162 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 618.56-005.1+ 612.115
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ СВЁРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ
АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Д.Н. АБДУЛЛАЕВ
1
, Ф.И. ХАМЗАЕВ
1
, С.С. ГАЙИБОВ
1
, М.Д. АБДУЛЛАЕВА
2
1 - Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
2 - Медицинский коллеж Сузангаран, Республика Узбекистан, г. Самарканд
АКУШЕРЛИК ҚОН КЕТИШЛАРДА ҚОН ИВИШ ТИЗИМИ БУЗИЛИШЛАРИНИНГ БАЪЗИ
БИР АСПЕКТЛАРИ
Д.Н. АБДУЛЛАЕВ
1
, Ф.И. ХАМЗАЕВ
1
, С.С. ГАЙИБОВ
1
, М.Д. АБДУЛЛАЕВА
2
1 - Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
2 - Самарқанд шаҳар Сўзангарон Тиббиёт коллежи, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
SOME ASPECTS OF DISORDERS OF BLOOD COAGULATION IN OBSTETRIC HEMORRHAGE
D.N. ABDULLAYEV
1
, F.I. HAMZAYEV
1
, S.S.
GAYIBOV
1
, M.D. ABDULLAYEVA
2
1 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
2 - Medical College Suzangaran of Samarkand, Republic of Uzbekistan, Samarkand
В современном акушерстве особенно акту-
альны вопросы профилактики и лечения кровоте-
чений в акушерской практике. Как отмечает М.А.
Омаров (2016), по тому, как решается эта пробле-
ма, можно смело судить о квалификации меди-
цинского персонала и организации неотложной
помощи в том или ином родовспомогательном
учреждении. Акушерские кровотечения являются
одной из ведущих причин материнской смертно-
сти, составляя в чистом виде 20-25%, как конку-
рирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%
[8]. Обычно самые острые случаи генерализован-
ного кровотечения в акушерстве связаны с бере-
менностью, но необходимо помнить и о других
более редких, причинах врожденных или приоб-
ретенных коагулопатий. Они включают идиопа-
тическую тромбоцитопеническую пурпуру, гемо-
филию и болезнь Виллебранда. Осложнениями
неконтролируемого кровотечения также являются
печеночная недостаточность, некроз канальцев
почек и гипоксемия [2]. Нарушение свёртываю-
щей системы крови – патологическое состояние,
связанное с неадекватной активацией коагуляци-
онной и фибринолитической системы. Потребле-
ние фибриногена, факторов свёртывания, а также
тромбоцитов приводит к увеличению продолжи-
тельности кровотечения, что сопровождается
дальнейшим расходованием этих факторов. К ме-
ханизмам, запускающим коагулопатию, относятся
выброс в плазму тканевого тромбопластина, по-
вреждения эндотелия мелких сосудов, а также
стимулируемая внутрисосудистым свёртыванием
крови продукция прокоагулянтного фосфолипида.
К основным лабораторным методам диагностики
этой патологии относится определение тромбино-
вого времени (отражает концентрацию фибрино-
гена в цельной крови), концентрации продуктов
дегратации фибрина и фибриногена, а также ко-
личество тромбоцитов. По мере проведения тера-
певтических мероприятий эти тесты следует ре-
гулярно повторять [1, 3]. Наиболее частыми со-
стояниями в акушерстве связанные с развитием
коагулопатии, является внутриутробная гибель
плода, эмболия амниотической жидкостью,
HELLP – синдром (Hemolysis, Elevated Liver
enzymes, Lоw Platelet соunt), предлежание плацен-
ты и её отслойка, сепсис и лекарственные сред-
ства. ДВС - синдром связанный с гибелью плода
обычно становится очевидным, поменьше мере
через 5 недель, после того как было зафиксирова-
но отсутствие сердечных тонов [2,7,11]. Гемохо-
риальный тип плацентации у человека предопре-
деляют кровопотерю из маточно-плацентарных
артерий в момент отделения последа. Остановка
кровотечения происходит за счёт двух механиз-
мов – сокращения гладких мышц матки с механи-
ческим пережатием сосудов и эффективного
тромбообразования в них [10].
В настоящее время общепризнанным явля-
ется мнение о возрастающей роли гемостазиоло-
гических нарушений как причинного фактора
акушерских кровопотерь. Кровотечения нередко
носят коагулопатический характер, либо бывают
сочетанными, имея черты и коагулопатии и гипо-
тонии. Это связано с тем, что у женщин с ослож-
нениями беременности или экстрагенитальной
патологией нарушается процесс физиологической
адаптации системы гемостаза.
