Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 63
УДК:
616-08.831-005.1
КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Х.И. КУЛМИРЗАЕВА, Д. БУРИЕВА, З.Ф. МАВЛЯНОВА, О.А. КИМ
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
ИШЕМИК ИНСУЛЬТНИНГ ЎТКИР ДАВРИДА КЛИНИК- НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОН ТАҚҚОСЛАШ
Х.И. КУЛМИРЗАЕВА, Д. БУРИЕВА, З.Ф. МАВЛЯНОВА, О.А. КИМ
Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
CLINICAL AND NEUROIMAGING COMPARISONS IN ACUTE ISCHEMIC STROKE
Kh. KULMIRZAEVA, D. BYRIEVA, Z. MAVLYANOVA, O. KIM
Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Мақолада ишемик инсультнинг ўткир давридаги 48 та беморда клиник-нейровизуализацион таққослаш
натижалари келтирилди. Неврологик статусни баҳолашда ягона халқаро шкалалар (European Stroke Scale, Fugl-
Meyer Scale, Motor Assessment Scale) ва МРТ текшируви натижаларидан фойдаланилди.
Калит сўзлар:
ўткир ишемик инсульт, неврологик статус, ҳаракат нуқсони, халқаро шкалалар, магни-
тли-резонанс томография.
The article presents the results of the analysis of clinical - neuroimaging comparison in 48 patients with acute is-
chemic stroke. In assessing of neurological status international scales (European Stroke Scale, Fugl-Meyer Scale, Motor
Assessment Scale) and the results of MRI – research have been used.
Key
words:
acute ischemic stroke, neurological status, motor deficit, international scales, magnetic resonance
imaging.
Актуальность. Проблема острых нарушений
мозгового кровообращения (ОНМК) имеет большую
медико-социальную значимость. Она обусловлена их
значительной долей в структуре заболеваемости и
смертности населения, высокими показателями вре-
менных трудовых потерь и уровнем первичной инва-
лидности [1, 5].
Цель исследования: провести анализ результа-
тов клинико - нейровизуализационного сопоставле-
ния в остром периоде ишемического инсульта.
Материалы и методы исследования. Клинико-
нейровизуализационная оценка ишемического ин-
сульта проводилась у 48 пациентов, в возрасте от 66
лет. На момент включения в исследование все боль-
ные находились в сознании. При оценке неврологиче-
ского статуса использовалась шкала European Stroke
Scale (ESS), достаточно подробно отражающая выра-
женность двигательного дефицита, который в сред-
нем по группе составил 72 балла. Исходя из общей
тяжести состояния, все больные условно были разде-
лены на 3 группы: в первую группу были включены 6
больных с выраженным неврологическим дефицитом
(до 40 баллов по шкале ESS), во вторую - 16 пациен-
тов со средней выраженностью дефицита (41-70 бал-
лов) и в третью - 26 пациентов с легким неврологиче-
ским дефицитом (71-100 баллов) (табл. 1).
Следует отметить, что из 48 наблюдаемых
больных парез руки был только у 29 человек. Для
характеристики распределения больных по степени
выраженности пареза мы выделили группу пациен-
тов, способных выполнить лишь треть анализируе-
мых Fugl-Meyer Scale (FMS) движений (количество
баллов менее 18), приблизительно половину (от 19 до
36 баллов) и большую часть необходимых заданий
(более 37 баллов). В среднем выраженность пареза
руки по FMS составила 10 балла. Степень выражен-
ности
функционального
дефицита
по
Motor
Assessment Scale (MAS) в среднем составила 24 бал-
ла, варьируя в значительной степени: у 8 больных
количество баллов было менее 18, что отражает низ-
кую функциональную активность больных, у 21 - 19-
36 баллов, то есть средние функциональные возмож-
ности, у 19 пациентов - 37-54 баллов, а значит хоро-
ший функциональный уровень.
Таблица 1.
Распределение больных по общей тяжести неврологического дефицита
Количество баллов
До 40 баллов
41-70 баллов
71-100 баллов
Количество больных
6
16
26
Процент
12,5%
33,3%
54,2%
Таблица 2.
Распределение больных по общей выраженности функционального дефицита по шкале MAS
Количество баллов
До 18 баллов
19-36 баллов
37-54 баллов
Количество больных
8
21
19
Процент
16,7%
43,8%
39,6%
Клинико-нейровизуализационные сопоставления в остром периоде ишемического инсульта
64 Проблемы биологии и медицины, 2015, №4.1 (85)
Таблица 3.
Распределение больных по степени нарушений навыков самообслуживания (согласно Barthel Index)
Количество баллов
До 18 баллов
19-36 баллов
37-54 баллов
Количество больных
25
13
10
Процент
52,1%
27,1%
20,8%
Таблица 4.
