Биология ва тиббиёт муаммолари
2017, №4 (97) 87
УДК: 616.12-008.4.-616-053.5
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У
ДЕТЕЙ
С.И. РАШИДОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, А.А. КАЮМОВА, К.В. ШМЫРИНА
Самаркандский государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд.
CLINICAL NEUROLOGICAL FEATURES OF ISCHEMIC STROKE IN CHILDREN
S.I. RASHIDOVA, A.T. JURABEKOVA, A.A. KAYUMOVA, K.V. SHMIRINA
Samarkand Satate Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
БОЛАЛАРДА ИШЕМИК ИНСУЛЬТНИНГ КЛИНИК НЕВРОЛОГИК ХУСУСИЯТЛАРИ
С.И. РАШИДОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА, А.А. КАЮМОВА, К.В. ШМЫРИНА
Самарқанд давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
Ушбу ишда нейрохирургик ва неврологик бўлимларда болаларда ишемик инсультнинг клиник ва
неврологик хусусиятлари ўрганилди. 50 нафар болаларда неврологик текширишлар, МРТ ва PSOM
педиатрик шкаласи ёрдамида текширишлар ўтказилди. Ўчокли симптомлар (гемипарез) билан бир
вақтда 23,4% конвулсив синдроми умумий мия симптомларидан қайд этилди. Мактаб ёшдаги болаларда
парез чуқурлиги баландрок бўлиб, тикланиш динамикаси секинлашган.
Калит сўзлар:
Ишемик инсульт, клиник кўрик,
педиатрик инсульт шкаласи PSOM.
In this study, in neurosurgical and neurological departments, clinical and neurological features of ischemic
stroke in children were studied. 50 children underwent a neurologic examination, an MRI scan and a pediatric
PSOM stroke scale. Along with focal symptoms (hemiparesis), general cerebral symptoms were noted, in 23.4%
convulsive syndrome. The depth of paresis was higher in school-age children, the dynamics of recovery was slow.
Key words:
Ischemic stroke, clinical examination, pediatric PSOM stroke scale.
Актуальность:
Первое исследование, по-
священное детским инсультам, было проведено
на базе клиники Мейо (Shoenberg at al., 1978). Со-
гласно результатам 10-летнего наблюдения часто-
та развития ишемического инсульта (ИИ) соста-
вила 0,63 /100000 детей в год [8, 12]. Более позд-
ние эпидемиологические исследования демон-
стрировали различные показатели заболеваемости
церебральным инфарктом: 0,2/100000 - Satoh,
1974–1989 гг., Япония; 7,9/100000 - Giroud, 1985–
1993гг, Франция; 1,2/100000 – Регистр детского
инсульта, 1995, Канада; 7,8/100000 - Националь-
ный центр статистики здоровья США, 1999 г. [3,
6, 9]. По нашим предварительным данным забо-
леваемость ишемическим инсультом в Москве
составляет 0,79/100000 детей в год [2, 10].
Несмотря на относительную редкость забо-
левания, проблема детского инсульта представля-
ется достаточно актуальной из-за высокого уров-
ня инвалидизации и смертности. По результатам
наиболее широкомасштабного исследования, по-
священного изучению ишемических инсультов в
Канаде (CPISR, 2000 г.) смерть от ишемического
инсульта отмечается в 12% случаев. Около 60%, а
по нашим данным – более 70%, пациентов, пере-
несших церебральный инфаркт, имеют стойкие
неврологические симптомы [3, 7, 13].
Диагностика и лечение ишемического ин-
сульта – мультидисциплинарная проблема, тре-
бующая согласованной работы педиатров, кар-
диологов, гематологов, генетиков, нейрохирургов,
ревматологов, инфекционистов. Это связано с
огромным количеством этиологических факторов,
приводящих к церебральной сосудистой ката-
строфе [2, 5]. Кроме того, для ишемических ин-
сультов в детском возрасте характерно сочетание
нескольких факторов риска у одного пациента [3,
9]. Повторные эпизоды нарушения мозгового
кровообращения по ишемическому типу встреча-
ются в среднем у 21,6% пациентов. При наличии
нескольких факторов риска этот показатель до-
стигает 42%, при наличии единственного фактора
риска – 8% [3, 10].
Цереброваскулярные нарушения в детском
возрасте могут быть вызваны различными заболе-
ваниями и состояниями, а также их сочетанием.
