Фестниқврача, 2012,
3«
1, Самарканд
недостаток антиоксидантных ферментов каталазы и
особенно пероксидазы. Исходя из того, что в основе
изменения активности АОС лежат весьма тонкие обменные
механизмы, раскры- тив которых рассматривается, как
ключ к по- тоды лечения ХОБ у подростков.
Литература
1.
Емельянов А.В., Щербак И.Г., Абулимити А. Перекись водорода как маркер воспаления дыхательных
путей у больных бронхиальной астмой.//Тер. Архив.-2000.-№.12.-С.27-29.
2.
Коляденко В.Ф., Царева Ю.А. Влияние гнотобиологической изоляции на состояние системы ПОЛ-АОА у
детей с бронхиальной астмой.//Педиатрия-2001.-№1.-С.26-28.
3.
Кошелевский Р.И. Состояние ПОЛ и антиоксидантной активности лимфоцитов при респираторных ал-
лергозах у детей./ТИммунология и аллергия.-Киев.1987.-В.21.-С.27-30.
4.
Новоженов В.Г. Характер и взаимосвязь изменения ПОЛ и иммунитета у больных острой пневмони-
ей.//Пульмонология,-1994.-№.2.-С.21-26.
5.
Сюрин С.А. Влияние эфирных масел на перекисное окисление и обмен липидов у больных хроническим
бронхитом.//Клин. Медицина.-1997.-№10.- С.43-45.
6.
Юлаев М.Ф., Комилов М.К., Биосенсоры для контроля уровня ферментов регулирующих перекисное
окисление в организме человека, Сборник научных трудов Актуальные вопросы современной науки, вып.
15,2010, с. 6-17.
Давронова Л.С.,
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО
Негмаджанов Б.Б.
СОЗРЕВАНИЯ У ДЕВОЧЕК ПО ИЗОСЕКСУАЛЬНОМУ ТИПУ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой
д.м.н. проф. Негмаджанов Б.Б.) СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Проблема детских гинекологических заболеваний
интересовала ученых медиков уже на рубеже XIX - XX
веков. В 1903 году проф. В.Ф. Снегирев, выступая на I
съезде акушеров- гинекологов сказал: «Мы мало
уделяем внимания анамнезу в его широком смысле и
едва лишь упоминаем о значении детских болезней на
период полового созревания.
В настоящее время возрастает актуальность
исследований, посвященных изучению полового
созревания девочек. Данные о половом созревании
девочек представляют интерес в практическом и
теоретическом отношении для детской гинекологии и
педиатрии [5]. О псевдопреждевременном половом
созревании говорят в том случае, когда оно не связано
с избытком ФСГ и ЛГ, однако имеются условия,
которые приводят к повышению уровня цир-
кулирующих половых гормонов [1]. Ложное
преждевременное половое созревание встречается
реже, чем истинное, и его причинами могут быть
опухоли яичников, надпочечников, хронические
ангины, перенесенные инфекционные заболевания,
некоторые заболевания почек, а также пероральный
прием стероидов [4,6,7]. Для того чтобы преодолеть
трудности,
связанные
с
изменениями
в
психологическом состоянии и поведении вследствие
преждевременного полового созревания, самому под-
ростку и его семье необходимы психологические
консультации
и
поддержка.
Эти
изменения
доставляют
больше
беспокойства
при
преждевременном половом созревании, чем при
нормальном. Сознание детей младшего возраста в
меньшей степени, чем детей постарше, готово
преодолевать проблемы, связанные с физической
зрелостью и воздействием гормонов. В случае
подозрительно раннего полового созревания следует
обратиться к врачу.
Эксперты ВОЗ указывают, что «отрочест-
во/юность традиционно рассматривают как период
жизни, относительно свободный от проблем,
связанных с охраной здоровья, тем не менее, это тот
критический возраст, когда недостаточность питания и
болезни могут иметь самые разрушительные
последствия, как в ближайшие, так и в зрелые годы
жизни. Это особенно справедливо в отношении
репродуктивного здоровья». На время наступления и
течение периода полового созревания влияют
многочисленные факторы, которые можно разделить
на внешние и внутренние:
Внутренние факторы:
■/
Наследственно-конституциональные
ниманию глубинных основ многих заболеваний,
сопровождающихся
расстройствами
в
респираторной системе, целесообразно рассмотреть
патогенетические обоснованные ме
<Вестниҳ^врача, 2012, № 1,
Самарканд
особенности
J
Состояние здоровья
J
Патология половых желез, либо нарушение их
регуляции
J
Очаги инфекции и соматические заболевания
J
Эндоинтоксикация
J
Эндокринно-обменная патология
J
Психические заболевания и состояние нервной
системы
J
Масса тела
J
Неблагоприятный антенатальный анамнез
Внешние факторы:
■J
Питание
J
Климатогеографические
J
Социально-экономические
J
Экологические
Сроки и темпы полового созревания в немалой
степени
зависят
от
функциональной
и
морфологической зрелости структур, регулирующих
развитие и становление половой системы. Особенно
сильное
воздействие
на
становление
и
функциональное состояние репродуктивной системы
оказывает патология гипо- таламо-гипофизарной
системы [2].