Адаптация системы гемостаза формируется
всю беременность, но становится наиболее замет-
ным с конца 2 триместра. Он не прекращается и в
родах, достигая максимума к моменту отделения
последа. Преследуется одна цель – обеспечить
быстрое тромбообразование на плацентарной
площадке [6]. Если активации гемостаза по ка-
ким-либо причинам не происходит, риск послеро-
дового кровотечения почти неизбежен [9].
Механизмы адаптации гемостаза при бере-
менности: а) Меняется первичный (сосудисто-
тромбоцитарный) гемостаз. Абсолютное количе-
Д.Н. Абдуллаев, Ф.И. Хамзаев, С.С. Гайибов, М.Д. Абдуллаева
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 163
ство тромбоцитов возрастает, правда в связи с
гемодилюцией их относительная концентрация
может незначительно снизиться. Растет их функ-
циональная активность, повышается адгeзивность
и агрегация, способность к активации и деграну-
ляции. б) Меняются параметры плазменного (вто-
ричного) гемостаза. Увеличивается содержание
фибриногена, его количество в организме возрас-
тает более чем в 2-3. В среднем на 100-200% рас-
тет концентрация и активность большинства фак-
торов. в) Противосвертывающая система, пред-
ставленная комплексом антитромбины-гепарин,
характеризуется незначительным снижением син-
теза Антитромбин III (AТIII), однако активность
его возрастает. Противосвертывающая система
справляется со своими функциями и не допускает
избыточного тромбообразования, но при одном
условии - неповрежденном эндотелии. г) Фибри-
нолитическое звено обеспечивающее процессы
расщепления и элиминации фибрина, глубоко
угнетено. Это состояние реализуется через гор-
мональное влияние плаценты. Оно призвано
обеспечить долговечность кровяного сгустка на
этапах репарации органа.
Таким образом, к концу беременности фор-
мируется новый уровень гемостатического равно-
весия, новое понятие нормы, существенно отли-
чающейся от нормы небеременных женщин. Реа-
лизуется структурная и хронометрическая гипер-
коагуляция. Нужно подчеркнуть, что эта гиперко-
агуляция при условии физиологического течения
беременности остается всего лишь потенциальной
и не сопровождается внутрисосудистым тромбо-
образованием. Однако грань между нормой и па-
тологией очень тонкая.
С одной стороны, при целом ряде осложне-
ний беременности и различной экстрагенитальной
патологии гиперкоагуляция из потенциальной
становится реальной, формируется ДВС-синдром
характеризующийся внутрисосудистым тромбо-
образованием с дальнейшим потреблением фак-
торов свертывания и геморрагическими проявле-
ниями. С другой стороны, при недостаточной
адаптации гемостаза к родам и отсутствии тром-
бофилии, женщина также имеет высокий риск
кровотечений. Первичная недостаточная актива-
ция гeмостаза коагулопатии - состояния, характе-
ризующиеся снижением коагуляционного потен-
циала. Физиологическая адаптация при беремен-
ности может частично компенсировать имеющий-
ся дефект (обычно на 60-90%), но полноценная
тромбофилия все-таки не формируется, поэтому
скорость и качество тромбообразования могут не
соответствовать потребностям момента. Выделя-
ют врожденные и приобретенные коагулопатии.
Врожденные коагулопатии. Существует как ми-
нимум 25 синдромов, связанных с недостаточно-
стью или патологией факторов свертывания.
Наиболее значимые для акушеров следующие: 1.
Патология плазменных факторов: -болезнь Вил-
лебранда (имеется около 40 вариантов). Недоста-
точность фактора (фон Виллебранда), обеспечи-
вающего адгезию тромбоцитов к поврежденной
сосудистой стенке. Частота в популяции 1:100,
легкие формы составляют 80-90%. Беременность
в этих случаях протекает благоприятно, но риск
кровотечений всё-таки повышен. Гемофилия А
(наследуется по рецессивному признаку) дефицит
VIII фактора, участвующего в протромбино-
тромбинообразовании. Частота 1:10000. Болеют
только мужчины, но женщины-носительницы
имеют сниженную активность этого фактора и
повышенный риск кровотечений в родах. Гемо-
филия В дефицит IX фактора, встречается в 10 раз
реже предыдущей, но ситуация аналогичная [12].
Другие дефекты плазменных факторов
встречаются существенно реже. 2. Патология
тромбоцитов. -Тромбоцитопатии. Количество
тромбоцитов нормальное или слегка сниженное,
но
изменены
функциональные
свойства-
способность
к
адгезии
и
агрегации.
