Комбинированный трансплантат и его значение при хирургическом лечении нестабильных повреждений тел грудного и поясничного отделов позвоночника

102 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

УДК: 616-001.-616.22-001.- 611.711.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТЕЛ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО

ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

Ш.С. ЮЛДАШЕВ, А.М. МАМАДАЛИЕВ, А.Ш. ШОДИЕВ

Самаркандский филиал Республиканского научного Центра экстренной медицинской помощи,

Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд

КЎКРАК ВА БЕЛ УМУРТҚА ТАНАЛАРИНИНГ НОСТАБИЛ ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ

ХИРУРГИК УСУЛДА ДАВОЛАШДА КОМБИНАЦИЯЛАШГАН ТРАНСПЛАНТАТ ВА

УНИНГ АҲАМИЯТИ

Ш.С. ЮЛДАШЕВ, А.М. МАМАДАЛИЕВ, А.Ш. ШОДИЕВ

Республика шошилинч тез ёрдам илмий Маркази Самарқанд филиали,

Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд

COMBINED TRANSPLANT AND ITS SIGNIFICANCE IN SURGICAL TREATMENT OF

UNSTABLE INJURIES BODIES OF THORACIC AND LUMBAR SPINE

SH.S. YULDASHEV, A.M. MAMADALIEV, A.SH. SHODIEV

Samarkand branch of republican research centre of emergency medicine,

Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand

Муаллифлар томонидан 16 ёшдан 62 ёшгача бўлган 45 та беморда кўкрак ва бел умуртқалари

таналарининг ностабил шикастланишларини хирургик усулда даволашда қўлланилган

комбинациялашган трансплантатнинг эффективлиги ўрганилди. Бу беморларга аниқ ва қисқа вақт

ичида диагноз қўйишда спондилография, компьютер ва магнит-резонансли томографиянинг

аҳамияти жуда юқори. Даволанган барча беморларнинг неврологик ҳолати ASIA шкаласи бўйича

баҳоланди. Аутосуяк ва суяк цементидан ташкил топган комбинациялашган трансплантат умуртқа

шикастланган соҳада ишончли таянч тўқима вазифасини бажаради ва шикастланган орқа мия

тўқимасини тикланишига ёрдам беради.

Калит сўзлар:

Умуртқа поғонаси, ностабил шикастланишлар, комбинациялашган транс-

плантат.

Studied the effectiveness of the combined application of transplant in the surgical treatment of unsta-

ble injuries of thoracic and lumbar spine bodies in 45 patients aged 16 to 62 years. The most significant addi-

tional studies in the diagnosis of such lesions are spondylography, computed and magnetic resonance tomog-

raphy. The dynamics of neurological disorders was assessed using the ASIA international scale. Combined

transplant consisting of autobone and bone cement provides a reliable support ability of the damaged spine, it

helps to restore the function of the injured spinal cord.

Keywords:

Spine, unstable injuries, combined transplant.

Актуальность проблемы

. В общей струк-

туре травм позвоночника у взрослых вертебро-

спинальные повреждения (ВСП) составляют от

2,2% до 20,6% [1,2,8]. При переломах позвоноч-

ника, осложненных неврологическими наруше-

ниями, чаще всего повреждаются нижнегрудные

и поясничные позвонки от 39,2% до 48,5% соот-

ветственно [2,3]. Большинство пострадавших

(50-80%) представляют лица молодого и трудо-

способного возраста - 20-50 лет [1,4,7]. Неста-

бильные повреждения в нижнем грудном и по-

ясничном отделах встречаются наиболее часто -

до 54,9% от всех повреждений позвоночного

столба и характеризуются большим разнообра-

зием факторов, влияющих на исход лечения [4].

Остается высоким процент летальных ис-

ходов среди больных с осложненной травмой

позвоночника - 34,4% [2,6]. Летальные исходы

зависят от уровня локализации травмы и соглас-

но данным литературы, травма шейного отдела

позвоночника и спинного мозга сопровождается

наиболее высокой летальностью - до 75,0%,

грудного - до 10,0%, поясничного - до 6,0%

[2,5,7]. До настоящего времени остаются спор-

ными показания и выбор доступа для выполне-

ния декомпрессии, способы коррекции пост-

травматической деформации и стабилизации по-

врежденного отдела позвоночника, выбор пла-

стических материалов, а также использование

металлоконструкции, биологических или небио-

логических имплантатов [1,2,4,6].

Хирургическая тактика при позвоночно-

спинномозговой травме зависит от характера

повреждений самого позвоночника и в большей

степени от повреждения спинного мозга. Основ-

ной задачей при лечении таких больных являет-

ся выявление возникающего сдавления спинного

мозга и его устранение в наиболее ранние сроки.