Распределение больных по срокам выполнения МРТ-исследования
Время проведения МРТ-исследования, часы
0-6
7-24
25-48
Количество больных
6
12
30
Согласно Barthel Index нарушение навыков са-
мообслуживания в значительной степени (менее 40
баллов) при поступлении было у 25 больных, в уме-
ренной степени (41-80 баллов) у 13 пациентов и прак-
тически сохранны (более 81 балла) у 10 больных
(табл. 3). Средний балл по этой шкале составил 38.
Результаты и обсуждения исследования. При
поступлении у половины больных отмечалась легкая
степень тяжести состояния, у остальных - тяжелая и
средняя. У 60,4% больных отмечался двигательный
дефицит в руке разной степени выраженности, у
большинства из них тяжелой и средней степени.
Функциональный дефицит у 43,8% больных был
средней степени выраженности.
MPT-исследование проводилось в сроки от 1
часа до 48 часов от начала ИИ. Среднее время, про-
шедшее с момента появления симптомов до первого
MPT-исследования составило 28 часов (табл. 4).
Зона инфаркта вовлекала различные структуры
головного мозга. Так, лобная доля была поражена у 7,
височная доля у 17, теменная доля у 19,глубокие от-
делы белого вещества полушарий головного мозга с
вовлечением лентикулярного ядра у 15, внутренняя
капсула - у 9, таламус - у 3 больных. Причем у 24 па-
циентов очаг располагался в левом полушарии, у 23 в
правом, а у 1 больного на фоне острой сердечной не-
достаточности развились острые очаги в обоих полу-
шариях головного мозга.
У большинства больных нарушение кровооб-
ращения произошло в бассейне средней мозговой
артерии (36 больных), в бассейне передней мозговой
артерии очаг поражения был у 1 пациента, задней
мозговой артерии - у 5, перфорирующих артерий - у
5, в зоне смежного кровообращения у 1 пациента.
При поступлении размер первоначального оча-
га биоэнергетического повреждения, визуализируе-
мого методом ДВ-МРТ, составил 15.8 см3, что было
значительно больше очага повреждения по T2df - 6.1
см3, при этом различие объемов статистически до-
стоверно (р<0.001).
Как уже отмечалось, это объясняется большей
чувствительностью метода ДВ-МРТ в выявлении
острого ишемического повреждения мозга. Этот факт
подтверждается также отсутствием каких-либо изме-
нений по данным стандартных режимов у трех наших
пациентов, в то время как по ДВ-МРТ которое прово-
дилось спустя 1, 3 и 4 часа от начала ИИ, размеры
очагов повреждения составили 19.2 см3, 6.5 см3 и
60.6 см3, а их ИКД 75, 55 и 57 х10-3мм2/с соответ-
ственно (рис. 1).
При сопоставлении тяжести состояния боль-
ных при поступлении с объемом структурного по-
вреждения по ДВ-МРТ и T2df взаимосвязи выявлено
не было. Так, коэффициент корреляции между исход-
ным количеством баллов по ESS и размером инфарк-
та по ДВ-МРТ составил -0.076 (р=0.651), а по T2df-
0.142 (р=0.396).
Степень выраженности изменений по ДВ-МРТ
определялась сроками МРТ-исследования. Так, ин-
тенсивность сигнала от инфаркта, отражающая выра-
женность структурных нарушений в веществе мозга,
а также ее повышение относительно неповрежденно-
го вещества мозга были прямо пропорциональны
срокам проведения МРТ-исследования, выраженных
в часах от начала ИИ, при этом коэффициент корре-
ляции Спирмена составил соответственно 0.53 и 0.39
(р<0.05). По-видимому, интенсивность сигнала от
инфаркта по ДВ-МРТ, отражающая выраженность
структурных нарушений в веществе мозга, имеет
временную зависимость.
На изображениях, полученных в T2df режиме,
помимо основного очага у 56% больных (27 человек)
визуализировались гиперинтенсивные очаги диамет-
ром менее 2 см, а у 4 человек - более 2 см. Учитывая
наличие у них в анамнезе той или иной сердечно-
сосудистой патологии и отсутствие ОНМК, обнару-
женные изменения мы интерпретировали как послед-
ствия хронической недостаточности мозгового кро-
вообращения или немые инфаркты. У всех описанных
больных дифференцировка острого инфаркта и более
давних изменений на T2df изображениях была за-
труднена из-за одинаковых показателей интенсивно-
сти сигнала от них. Вместе с тем, ДВ-МРТ (при высо-
ких значениях силы диффузионного взвешивания)
визуализировало только острое ишемическое повре-
ждение.