-
Тромбоцитопении часто протекают бессимптом-
но. Концентрация тромбоцитов менее 100×10
9
приводит к удлинению времени кровотечения,
менее 50×10
9
к петехиям и пурпуре, менее 10×10
9
чревато кровоточивостью.
Приобретенные коагулопатии. Наиболее
частыми причинами приобретенных коагулопатий
являются заболевания печени (хронические гепа-
титы, гепатозы, циррозы), анемии (железодефи-
цитная, сидероaхристическая, фолиеводефицит-
ная, апластическая, меrалобластическая) и пато-
логия тромбоцитов. Патология печени и анемии
сопровождаются преимущественным нарушением
синтеза прокоaгулянтов печенью, поэтому в
большей степени страдает плазменный гемостаз, а
тромбоцитарный не нарушен. Кровотечения в
этих случаях могут носить отсроченный характер
и возникать через несколько часов или дней после
родов. Приобретенная патология тромбоцитов -
самая частая причина геморрагических диатезов,
на ее долю приходится 35-65% случаев [4]. Тром-
боцитопатия-дисфункция тромбоцитов, вызван-
ная разными причинами: основным заболеванием
(лейкозы авитаминозы); интоксикациями прие-
мом лекарственных средств (антиагреганты, не-
стероиды, антибиотики, салуретики, спазмолити-
ки, декстраны). Идиопатическая тромбоципени-
ческая пурпура - аутоиммунный процесс с разру-
шением тромбоцитов. Болеют чаще женщины мо-
лодого возраста. Частота 7,5:100000. Сочетание с
беременностью не редкость, основное заболева-
ние обостряется, много осложнений беременно-
сти. Очень высок риск кровотечений [13].
Таким образом, коагулопатии не редкость,
но часто они остаются не диагностированными.
Некоторые аспекты нарушений свёртывающей системы крови при акушерских кровотечениях
164 Проблемы биологии и медицины, 2017, №3 (96)
Практический акушер должен иметь насторожен-
ность в этом плане, наблюдая за каждой женщи-
ной, на что следует обращать внимание.
Анамнез: Кровоточивость слизистых и де-
сен, мелкоточечные кровоизлияния кожи и слизи-
стых, гематурия, желудочно-кишечные кровоте-
чения, кровотечения после удаления зубов и дру-
гих операций, плохое заживление ран, кровотече-
ние после родов и абортов, малых гинекологиче-
ских операций, длительные менструации, юве-
нильные кровотечения (часто единственный
симптом), геморрагические проявления после
приема лекарств, семейный анамнез, соматиче-
ский анамнез. Лабораторные данные: уменьшение
количества тромбоцитов или изменение свойств
(снижение агрегации, спонтанной и индуциро-
ванной), удлинение АЧТВ и коалинового време-
ни, снижение протромбинового индекса, удлине-
ние времени кровотечения и времени свертыва-
ния. Хотя гистологическая картина отложений
фибрина является единственным критерием под-
тверждающий диагноз ДВС, существует непря-
мые тесты для клинической оценки коагулопатии.
1. Тромбоциты. Снижение количества
тромбоцитов (<100000/мкл отмечается в 90% слу-
чаев ДВС - синдрома). 2. Протромбиновые время
(ПВ) – это время, необходимое для свёртывания
по экзогенному пути, и оно зависит от полного
превращения фибриногена в фибрин. Время
удлиняется только у 50-75% больных с ДВС -
синдромом. 3. Парциальное тромбопластиновое
время (ПТВ). ПТВ при ДВС - синдроме почти
нормальное (40-50% случаев) и не может помочь
в диагностике. 4. Тромбиновое время (ТВ). ТВ
ускорено у 80% больных с ДВС – синдромом.
Этот тест специфически измеряет время, необхо-
димое для превращения фибриногена в фибрин.
5. Фибриноген – часто снижен. Приблизительно у
70% больных с ДВС - синдромом его сывороточ-
ный уровень составляет менее 150 мг/дл. 6. Про-
дукты расщепления фибрина. Уровень более 40
мкг/мл заставляет думать о ДВС - синдроме. Та-
кое повышение отмечается у 85-100% больных.
Продукты деградации показывают биодеграда-
цию фибриногена плазмином, поэтому свидетель-
ствует только о его присутствии. 7. Время свер-
тывания и ретракции кровяного сгустка. Наблю-
дение за свертыванием кровы и способностью
сгустка к уменьшению может быть осуществлено
с помощью 2 мл кровы и 5-миллилитровый лабо-
раторный пробирки. Этот относительно простой
тест может быть проведен у постели больных и
может представить качественные доказательства
гиперфибриногенимии. Когда сгусток формиру-
ется он обычно мягкий, но не уменьшается в объ-
ёме. В течение следующих 30 мин кровяной сгу-
сток должен подвергаться ретракции, а высвобо-
дившийся объём должна покрывать сыворотка.