Ш.С. Юлдашев, А.М. Мамадалиев, А.Ш. Шодиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 103

Оперативное вмешательство должно заканчи-

ваться надёжной фиксацией позвоночника, но

имеется проблема с выбором пластического ма-

териала для переднего спондилодеза или корпо-

родеза [4,7]. Данные авторов свидетельствуют,

что каждый из используемых при вентральном

спондилодезе или корпородезе имплантат,

трансплантат, биологический и небиологический

пластические материалы, обладающие остеоин-

дуктивными и остеокондуктивными свойствами,

имеют определенные недостатки. Наиболее зна-

чимым недостатком многих имплантатов, осо-

бенно металлических имплантатов, является су-

щественное затруднение дальнейшего наблюде-

ния за изменениями спинного мозга в зоне опе-

рации в связи с близким расположением их к

позвоночному каналу и созданием фоновых по-

мех при компьютерной (КТ) или магнитно-

резонансной (МРТ) томографии.

Материал и методы исследования

. Под

нашим наблюдением находились 45 больных с

повреждением грудного и поясничного отделов

позвоночника, поступивших в нейрохирургиче-

ское отделение Самаркандского филиала

РНЦЭМП. Из них - 34 (75,5%) больных были

мужчин, 11 (24,5%) – женщин. Возраст больных

составлял от 16 до 62 лет. У 23 (51,1%) пациен-

тов повреждение позвоночника диагностировано

на уровне Th12 - L1, в 11 (24,4%) - повреждение

L1-L2, в 9 (20,0%)- повреждение – L4. Мини-

мальными оказались повреждения Th11 – 2

(4,5%) больных. Время госпитализации от мо-

мента травмы составляло от 6 часов до 3 суток.

Причинами ВСП являлись падение с высоты

(37,8%), бытовые (33,3%), дорожно- транспорт-

ные (20,0%) травмы и сдавления тела с тверды-

ми предметами (8,9%). Комплекс диагностиче-

ских мероприятий включал общеклиническое,

неврологическое и лучевое (рентгенография, КТ,

МРТ) исследования.

Всем больным проводился тщательный

неврологический осмотр

.

С целью максимальной

объективизации неврологического статуса ис-

пользовали международную классификацию

неврологических проявлений травмы позвоноч-

ника и спинного мозга ASIA/ISCSCI. Силу

мышц и чувствительность оценивались в каждом

сегменте с двух сторон в баллах, данные вноси-

ли в научную карту, затем суммировали. Особое

внимание уделяли проверке двигательных и чув-

ствительных функций сегментов S2-S4 путем

пальцевого исследования прямой кишки. Прак-

тически все пострадавшие относились по шкале

ASIA к группе D.

Полученная цифровая харак-

теристика двигательных и чувствительных

нарушений позволяла не только четко опреде-

лить уровень и степень поражения спинного

мозга, но и проводить динамическое наблюде-

ние, что имело принципиальное значение для

определения тактики и оценки результатов лече-

ния. При анализе спондилограмм оценивалось

состояние тел, дуг и отростков повреж-денного и

соседних с ним интактных позвонков, их взаи-

моотношение (наличие подвывиха или вывиха),

состояние межпозвонковых дисков, межости-

стых промежутков, сагиттальный и фронталь-

ный профили (наличие кифотической деформа-

ции).

По данным спондилографии определяли и

оценивали степень стабильности повреждения

по трехколонной системы F.Denis (1983) (табл.

2). В структуре поврежденных позвонков, общее

количество которых составило 45, практически

половину составили абсолютно нестабильные

(трехколонные) повреждения - 23 (51,1%). Отно-

сительно нестабильные повреждения в пределах

двух (передней и средней) опорных колонн

наблюдались в 16 (35,6%) случаях. Остальные 6

(13,3%) повреждений, затрагивали только пе-

реднюю опорную колонну.

Таблица 1.

Распределение пациентов в зависимости от механизма травмы

Механизм травмы

Количество больных

абс.числ.

%

1 Падение с высоты

17

37,8

2 Дорожно-транспортное происшествие

9

20,0

3 Бытовая травма

15

33,3

4 Сдавления тела с твердыми предметами

4

8,9

ИТОГО

45

100

Таблица 2.