Обследование
начинают со сбора анамнеза и
физикального исследования. При осмотре оценивают
половое развитие и ищут внешние признаки, которые
могут указать на причину заболевания. Физический
осмотр ребенка позволяет обнаружить изменения и
признаки раннего полового созревания (увеличение
груди, стремительный рост, менструация, угревая
сыпь, рост волос на лобке). Важнейший элемент
физикального исследования — оценка скорости роста.
При каждом осмотре рост записывают в таблице или
отмечают на диаграмме физического развития и
сравнивают с предшествующими показателями.
Объем и тактика обследования зависят в первую оче-
редь от клинической картины [3].
Обнаружено только преждевременное увеличение
молочных желез либо преждевременное лобковое или
подмышечное оволосение. Следует заподозрить
изолированное преждевременное телархе либо
изолированное преждевременное адренархе.
При сборе анамнеза выясняют, когда родители
впервые заметили увеличение молочных желез
(например, сразу после рождения). Нужно узнать, не
получала ли девочка или ее мать половые гормоны или
гонадотропные гормоны.
Если ускорения роста нет (показатели роста
сохраняются на уровне одного и того же процентиля
для данного возраста), дальнейшее обследование не
требуется. Однако необходимо следить за развитием
молочных желез и оволосения, появлением других
признаков полового созревания и скоростью роста.
Если у девочки с ускоренным развитием
молочных
желез
рост
несколько
превышает
возрастную норму, а как она росла раньше —
неизвестно, определяют костный возраст по
рентгенограмме левой кисти и запястья. При
изолированном
преждевременном
телархе
и
изолированном преждевременном адренархе костный
возраст
соответствует
паспортному,
а
при
преждевременном половом развитии опережает его.
Чтобы отличить изолированное преждевременное
телархе от преждевременного полового развития,
оценивают секрецию эстрогенов и их действие на
слизистую влагалища. Для этого измеряют уровень
эстрадиола в сыворотке или плазме и исследуют мазок
из преддверия влагалища. Мазок берут ватным
тампоном либо промывают преддверие влагалища
теплым физиологическим раствором и берут аспират.
Нельзя брать мазок или аспират из влагалища. Мазок
или аспират наносят на предметное стекло,
подсушивают и фиксируют спиртом. Эффект
эстрогенов оценивают по соотношению базальных,
промежуточных и поверхностных эпителиальных
клеток. Чем больше поверхностных и чем меньше
базальных клеток, тем сильнее эффект эстрогенов. При
преждевременном телархе
уровень эстрадиола
соответствует пре пубертатному периоду или слегка
повышен; в мазке преобладают базальные клетки. При
преждевременном
половом
развитии
уровень
эстрадиола значительно повышен и соответствует
пубертатному или зрелому возрасзу; в мазке
преобладают поверхностные клетки.
Чтобы подтвердить преждевременное адренархе у
девочек с ранним оволосением. определяют уровни
дегидроэпиандростерона
или
дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке.
Дегидроэпиандростерон - это слабый андроген, а
дегидроэпиандростерона сульфат почти не оказывает
андрогенного действия. В норме уровни этих гормонов
повышаются еще до появления лобкового и
подмышечного оволосения (т. е. в самом начале
пубертатного
периода).
Определение
дегидроэпиандростерона
сульфата
более
информативно, так как он циркулирует в крови
дольше, чем дегидроэпианд
<Вестни\врача, 2012,
1, Самарканд
ростерон.
Поэтому
повышение
концентрации
дегидроэпиандростерона сульфата можно обнаружить
до того, как концентрация дегидроэпиандростерона
превысит уровень, характерный для препубертатного
периода. При преждевременном адренархе уровни
дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона
сульфата повышаются и соответствуют раннему пу-
бертатному периоду.