Если этот процесс не происходит, можно предпо-
ложит низкий уровень сывороточного фибрино-
гена. 8. Мазок периферической крови. В мазке
примерно у 40% больных ДВС – синдромом вы-
являются щистоциты. 9. Время кровотечения. Это
время требующееся для гемостаза после прокола
кожи иглой значительно удлиняется, если количе-
ство тромбоцитов ниже 100000/мкл. Если их чис-
ло падает ниже 30.000/мкл из место прокола мо-
жет начинаться спонтанное продолжающееся
кровотечение. 10. Новые тесты. Некоторые из
этих лабораторных тестов более надежны чем
классические. а) D-димер. Это неоантиген, фор-
мирующейся в результате растворения плазмином
перекрещивающегося фибрина, когда тромбин
вызывает переход фибриногена в фибрин и акти-
вирует фактор XIII для образования перекрещи-
вающегося фибрина. Тест специфичен к продук-
там деградации фибрина (но не фибриногена) и
90% случаев ДВС - синдрома изменен. б) уровень
антитромбина III. Изменения отмечаются в 89%
случаев. в) Фибринопептид А. Изменения отмеча-
ется в 75% случаев.
Исходя из правильной интерпретации лабо-
раторных показателей целью лечения ДВС – син-
дрома связанного с беременностью, является
устранение его причины. ДВС – синдром средней
или легкой степени может не быть связанным с
клинической картиной обычного кровотечения и
частично требует только наблюдения, а не лече-
ния. Поддерживающая терапия должна быть
направлена на коррекцию шока, ацидоза и ише-
мии тканей [10,14].
Поддержка сердечно - сосудистой деятель-
ности, включающая применение инотропной те-
рапии, переливание компонентов крови (Эритро-
цитарная масса) и ИВЛ проводится пациентке в
непосредственный близости от родовой.
Очень важны постоянное наблюдение за
плодом, тщательная фиксация показателей балан-
са жидкости у матери и повторные измерения па-
раметров коагуляции. При подозрении на сепсис
необходимо назначения антибиотиков. Есте-
ственные роды, если возможно, без эпизиотомии,
предпочтительнее кесарева сечения. Отсутствие
уменьшения коагулопатии через несколько часов
после родов заставляет предположить наличие
сепсиса, заболевания печени, сохранившихся
остатков продуктов зачатия или врожденной па-
тологии коагуляции.
Применение свежезамороженный плазмы
имеет только ограниченное и специфические по-
казания которые включают массивное кровотече-
ние, дефицит антитромбина III, иммунодефицит и
тромбоцитопеническую пурпуру. Специфическое
замещение фибриногена достигается с помощью
креоципитата. Каждая его единица содержит 250
мг фибриногена. Тромбоциты должны перели-
Д.Н. Абдуллаев, Ф.И. Хамзаев, С.С. Гайибов, М.Д. Абдуллаева
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №3 (96) 165
ваться только при наличие острого кровотечения
с содержанием тромбоцитов <50.000/мкл или
профилактически, при их количестве 20.000 –
30.000/мкл и менее, а также массивного перели-
вания (превышающего объёма крови более чем в
2 раза ). Тромбоциты должны вводится из расчета
1 ед/10 кг веса тела до достижения их количества
в крови выше 50.000/мкл. Тем не менее необхо-
димо отметить, что у больных с ДВС синдромом
введение свёртывающих факторов, содержащих
фибриноген, может быть связанно с усилением
кровотечения, а также с тромбозом. По этой при-
чине назначать их нужно с величайщей осторож-
ностью. Подкожное введение малых доз гепарина
или низкомолекулярного гепарина может оказать-
ся эффективным при лечении внутрисосудистого
образования кровяных сгустков при ДВС синдро-
ме. Гепарин действует как антикоагулянт, акти-
вируя антитромбин III но оказывает слабое влия-
ние на активированные факторы коагуляции. Ан-
тикоагуляция противопоказано больным с фуль-
минантным ДВС – синдромом и развитием ин-
сультов головного мозга, при фульминантной пе-
ченочной недостаточности или неотложных аку-
шерских состояниях. Тем не менее примером эф-
фективного применения гепарина при связанном