Распределение переломов позвонков по количеству поврежденных колонн

Поврежденные колонны

Количество больных

%

Передняя

6

13,3

Передняя и средняя

16

35,6

Передняя, средняя и задняя

23

51,1

Итого

45

100

Комбинированный трансплантат и его значение при хирургическом лечении нестабильных…

104 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

Контрольная рентгенография позвоночни-

ка в двух проекциях выполнялась всем пациен-

там сразу после операции, через три и далее че-

рез каждые 6-12 месяцев для оценки коррекции

посттравматической деформации, положение

трансплантата и сроки формирования межтело-

вого костного блока. КТ исследования произво-

дились на мультиспиральной томографе фирмы

«Siemens». Первичное КТ-исследование выпол-

нено 38 (84,4%) пациентам с целью уточнения

локализации и характера костных повреждений.

Сканировались (шаг 1мм) поврежденные позво-

ночно-двигательные сегменты с захватом ножек

соседних неповрежденных позвонков. Изучали

аксиальные срезы с последующей 2D (сагит-

тальной) или 3D реконструкцией позвоночника.

При этом уточнялась геометрия позвоночного

столба и спинномозгового канала, характер пе-

реломов, локализация костных фрагментов,

суживающих позвоночный канал.

В послеоперационном периоде КТ исполь-

зовалась 42 (93,3%) больным для оценки каче-

ства выполненной декомпрессии спинномозго-

вого канала, коррекции деформации и положе-

ние установленных трансплантатов, и качество

формирующегося переднего спондилодеза.

МРТ выполнена 24 (53,3%) больным и она

позволяла обнаружения и уточнения посттрав-

матических изменений спинного мозга, степени

компрессии нервно-сосудистых образований по-

звоночного канала, повреждений межпозвонко-

вых дисков и капсульно-связочного аппарата

заднего опорного комплекса.

С целью обеспечения стабилизации и фик-

сации позвоночного сегмента после полноцен-

ной передней декомпрессии спинного мозга

нами разработан «Способ лечения повреждений

тел позвоночника» с использованием комбини-

рованного трансплантата, состоящего из аутоко-

сти и костного цемента (Приоритетная справка

для получения патента на изобретение РУз по

заявке № IAP 20100362 от 29.07.2010). Комби-

нированный трансплантат (КТр) - размеры кото-

рого формируются согласно величинам полу-

ченного дефекта в оперируемом сегменте позво-

ночника (рис. 1). Способ подготовки комбини-

рованного трансплантата проводится следую-

щим образом: Костный трансплантат берется из

гребня крыла подвздошной или малоберцовой

кости самого больного в зависимости от размера

позвонка. Далее трансплантат очищается от мяг-

ких тканей и помешается в стакан, который со-

держит 3% раствор перекиси водорода, потом во

второй стакан с раствором антибиотика широко-

го спектра на 5-10 минут. Для улучшения и

укрепления опороспособности костного транс-

плантата, в середине трансплантата образуется

сквозное отверстие при помощи сверла, которое

далее заполняется костным цементом. Костный

цемент перед использованием растворяется при

помощи специального растворителя и в жидком

виде вводится при помощи шприца в образован-

ное сквозное отверстие костного трансплантата.

Костный цемент затвердевает внутри костного

отверстия и тем самым укрепляет опороспособ-

ность трансплантата. Для увеличения сцепных

свойств трансплантата на его торцах формиру-

ются несколько зубовидных выступов.

Использование комбинированного транс-

плантата при повреждениях тел позвоночника

позволяет в большинстве случаев обходиться без

внешней иммобилизации, не теряется опороспо-

собность при перестройке трансплантата в еди-

ный костный блок. Кроме того, комбинирован-

ный трансплантат выдерживает значительно

больше нагрузки, чем аутотрансплантат без

костного цемента. Использование комбиниро-

ванного трансплантата во время операции при

повреждениях тел грудного и поясничного отде-

лов позвоночника осуществляется в следующей.

При операциях на телах грудных и поясничных

позвонков в основном отдают предпочтение

правосторонним заднебоковым торакотомиям

через ложе резецированных ребер.

К нижне-грудным и верхне-поясничным

позвонкам доступ обычно производят через ло-

жа Х или ХI ребер. Для поясничных позвонков

доступ проводится трансабдоминальным досту-

пом и резецируется тела сломанного позвонка со

смежными дисками (рис. 2-3).

Рис. 1.

Продольный и поперечный вид комбинированного трансплантата. 1 - кост-

ные стенки комбинированного трансплантата; 2 - насечки на дистальном и прок-

симальном отделах комбинированного трансплантата; 3 - полость трансплантата,

заполненной костным цементом.

Рис. 2.

Компрессионный

перелом позвоночника

Ш.С. Юлдашев, А.М. Мамадалиев, А.Ш. Шодиев

Биология ва тиббиёт муаммолари, 2016, №3 (89) 105

Рис. 3.

