоядерного оружия, где
основным поражающим фактором является ударная
взрывная волна, в результате которой и возможны
непосредственные закрытые повреждения мочевого
пузыря. Вторичные повреждения могут возникать при
завалах. Естественно, что огнестрельные ранения
мочевого пузыря будут при этом относительно редкими.
В современных войнах и военных конфликтах, а также в
последние годы в быту возросли закрытые травмы
мочевого пузыря
По материалам Великой Отечественной войны
внутрибрюшинные изолированные ранения мочевого
пузыря составили 13,8%, сочетанные с повреждением
кишечника — 37,6%, с костями таза — 6,6%, с другими
органами — 8,9%, множественные комбинации имели
место в 33,1% наблюдений внутрибрюшинные
повреждения мочевого пузыря составили 45%, внеб-
рюшинные — 55% (в среднем во время Великой Оте-
чественной войны их было 72,8%).
Внебрюшинные огнестрельные ранения могут быть
изолированными (32,8%) и сочетанными с по-
вреждением костей таза, тазобедренного сустава, прямой
кишки, мошонки, уретры. Соотношения вне- и
внутрибрюшинных повреждений при подкожных
травмах примерно одинаково.
Огнестрельное ранение мочевого пузыря, его
тяжесть прежде всего зависят от характера ранящего
снаряда. При ранении разрывными пулями разрушается
большая часть мочевого пузыря. У двух таких раненых
во время войны вс Вьетнаме, степень разрушения органа
превышала 80%. Такие тяжелые травмы могут иметь
место и при повреждении большим осколком, при
выстреле в упор. Расположение органа таково, что часто
его ранение сочетается с повреждением костей таза и
возникает шок. Если же ранение внутрибрюшинное, то
развивается перитонит, сначала асептический, но вскоре
переходящий в ин-
<Dofyor аҳ6ого1пот'л51, Samarqand
2013,
.5Й
3
26
фекционный, гнойный. Последнее резко отяжеляет
состояние больного. Этот фактор при внутрибрюшин-
ных ранениях становится ведущим.
Важным фактором в патогенезе повреждения яв-
ляется мочевая инфильтрация, которая неизбежна при
ранении мочевого пузыря. Развившаяся мочевая
флегмона таза становится исключительно тяжелой и
протекает почти в анаэробных условиях. Ранение костей
таза и быстро возникающий остеомиелит — заболевание
само по себе тяжелое.
Закрытый разрыв мочевого пузыря может возникать
двояко. Во-первых, при резком повышении внут-
рипузырного давления вследствие непосредственного
удара или же при синдроме сдавления. Во-вторых,
мочевой пузырь повреждается отломками костей таза,
особенно лобковых, при их переломе.
Открытые повреждения могут был . резаными, ко-
лотыми, огнестрельными (пулевые и осколочные).
Резаные и колотые раны мочевого пузыря — это
травматические повреждения мирного времени, но они
случаются и во время войны. Статистика неятрогенных
повреждений в мирное время - дело непростое. В
последние годы в связи с повышенной криминализацией
общества их стало больше.
Огнестрельные ранения мочевого пузыря пре
имущественно встречаются во время войны. В войне
1941—45 гг. они составили 17 % всех огнестрельных
ранений мочеполовых органов.
По отношению к ранениям мочеполовых органов
частота огнестрельных повреждений мочевого пузыря в
так называемых ограниченных войнах, по данным
С.Б. Петрова (1999) составила во Вьетнаме 14,7 %, в
Афганистане — 13,7 %, в Чечне -16,0 %.
Огнестрельные повреждения мочевого пузыря в
настоящее время относятся к тяжелым, что в наблю-
дениях Е. С. Шпилени (1999) встречалось у 35% ране-
ных. Это объясняется глубоким расположением моче-
вого пузыря, близостью к брюшной полости, кишечнику,
почти в соприкосновении с прямой кишкой, в окружении
костей таза. Такая травма часто приводит к
травматическому шоку, к проникающим ранениям
живота, мочевым затекам, гематурии, к острому раз-
витию уросепсиса. Играет роль отношение ранения к
брюшине, скорость эвакуации.