с беременностью ДВС – синдромом может слу-
жит синдром “не рождённого мертвого плода”
при наличии интактный сосудистой системы. В
этой связи гепарин назначается для прерывания
процесса коагуляции и тромбоцитопении на не-
сколько дней, пока не будет произведен удаление
плода. Наиболее часто причинами развития хро-
нического ДВС- синдрома в акушерстве являют-
ся: преэклампсия, хронические инфекционно-
воспалительные процессы (инфекция мочевыво-
дящих путей, хроническая специфическая инфек-
ция - вирусная микоплазменная, хламидийная),
АФС-синдром,
экстрагенитальная
патология
(сердечно-сосудистая патология, заболевания по-
чек, печени, гипертоническая болезнь, арте-
риосклероз, новообразования, эндокринные забо-
левания, патология крови) [5]. В связи с высоким
риском развития хронического ДВС-синдрома
тщательной оценки состояния системы гемостаза
требуют женщины следующих категорий: тяже-
лые осложнения беременности, экстрагениталь-
ной патологией, способствующей тромбофилии,
клинические маркерами наследственной тром-
бофилии, семейный анамнез, венозными тромбо-
зами до 40 лет, варикозной болезнью, идиопати-
ческими артериальными тромбозами, ранними
инфарктами и инсультами, тромботическими
осложнениями при приеме гормональных препа-
ратов. Важным моментом является вопрос о рас-
ширении объема оперативного вмешательства для
предотвращения поступления тромбопластинов
из шокового органа. Не следует забывать о необ-
ходимости исключения из алгоритма терапии до
полной остановки кровотечения, реологических
средств антитромбоцитарных препаратов и инги-
биторов тромбина. В большинстве случаев после
рождения плода или удаления матки наступает
улучшение. Прогноз для матери и плода более
тесно связан с сочетанным акушерским состояни-
ем, чем с коагулопатией.
Таким образом, совместно с гематологом,
своевременная и адекватная диагностика наруше-
ний в системе гемостаза с последующей патоге-
нетической, опережающей терапией, является ме-
рой профилактики акушерских кровотечений.
Литература:
1.
Акушерство. Национальное руководство. Под
ред. Э. К.Айламазяна В.И.Кулакова, В.Е.
Радзинского, Г.М.Савельевой. – 8-е изд. –
М:ГЕОТАР-Медиа, 2015.
2.
Де Черни А.Х. Акушерство и гинекология.
Учебное пособие; В 2т / Алан Х. Де Черни, Лорен
Натан; Пер. с англ; Под обш.ред.акад. РАМН А.А.
Стрижакова– М ; МЕД.пресс- информ . 2008.
3.
Зайнуллина М.С, Корнюшина Е.А, Степанян
М.Л. и др. Тромбофилии в акушерской практике –
СПб: Издательство М-Л, 2007-46с.
4.
Клинические рекомендации. Акушерство и
гинекология. Под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих. 4-е
изд. -М: ГЭОТАР-Медиа, 2014, с. 51-61.
5.
Медицина неотложных состояний / Д.М. Кате-
рино, С. Кахан; Пер. с англ. -М: МЕД пресс- ин-
форм,2008-336 с.
6.
Ошибки в клинической практике акушера –
гинеколога: учебное пособие /под ред. С. –М.А.
Омарова. –М.: ГЕОТАР-Медиа, 2016-160с.
7.
Радзинский В.Е. Акушерская агрессия - М:
Медиа бюро. Статус презенс, 2011.
8.
Серов В.Н. и др. Неотложные состояния в
акушерстве – М : ГЭОТАР – Медиа, 2011.
9.
Хофмейер Д.Ю. Кохрановское руководство.
Беременность и роды. Под общ. Ред. Г.Т. Сухих.
Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В Ереминой. –М:
Логосфера, 2010.
10.
Шук С.И, Чечуга С.Б, Лобастова Т.В. Совре-
менные аспекты патогенеза, диагностики и лече-
ния антифосфолипидного синдрома и других
тромботических состояний при беременности //
Здоровье женщины- 2009-№2-С. 57-61.
11.
Bick R.L Syndromes of disseminated intravascu-
lar coagulation in obstetrics pregnancy and gynecolo-
gy. Hematology Clin. North Am. 2010; 13:5.
12.
Bussel J.B. Zabusky M.R. Berkowitz R.L. et al.
Fetal allotmene thrombocytopenia N. Engl. J. Med
2008; 337; 22-26.
13.
Tarantino M.D. Goldsmith G. Treatment of acute
thrombocytopenic purpura. Semin Hematol. 2008:
35(Suppl 1): 28-35.