I.
Обнаружено преждевременное увеличение
молочных желез либо преждевременное лобковое или
подмышечное оволосение; имеется ускорение роста.
Если костный возраст опережает паспортный либо
обнаружено ускорение роста или другие симптомы,
указывающие на более тяжелое нарушение, чем изоли-
рованное преждевременное гелархе или адренархе,
следует заподозрить преждевременное половое
развитие. Диагноз уточняют с помощью пробы с
гонадолиберином.
Методика.
Устанавливают катетер в периферическую
вену и берут кровь для определения уровней ЛГ и
ФСГ. Струйно вводят гонадоре- лин в дозе 25—50
мкг/м
2
(обычно 100 мкг). На протяжении 60-120 мин с
интервалами 15-20 мин берут кровь для определения
уровней ЛГ и ФСГ’.
Оценка результатов. Норма.
У здоровых
девочек в препубертатном периоде уровень ЛГ после
введения гонадолиберина возрастает в 2—4 раза, а в
пубертатном периоде — в 8—10 раз. Секреция ФСГ
также усиливается в ответ на гонадолиберин, однако
разница между пре- пубертатным и пубертатным
периодами не так велика. Поэтому изменения уровня
ФСГ — менее надежный показатель функциональной
зрелости гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы.
Истинное преждевременное половое развитие.
Секреторная реакция на гонадолиберин (особенно
секреция ЛГ) резко усилена и соответствует
пубертатному периоду. Это означает, что гигюталамо-
гипофизарно-гонадная
система
достигла
функциональной зрелости.
Ложное преждевременное половое развитие.
Секреторная реакция на гонадолиберин нормальная
(соответствует препубертатному периоду).
Обнаружено преждевременное лобковое или
подмышечное оволосение в сочетании с гипертрофией
клитора или другими признаками вирилизации.
Следует заподозрить гетеросексуальное ложное
преждевременное половое развитие. Оно обусловлено
избытком надпочечниковых и яичниковых эстрогенов
и андрогенов. Главный биохимический признак гете-
росексуального ложного преждевременного полового
развития
—
повышение
уровней
де-
гидроэпиандростерона,
дегидроэпиандростерона
сульфата, андростендиона и тестостерона в сыворотке.
Возможные причины: вирилизирующие формы
врожденной гиперплазии коры надпочечников или
опухоли надпочечников, опухоли яичников. При
легких формах врожденной гиперплазии коры
надпочечников вирилизация вначале незначительная,
но впоследствии прогрессирует.
Обнаружено
преждевременное
увеличение
молочных желез, преждевременное лобковое или
подмышечное оволосение и ускорение роста. Диагноз
преждевременного полового развития не вызывает
сомнений. Цель обследования — установить форму
заболевания и выявить его причину.
Анамнез.
Родителей спрашивают, когда у дочери
началось ускорение роста и появились другие
признаки преждевременного полового развития.
Необходимо узнать, не страдала ли девочка
заболеваниями ЦНС и не получала ли гормональную
терапию. Выясняют также особенности роста и
развития
родителей.
Наследственное
преждевременное половое развитие характерно для
мальчиков, но встречается и у девочек.
Физикальное исследование:
антропометрия,
офтальмологическое,
дерматологическое
и
неврологическое обследования и оценка полевого
развития. Оценка полового развития включает осмотр
наружных половых органов и слизистой влагалища,
определение размеров клитора и молочных желез и
УЗИ малого таза. Если нет возможности сделать УЗИ,
проводят бимануальное ректальное исследование.
Признаки избытка эстрогенов — бледно-розовый цвет
преддверия влагалища, розовый цвет слизистой
влагалища, увеличение малых половых 176. Все эти
признаки обусловлены тем, что избыток эстрогенов
стимулирует пролиферацию клеток слизистой. На
коже могут быть угри или пятна. Выявляют также
симптомы гипотиреоза.
Лабораторная
и
инструментальная
ди-
агностика.
Определяют уровни гонадотропных
гормонов, эстрогенов и андрогенов и сравнивают их с
возрастными нормами. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола
отражают
состояние
гипоталамо-гипофизарно-
гонадной системы. Уровни этих гормонов могут
соответствовать препубертатному или пубертатному
периоду, иметь промежуточные значения либо превы-
шать
физиологические
нормы.