Открытые повреждения (ранения) мочевого пузыря
составляют около 0,3% общего числа ранений
(Сергиенко Н.Ф., Никифоров В.Ю., 1990;Ochsner T.G. et
al., 1969).
Открытые повреждения по Шевцову И.П. (1972)
делятся на: ушиб, ранение неполное, ранение полное
(сквозное, слепое); отрыв мочевого пузыря от мочеис-
пускательного канала.
Повреждения мочеиспускательного канала —
распространенный вид травмы органов мочеполовой
системы у мужчин и составляет в мирное время 15%, в
военное время - 30%.
В военное время до 30% раненых имеют по-
вреждения мочеиспускательного канала.
При открытых повреждениях (ранениях) мо-
чеиспускательного канала различают: ушиб; касатель-
ные и слепые ранения без повреждения всех слоев
стенки; касательные, слепые и сквозные ранения с
повреждением всех слоев стенки мочеиспускательного
канала; размозжения.
Открытые
травматические
повреждения
мо-
чеиспускательного канала, в основном огнестрельные,
встречаются в военное время, а наибольший опыт
накоплен во время Великой Отечественной войны
(Иглицин Н. М., 1955). Ранения костей и органов таза во
время этой большой войны составили 61,3% по
отношению ко всей урологической травме.
Ранения уретры были частью этих повреждений и
составили 6,1%. Из них изолированных было 3,8%,
сочетанных с повреждением лобковых и седалищных
костей — 2,3%.
По Н. М. Иглицину (1955) ранения перепончатого и
простатического отделов составили 34,1%, промеж-
ностного — 40,1%, висячего—25,8%.
Только операция по П. Д. Соловому по поводу ог-
нестрельных ранений задней уретры произведена им 60
раненым и больным.
По суммированным данным эвакогоспиталей
Наркомздрава РСФСР в первые 2 года войны сочетанные
переломы костей наблюдались в 33,0%, за последующие
2 года— в 32,0%.
I
Сотрясение мочевого пузыря; данные лучевых методов исследования в норме
II
Интраперитонеальный разрыв
ш
Интерстициальное повреждение: субмукозная экстравазация без трансму-
рального распространения
IV
Экстраперитонеальный разрыв
А
Простой: контрастное вещество контрастирует только околопузырную клет-
TV
чатку
в
Комбинированный: контрастное вещество распространяется по направлению
к межфасциальному пространству
V
Сочетанные интра- и экстрамуральные повреждения
Характеристика травм
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
1
Таблица 4
Классификация повреждений мочевого пузыря по протоколу Европейской ассоциации урологов (2006)
учитывать и результаты лучевых исследований
Степень по-
вреяедения
(Вестни^врача, Самарканд
2013, № 3
<Dofyor ax6orotnomasi, Samarqand
27
В ограниченных войнах также преобладали огне-
стрельные повреждения уретры. Во Вьетнаме среди 214
наблюдений открытых и закрытых травм мочеполовых
органов повреждения уретры диагностировал у 14
человек, что составило 6,5%.
В мирное время преобладает закрытая травма
уретры и возникновение ее связано с переломами таза.
По данным А. И. Маянца (1954) при этом травмы уретры
имеют место в 72,2%. В современных ограниченных
войнах переломы газовых костей наблюдаются у %
больных у раненых с повреждениями мочеис-
пускательного канала. Они наступают и при транс-
портных, спортивных, бытовых и других травмах.
Во время Великой Отечественной войны имели
место редкие случаи, когда хирурги при разрыве или
ранении уретры, производя ревизию мочевого пузыря я
проводя эпицисто-стомию, успешно проводили в
мочеиспускательный канал постоянный катетер, на
котором закрывался дефект уретры. В мирное время за
последние полтора десятка лет эта упрощенная хирур-
гическая тактика стала применяться вновь, но с новыми
модификациями.