Таким образом, для метода ДВ-МРТ в остром
периоде ИИ показана высокая чувствительность в
выявлении ишемического очага, временная зависи-
мость степени выраженности изменений, возмож-
ность дифференцировки острого повреждения от бо-
лее давних.
Достаточно большое прикладное значение
имеет и другая, разработанная недавно, методика -
ПВ-МРТ. Согласно работам, выполненным в отделе-
нии нейро-реанимации, для эффективного лечения и
вторичной профилактики ИИ важно выявление его
патогенетического подтипа. По нашим данным в ряде
случаев ПВ-МРТ может служить вспомогательным
инструментом для распознавания механизма ИИ.
Х.И. Кулмирзаева, Д. Буриева, З.Ф. Мавлянова, О.А. Ким
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2015, №4.1 (85) 65
Рис. 1.
1А - ПВ-МРТ при поступлении, 1Б - ДВ-МРТ при поступлении, 1В - Т2ВИ при поступлении, 2 - T2df
спустя 21 день от начала инсульта. Отсутствие изменений на первом Т2ВИ (исследование выполнено спустя 3 ч
от начала инсульта), при наличии гиперинтенсивного очага по ДВ-МРТ (первоначальное ишемическое повре-
ждение), зона гипоперфузии по ПВ-МРТ. Четкая визуализация инфаркта на T2df спустя 21 день.
Рис. 2.
а - первое T2df исследование; b- первое ДВ-МРТ исследование; с - МТТ карта при первом ПВ-МРТ
(клиновидная форма зоны гипоперфузии); d - последнее Т2df.
Так, у двух больных на перфузионной карте
МТТ зона гипоперфузии была клиновидной формы
(рис. 2), что характерно для закупорки крупной ин-
тракраниальной артерии, однако ультразвуковое ис-
следование магистральных артерий головы патологии
не выявило. Пациенты имели синусовый ритм сердца,
и им было проведено суточное мониторирование
ЭКГ. Только повторная процедура холтеровского
мониторирования выявила пароксизмы мерцания
предсердий. То есть данные качественного анализа
ПВ-МРТ изображений головного мозга, а именно
выявленная клиновидная форма зоны гипоперфузии,
помогла в определении направления диагностическо-
го поиска с целью распознавания подтипа ИИ и раз-
работки дальнейшей тактики ведения больного. У
двух больных при проведении ПВ-МРТ зона гипо-
перфузии занимала весь бассейн передней и средней
мозговых артерий.
Таким образом, в ряде случаев ПВ-МРТ может
иметь вспомогательное значение в распознавании
подтипов ИИ, определяя дальнейший диагностиче-
ский поиск. Кроме того, в редких случаях при прове-
дении МРТ-исследования в пределах 1-2 часов от
начала ИИ, когда визуализируемые ДВ-МРТ измене-
ния ещё не развились, ПВ-МРТ исследования могут
иметь решающее значение для верификации диагно-
за.
Литература:
1.
Верещагин Н.В., Суслина З.А. Современное пред-
ставление о патогенетической гетерогенности ише-
мического инсульта // В кн. Очерки ангиневрологии. /
Под ред. З.А.Суслиной. - М.: Атмосфера, 2005. - С.
82-85
2.
Инсульт. Принципы диагностики, лечения и про-
филактики / Под ред. Н.В.Верещагина, М.А. Пирадо-
ва, З.А. Суслиной. - М.: Интермедика, 2008. - 208 с.
3.
Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Пьянов И.В., Банни-
кова Е.А.Рентгеновская компьютерная и магнитно-
резонансная томография в диагностике ишемическо-
го инсульта. Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2005
4.
Barber P.A., Darby D.G., Desmond P.M., et al. Pre-
diction of stroke outcome with echoplanar perfusion- and
diffusion-weighted MRI // Neurology. -2011.-Vol. 51.-P.
418-426
5.
Chalela J.A., Merino J.G., Warach S. Update on
stroke // Curr. Opin. Neurol. - 2008. - Vol. 17. - P. 447-
451
КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ
СОПОСТАВЛЕНИЯ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Х.И. КУЛМИРЗАЕВА, Д. БУРИЕВА,
З.Ф. МАВЛЯНОВА, О.А. КИМ
В статье приведены результаты анализа клини-
ко – нейровизуализационного сопоставления у 48
больных с острым ишемическим инсультом. При
оценке неврологического статуса использовались
унифицированные международные шкалы (European
Stroke Scale, Fugl-Meyer Scale, Motor Assessment
Scale) и результаты МРТ – исследования.
Ключевые слова:
острый ишемический ин-
сульт, неврологический статус, двигательный дефи-
цит, международные шкалы, магнитно – резонанс-
ная томография.