Среди причин ишемического инсульта в детском
возрасте чаще отмечают заболевания свертываю-
щей системы крови, травматические и нетравма-
тические артериопатии, в том числе артериальные
диссекции, инфекциии, генетические заболевания
[3, 4]. Многофакторность процессов ишемическо-
го поражения головного мозга у детей влияет на
полиморфизм клинической картины, требует
дифференцированного подхода в каждом случае
инсульта у ребенка [1, 2, 6, 11].
При ведении детей с ИИ встает вопрос де-
тальной оценки динамики возникших неврологи-
ческих нарушений, что возможно при использо-
вании стандартных клинических шкал. Получен-
ные данные физикальной оценки являются основ-
ной в принятии тактики лечения детей с наруше-
Клинико-неврологические особенности ишемического инсульта у детей
88 2017, №4 (97)
Проблемы биологии и медицины
ниями мозгового кровообращения как в остром,
так и в восстановительном периодах инсульта [4,
13]. Сопоставление особенностей течения ИИ у
детей с данными анамнеза и лабораторно-
инструментального обследования позволяет вы-
явить факторы, влияющие на выраженность
неврологических нарушений и общий прогноз
заболевания.
Цель:
Изучить клинико-неврологические
особенности ишемического инсульта у детей.
Материалы и методы исследования:
в
условиях нейрохирургического и неврологиче-
ского отделений было обследовано 50 детей с ИИ.
Группа исследований включала 26 мальчиков и 21
девочку в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Крите-
рием постановки диагноза являлось наличие в
клинической картине, остро развывшейся очаго-
вой неврологической симптоматики, сохраняв-
шейся в течение более 24 часов. Еще одним обя-
зательным критерием было наличие изменений,
соответствующих АИИ по данным нейровизуали-
зации (КТ, МРТ). Все обследованные дети про-
шли рутинный соматоневрологический осмотр в
динамике, был изучен анамнез жизни и болезни.
Динамическую оценку сохраняющейся невроло-
гической симптоматики в восстановительном пе-
риоде проводили при помощи педиатрической
шкалы исхода инсульта PSOM (Pediatric Stroke
Outcome Measure) в модификации SNE. Глубину
угнетения сознания оценивали по шкале Глазго.
Лабораторные методы исследования.
Результаты исследования:
Проведено по-
дробное изучение анамнеза детей перенесших
ИИ. Выяснено, что у 3 детей (6,4%) из группы
исследования (47 человек) в анамнезе отмечались
приступы преходящего нарушения мозгового
кровообращения. У родителей детей с АИИ ин-
сультов не было, но их близкие родственники в 6
случаях по материнской линии и в 8 случаях по
отцовской переносили инсульты различного типа.
У 26 детей из 47 (55,3%) имелся факт легкой
травмы головы, предшествующий развитию ише-
мического инсульта (ИИ). Латентный период с
момента травмы головы до появления первых
симптомов составил от 1 до 24 часов, (5,1±8,1 ч).
Самый широкий диапазон временных интервалов
между травмой и развитием клинической симп-
томатики отмечался в возрастной группе от 1 года
до 3 лет. Учитывая важность нарушений в свер-
тывающей системе крови в развитии инсультов,
были изучены данные анамнеза, указывающие на
признаки нарушения гемостаза у обследованных
детей. Данные изменения выявлялись нечасто, и в
основном включали такие проявления, как легкое
появление синяков, их длительное угасание, раз-
витие носовых кровотечений и кровоточивости
десен, данные приведены в таблице 1.
Таблица 1.
Клинические признаки нарушения гемостаза в анамнезе у детей с ишемическим инсультом.
Клинический признак
Число детей
%
Легкое появление синяков, неадекватность полученной травме
3
6,4
Длительное угасание синяков
3
6,4
Спонтанные носовые кровотечения
3
6,4
Кровоточивость десен
3
6,4
Кровоизлияния в склеры
2
4,2
Длительные кровотечение после удаления зубов
1
2,1
Длительные кровотечения после травм, операций
1
2,1
Длительное заживление ран
1
2,1
Клинические признаки нарушений системы
гемостаза с большой частотой были отмечены у
родителей детей с ИИ (таблица 2.).