Удаление поврежденного позвонка со

смежными дисками

Рис. 4.

Укладывание комбинированного транс-

плантата на костный дефект

Пазы в смежных позвонках следует фор-

мировать в строгом соответствии с конфигура-

цией и параметрами трансплантатов. Они долж-

ны обеспечивать плотный и максимальный кон-

такт губчатого вещества тел смежных со сло-

манным позвонком и трансплантатом, а также

препятствовать миграции последних. Увеличе-

ние пространства между телами блокируемых

позвонков достигается путем укладки под туло-

вище больного на операционном столе валика

или применением специальных дистракторов.

Ножки дистракторов помещаются на замыка-

тельные пластинки блокируемых позвонков или

на винты предварительно ввинченные в тела

смежных с поврежденным позвонком. После

этого комбинированный трансплантат помеща-

ют в пазы блокируемых позвонков (рис. 4.). За-

тем из-под больного убирают валик или снима-

ют дистрактор, чем добиваются тугого заклини-

вания трансплантата. Рану послойно зашивают с

оставлением активных дренажей.

Все больные в послеоперационном перио-

де в обязательном порядке носили торакальные

и люмбальные жесткие корсеты. Кроме хирур-

гического лечения, все больные получили и ме-

дикаментозное лечение. Больным было назначе-

но симптоматическое консервативное лечение и

комплекс мероприятий против воспалительных

осложнений и пролежней. Назначали препараты,

улучшающие микроциркуляцию спинного мозга

(реополиглюкин, пентоксифиллин), антибакте-

риальные препараты, витамины. При поступле-

нии в отделении больным вводили внутривенно

30 мг метилпреднизолона, далее сразу после

операции вводили сначала 30 мг/кг в/вструйно в

течение 15 мин, через 45 мин - в/в капелъно в

течение суток (по схеме). Кроме того, для про-

филактики и лечения отека спинного мозга

больным назначали эндолиотропный, вазотони-

ческий и противоотечный препарат L – лизина

эсцинат по 10,0 мл внутривенно капельно с

200,0мл - 0,9% физиологического раствора хло-

рида натрия 2 раза в сутки в течение 7 - 10 дней.

С целью профилактики лёгочной инфекции в

период лечения проводили дыхательную гимна-

стику и массаж грудной клетки.

У всех больных переломы позвоночника

были нестабильными и осложненными, отмеча-

лись смещение костных фрагментов в позвоноч-

ный канал и они подлежали хирургическому ле-

чению. Оперативное вмешательство включало в

себя декомпрессию спинальных элементов по-

звоночного канала, коррекцию деформации, а

также стабилизацию поврежденных двигатель-

ных позвоночных сегментов с восстановлением

передней межтеловой опоры комбинированным

трансплантатом из передне-бокового доступа.

Результаты исследования и их обсужде-

ние

. Полученные клинико–неврологические

данные у больных показали, что после ком-

плексного оперативного и консервативного ле-

чения у 31 (68,9%) больных отмечалась положи-

тельная неврологическая симптоматика – усили-

лась чувствительность ниже уровня поврежде-

ния, а также отмечалось нарастание движения в

дистальных отделах конечностей, улучшение

функции тазовых органов в виде позывов к мо-

чеиспусканию. Но, несмотря на проведенные

комплексные лечебные мероприятия у 14

(31,1%) больных в период лечения не отмеча-

лось заметного улучшения неврологических

признаков.

После выписки из стационара практически

все больные неоднократно получали реабилита-

ционное лечение в областном реабилитационном

центре. В ходе

катамнестического наблюдения

больных приглашали для повторного осмотра

или осмотрены на месте через 3, 6, 12 и более

месяцев. Прежде всего проводили оценку невро-

логического статуса, затем проводили оценку

повторной спондилографии или компьютерной

томографии.

Проведенные в динамике рентгенологиче-

ские, КТ и МРТ грудного и поясничного отделов

позвоночника показали, что у этих больных по-

сле операции комбинированный трансплантат в

области оперированного позвоночного сегмента

держался крепко, и стабилизация в оперирован-

ном позвоночном сегменте была надежная.

Уменьшение размера установленного транс-

плантата, расстояние межпозвоночного про-

странства и смешение трансплантата у этих

Комбинированный трансплантат и его значение при хирургическом лечении нестабильных…

106 Проблемы биологии и медицины, 2016, №3 (89)

больных не отмечалось. Через 8-10 месяцев по-

сле операции у всех больных в области корпоро-

деза комбинированным трансплантатом образо-

вался единый и крепкий костный блок.

Выводы.

1.