Открытый разрыв уретры по сравнению с закрытым
имеет свои особенности и сложности. Огнестрельная
травма мочеиспускательного канала — это прежде всего
инфицированная рана, особенно военно- полевая. В
ограниченных современных войнах, по последним
данным Шпилени Е. С. (2000) ранения, травмы урет ры
составляли 10,8-13,8% от общего числа открытых
повреждений мочеполовых органов. При открытой
травме этого органа, тага есть все условия для
возникновения огнестрельного остеомиелита
Другая опасность огнестрельного ранения уретры —
это высокая вероятность ранений сосудов таза и мочевых
органов, когда воспалительный процесс развивается
глубоко в тазу, а это ведет к флегмонам таза и
уросепсису, что требует длительного и высокоспе-
Ш!ализированного лечения.
Подтверждением того, что при закрытой травме
чаще повреждается уретра, свидетельствуют данные Е.
G. Шпилени (2000). В Афганистане они составили
39,2%, в Чечне — 38,4% от общего числа травм этого
органа. Обильное кровоснабжение ткани уретры спо-
собствует быстрому росту рубцовой ткани образованию
стриктуры уретры, свищей, мочевых затеков на
промежности, в мошонке, что ведет к флегмонам и
некрозах?. Обилие тазовых вен и сплетений, их повре-
ждения могут привести к флебитам и тромбозам, что
является постоянным источником инфекции, септико-
пиемии и даже сепсиса. В то же время касательные
ранения уретры могут быть и незначительными, и
раненые могут даже передвигаться. Этот вид травмы
являемся относительно редким.
Аллазов С.А.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
(лекции на актуальные темы по курсу военно-полевой урологии)
4-
лекция. Половые органы
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
В военное время они встречаются в 14-18% от
общего количества повреждений мочеполовых органов.
Редко бывают изолированными. Во время Первой
мировой войны на 8000 раненых наблюдалось 8 ранений
полового члена, что составило 0,1%. По статистическим
данным И. Н. Шапиро (1947) по эвакогоспиталю
Наркомздрава СССР, во время Великой Отечественной
войны ранения полового члена составили 12,7% от всех
ранений органов мочеполовой системы, ото объясняется
лучшей статистикой на этой войне и обилием
осколочных ранений, отрыва части органа или
травматической ампутации.
Объективно у раненых со сквозным ранением виден
раневой ход, из которого поступает кровь, а порой и
моча, если не наступила полная задержка ее. Подкожная
гематома больше выражена при слепых ранениях. Отек
полового члена и мошонки быстро нарастает. При
слепых ранениях, если ввести наркотические средства,
можно пропальпировать в кавернозном теле или под
кожей осколок, реже — пулю. В основном объективные
признаки огнестрельных ранений совпадают с таковыми
при резаных ранах. Они, как и резаные раны, зависят от
степени тяжести ранения, от его локализации. Все раны
полового
члена,
особенно
огнестрельные,
инфицированы, в них видны обрывки одежды, земля.
Спустя 12 ч и более появляются гнойный напет и
некротические участки кожи. Однако распространен-
ность в глубину некроза определить сразу трудно, ге.м
более, что наружные половые органы хорошо крово-
снабжаются.
Огнестрельные ранения, как правило, сочетаются с
травмами соседних органов: мошонки, костей таза,
мочевого пузыря, прямой кишки, бедра. Во время Ве-
ликой Отечественной войны симптомы огнестрельных
травм этих органов были ведущими и преобладающими,
являясь причиной травматического шока и кровопотери,
а признаки повреждения полового члена отходили на
второй план. Запоздалое оказание пострадавшим
хирургической помощи приводило к широкому
распространению
некроза
кожи,
возникновению
кавернитов, деформации полового члена и даже к
мочевым затекам, если на передовых этапах не накла-
дывался мочепузырный свищ.
Основной задачей хирурга является остановка
кровотечения. Наиболее целесообразным является
общее обезболивание, в военных условиях наиболее
вероятна местная анестезия, в мирное — эндотрахе-