У 5 детей в анамнезе отмечены судороги
различного генеза (фебрильные, на фоне интрана-
тальной асфиксии, неуточненные) до возникнове-
ния нарушения мозгового кровообращения, лишь
только у одного из них острый период ишемиче-
ского инсульта сопровождался появлением судо-
рожного синдрома. Изучены данные о течение
перинатального периода у 50 детей с ИИ. Харак-
тер течения беременности матерей обследован-
ных детей с ИИ представлен в таблице 3.
Особенности интранатального периода у
обследованных детей показаны в таблице 4.
Большинство детей (87,8%) имели оценку
по шкале Апгар 8/9 баллов, лишь только в 5 слу-
чаях этот показатель был ниже. Преждевремен-
ные роды были у 2 детей, на сроках гестации
35/36 и 34/35 недель, в послеродовом периоде эти
дети находились в отделении патологии новорож-
денных. Один ребенок в течение первых суток
находился на искусственной вентиляции легких
(ИВЛ). 19 детей (46%) наблюдались на первом
году жизни с диагнозом перинатальное пораже-
ние ЦНС, при этом у 5 детей дополнительный ди-
агноз был синдром внутричерепной гипертензии.
Один ребенок наблюдался до развития ИИ с диа-
гнозом туберозный склероз. Из хронических за-
болеваний в 4 случаях был поставлен диагноз
Рашидова С.И., Джурабекова А.Т., Каюмова А.А., Шмырина К.В.
Биология ва тиббиёт муаммолари
2017, №4 (97) 89
хронический аденоидит, в одном случае хрониче-
ский пиелонефрит. Юноша из старшей возраст-
ной группы наблюдался у психиатра в связи с за-
держкой психического развития. Общемозговая
симптоматика в большинстве случаев (30 детей,
64%) сопровождала появление очаговых наруше-
ний, частота встречавшихся симптомов приведена
в таблице 5. Наиболее частыми симптомами были
общая слабость и сонливость. У 4 больных нару-
шение мозгового кровообращения протекало с
нарушением сознания. Минимальное значение по
шкале комы Глазго составило 9 баллов.
Таблица 2.
Клинические признаки нарушения гемостаза у родителей детей с ИИ.
Признак Мать
Отец
Кол-во %
Кол-во %
Кровоточивость десен
18
38,3 6
12,7
Легкое появление синяков
16
34
1
2,1
Длительное угасание синяков
8
17
1
2,1
Спонтанные носовые кровотечения
7
14,9 5
10,6
Кровоизлияния в склеры
7
14,9 2
4,3
Кровотечение в послеродовом периоде
6
12,7 -
-
Обильные и продолжительные месячные
5
10,6 -
-
Длительные кровотечения после операций
3
6,4
1
2,1
Массивные синяки после травм
2
4,2
0
0
Кровотечение после удаления зубов
1
2,1
1
2,1
Длительное заживление ран
1
2,1
0
2,1
Мелкие кровоизлияния на лице после кашля, рвоты, перенапряжения
1
2,1
0
2,1
Таблица 3.
Особенности течения беременности матерей обследованных детей.
Фактор, влияющий на течение беременности Кол-во детей
%
Угрозы прерывания беременности
12
25,5
Токсикозы
Первой половины беременности
10
21,3
Второй половины беременности
7
14,9
Петехии, геморрагии в течении беременности
5
10,6
Гестозы
4
8,5
Инфекции в течении беременности
4
8,5
ЭКО
1
2,1
Прием медицинский препаратов
1
2,1
Таблица 4.
Особенности интранатального периода у детей с ИИ.
Особенности интранатального периода
Кол-во детей
%
Кесарево сечение
11
23,4
Длительные кровотечения в послеродовом периоде
6
12,7
Длительный безводный промежуток
5
10,6
Преждевременное излитие околоплодных вод
4
8,5
Преждевременные роды
2
4,3
Оценка по шкале Апгар
1мин.
7 баллов
4
8,5
8 баллов
33
70,2
5мин.
7баллов
1
2,1
8 баллов
4
8,5
9 баллов
32
68,1
Клинико-неврологические особенности ишемического инсульта у детей
90 2017, №4 (97)
Проблемы биологии и медицины
Таблица 5.
Общемозговые симптомы в остром периоде ИИ у детей.