Концентрация
дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона
сульфата в сыворотке и 17- кетостероидов в моче —
это
показатель
секреторной
активности
надпочечников.
Определение
концентрации
андростендиона менее информативно, так как этот
гормон секретируется как в надпочечниках, так и в
яичниках.
По рентгенограмме левой кисти и запястья
определяют костный возраст и сравнивают его с
паспортным.
Цитологическое
исследование
слизистой
преддверия влагалища проводят как описано выше.
При избытке эстрогенов в препубертат- ном периоде
увеличивается относительное число поверхностных
клеток.
Пробу с гонадолиберином используют для
<Вестниқврача, 2012, ^s 1, Самарканд
подтверждения
диагноза
истинного
прежде-
временного полового развития. При истинном
преждевременном половом развитии секреция ЛГ и
ФСГ значительно усиливается после введения
гонадолиберина.
Рентгенография черепа показана при подозрении
на синдром Мак-Кьюна—Олбрайта, а также при
наличии неврологических симптомов и нарушениях
зрения.
КТ и МРТ головы, включая горизонтальное
изображение турецкого седла и области гипоталамуса,
проводят, когда причина преждевременного полового
развития остается неясной. Некоторые аномалии ЦНС
выявляются только этими методами.
При УЗИ малого таза и брюшной полости
оценивают форму, размеры и симметричность
яичников, надпочечников и матки.
ЭЭГ. У большинства больных с идиопатическим
истинным преждевременным половым развитием
выявляются нарушения ЭЭГ, но они неспецифичны,
поэтому не имеет смысла проводить это исследование.
Дополнительные
исследования
проводят
по
показаниям. При подозрении на гипотиреоз оценивают
функцию щитовидной железы; при подозрении на син-
дром Мак-Кьюна—Олбрайта проводят рентге-
нографию трубчатых костей.
Трудности диагноза.
Если у девочки младше 8
лет одновременно выявлены телархе, адренархе и
ускорение роста, диагноз преждевременного полового
развития не вызывает сомнений [9]. В таких случаях
остается только выяснить причину заболевания с
помощью лабораторных исследований. Однако
гораздо чаще врачу' приходится сталкиваться всего с
одним или двумя симптомами, поскольку они обычно
появляются последовательно. Кроме того, каждый из
симптомов может быть проявлением полной формы
преждевременного полового развития (истинного или
ложного), неполного преждевременного полового
развития либо других заболеваний [10].
Дифференциальный
диагноз
необходимо
проводить:
1.
При раннем увеличении молочных желез
необходимо
дифференцировать
истинное
преждевременное
половое
развитие,
ложное
преждевременное половое развитие и изолированное
преждевременное телархе.
2.
Раннее лобковое оволосение может быть
проявлением преждевременного полового развития
или изолированного преждевременного адренархе, но
встречается и при неклассических формах врожденной
гиперплазии коры надпочечников.
3.
Ускорение роста наблюдается не только при
преждевременном половом развитии, но и при
изолированной
гиперсекреции
СТГ.
При
дифференциальной диагностике надо помнить, что
полные формы преждевременного полового развития
всегда сопровождаются ускорением роста. У девочек с
кровянистыми выделениями из влагалища или
маточным кровотечением исключают инородное тело
и опухоли [8].
Литература
1.
Кулаков В.И., Богданова Е.А. «Руководство по гинекологии детей и подростков» Москва- 2005.
2.
«Гинекология» - Новейший справочник. Под редакцией Н.А.Татарова Санкт-Петербург 2005.
3.
Данные интернета http://cards.mail.ru/receive.htrnl?tcid=9400d74481b27ee3c4ff5c35f8cd611
4.
Дедов И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова. -
Москва, 2002.
5 Иоффе Л.А. «Особенности полового созревания городских и сельских девочек - подростков» /Гигиена и
санитария.-2003г -№1 с 53-54/
6.
Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков / В.Ф. Коколина. - М., 2001.
7.
Лекции по избранным главам детской гинекологии / Под ред. Э.Б. Яковлевой. - Донецк: НОРД-ПРЕСС,
2005 - 454 с.
8.
Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Справочник детского гинеколога. К.: Интермед, 2004. - 384 с.
ч
9.
«Детская гинекология» справочник Л.Б.Маркин,Э.Б.Яковлева Москва МИА 2007г е 106-179
10.
Яковлева Э.Б. Семиотика и диагностика в гинекологии детей и подростков. - Донецк, 2001. - 377 с.