Вертебро-спинальные травмы

грудного и поясничного отделов относятся к

числу тяжелых повреждений, протекают с гру-

быми неврологическими (парапарез, параплегия,

нарушение функции тазовых органов, трофиче-

ские нарушения и пр.) отклонениями, характери-

зуются порой тяжелыми (грубая инвалидизация,

летальность) последствиями. 2. В диагностике

осложненных травм грудного и поясничного от-

делов позвоночника ведущими дополнительны-

ми методами являются спондилография, компь-

ютерно- и магнитно-резонансно- томографиче-

ские методы исследования, позволяющие оце-

нить состояния тел, дуг, отростков, компрессию

спинномозгового канала, травматических изме-

нений спинного мозга, степени компрессии

нервно-сосудистых образований позвоночного

канала. 3. Полученные данные показали что,

разработанный комбинированный трансплантат,

состоящий из аутокости и костного цемента для

стабилизации позвоночного сегмента при по-

вреждениях грудного и поясничного отделов

позвоночника является более физиологичным, а

также не требует дополнительного использова-

ния металлоконструкций для фиксации позво-

ночника. 4. Проведенные через 8-10 месяцев по-

сле операции рентгенологические (МСКТ, МРТ)

данные показали, что у всех больных в области

оперированного позвоночного сегмента образо-

вался единый и крепкий костный блок. На рент-

генологических снимках уменьшение высоты

комбинированного трансплантата не отмечалось.

5. Комбинированный трансплантат в установ-

ленном позвоночном сегменте обеспечивает до-

статочную опороспособность позвоночника и

тем самым создает условия, необходимые для

восстановления функции поврежденного спин-

ного мозга и его элементов.

Литература:

1.

Юлдашев Ш.С. Противоотечная терапия при

травмах позвоночника и спинного мозга в

остром периоде. Журнал «Доктор ахборотнома-

си». Самарканд. 2011. №1. стр. 184-187.

2.

Юлдашев Ш.С. Ликворологические и ликво-

родинамические показатели при использовании

L- лизина эсцината при острой позвоночно-

спинномозговой травме. «Врач-аспирант». 2011.

4.2 (47). С. 360-365.

3.

Amar Arun Surgical Controversies in the Man-

agement of Spinal Cord Injury, Blackwell Publish-

ers, 2004, 400 p.

4.

Ackery A. A global perspective on spinal cord

injury epidemiology / A.Ackery, C.Tator,

A.Krassioukov // J. Neurotrauma. - 2004. - V.21. -

№10. - P. 1355-1370.

5.

Aito S. Complications during the acute phase of

traumatic spinal cord lesions / S.Aito // Spinal Cord.

-2003. - №11. - P. 629-635.

6.

Briem D, Lehmann W, Ruecker AH, Windolf J,

Rueger JM, Linhart W. Factors influencing the qual-

ity of life after burst fractures of the thoracolumbar

transition // Arch Orthop Trauma Surg. – Jul 9,

2004. – P. 234-6.

7.

Chen H.C. Esophageal perforation complicating

with spinal epidural abscess, iatrogenic or secondary

to first thoracic spine fracture / H.C.Chen,

W.C.Tzaan, T.Y.Chen, P.H.Tu // Acta Neurochir.

(Wien). - 2005. - V.147. - №4. -P. 431-434.

8.

Yuldashev S.S. Endolumbal nootropic-ozone

therapy in complex treatment of patients with com-

plicated spinal injury in acute period. American

Jurnal of Psychiatry and Neuroscience. Vol. 1. No.1,

2013. pp. 1-4.

КОМБИНИРОВАННЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ

И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ

ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ТЕЛ ГРУДНОГО И

ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ

ПОЗВОНОЧНИКА

Ш.С. ЮЛДАШЕВ, А.М. МАМАДАЛИЕВ,

А.Ш. ШОДИЕВ

Изучена эффективность применения ком-

бинированного трансплантата при хирургиче-

ском лечении нестабильных повреждений тел

грудного и поясничного отделов позвоночника у

45 больных в возрасте от 16 до 62 лет. Наиболее

значимыми дополнительными исследованиями в

диагностике таких повреждений

являются спон-

дилография, компьютерная и магнитно-

резонансная томография. Динамика неврологи-

ческих нарушений оценивалась с применением

международной шкалы ASIA. Комбинирован-

ный трансплантат, состоящий из аутокости и

костного цемента обеспечивает надежную опо-

роспособность поврежденного участка позво-

ночника, способствует восстановлению функции

травмированного спинного мозга.

Ключевые слова:

Позвоночник, неста-

бильные повреждения, комбинированный транс-

плантат.