Симптом
Кол-во детей Проценты
Общая слабость
28
59,6%
Сонливость
19
40,4%
Нарушение сознания
9
19%
Головная боль
7
15%
Тошнота, рвота
7
15%
Головокружение
4
8,5%
Судорожные приступы в остром периоде
отмечались у 11 пациентов из 47 (23,4%), что по-
требовала включение в терапию антиконвульсан-
тов. На фоне противосудорожного лечения судо-
роги не возобновлялись.
Тяжелое состояние в остром периоде, со-
провождавшееся нарушениями глотания и функ-
ции жевательной мускулатуры, отмечено у 6 де-
тей, что потребовало постановку назогастрально-
го зонда, использования парентерального пита-
ния.
Большинство ИИ отмечалось в бассейне
внутренней сонной артерии (ВСА), лишь у 4 де-
тей нарушение мозгового кровообращение было в
вертебро-базилярной системе, в одном случае в
зоне смежного кровообращения средней мозговой
и задней мозговой артерий. В связи с этим, в кли-
нической картине у обследованных детей с ИИ
преобладали двигательные нарушения в виде ге-
мипареза, пареза мимической мускулатуры, реже
отмечалась атаксия, зрительные расстройства и
нарушение чувствительности (таблица 6).
Таблица 6.
Очаговые нарушения у детей с ИИ.
Вид нарушения Число детей Проценты
Гемипарез
38
80%
Парез мимической мускулатуры
31
65%
Моторная афазия
7
14,5%
Нарушение чувствительности
5
10,6%
Атаксия
3
6,4%
Глазодвигательные нарушения
3
2,5%
Квадрантная гемианопсия
2
4,3%
Апраксия
1
2,1%
При помощи шкалы исходов детского ин-
сульта PSOM произведена оценка в 5 сферах (ле-
вый и правый сенсомоторный дефицит, наруше-
ние речевой продукции, нарушение понимания
речи, когнитивные или поведенческие наруше-
ния) у 40 детей с ИИ в день выписки и через 1 год
после проведенного лечения. Среднее значение
баллов по шкале PSOM при выписке на амбула-
торное лечение составило 1,4±0,9, при минималь-
ном значении 0,5, максимальном 5,0.
Наибольшее количество баллов при оценке
по шкале PSOM отмечено у детей старше 12 лет
(средний балл 2,0±1,8), в остальных возрастных
группах существенной разницы не наблюдалось,
средние величины колебались в диапазоне от 1,0
до 1,6 баллов.
Парезы были более выражены в верхних
конечностях. На фоне общей тенденции к регрес-
су двигательных нарушений у детей с ИИ, глуби-
на парезов была больше у детей школьного воз-
раста. Так же в этой возрастной группе отмечено
более медленное восстановление моторных функ-
ций. Относительно благоприятная клиническая
картина отмечалась в возрастной группе от 3 до 7
лет, средние показатели исследования мышечной
силы превышали значения в остальных группах,
но отмечалась медленная динамика восстановле-
ния. Более тяжелые парезы отмечались у детей
школьного возраста.
У 31 ребенка помимо снижения объема ак-
тивных движений в конечностях выявлен парез
мимической мускулатуры.
У 3 детей с тяжелыми ишемическими пора-
жениями как в бассейне ВСА, так и ПА, с высо-
кими показателями выраженности неврологиче-
ского дефицита отмечались глазодвигательные
нарушения в виде пареза взора, сходящегося ко-
соглазия. В течение острого периода ИИ у 25 де-
тей (53,2%) отмечалась инфекция различной
этиологии. В большинстве случаев регистрирова-
лась острая респираторная вирусная инфекция
(ОРВИ), 15 детей (32%). У 10 детей (21,3%) выяв-
лены гастроэнтериты, из которых 7 (14,9%) были
ротовирусной этиологии. У 3 детей (6,4%) этио-
логия гастроэнтеритов осталось неуточненной.
Рашидова С.И., Джурабекова А.Т., Каюмова А.А., Шмырина К.В.
Биология ва тиббиёт муаммолари
2017, №4 (97) 91
Аллергические реакции в остром периоде
ИИ отмечались у 15 детей (32%). У 4 детей (8,5%)
была пищевая аллергия, в 2 случаях (4,3%) диа-
гностировалась пищевая аллергия, 9 детей
(19,1%) остались с неустановленной причиной
аллергии.
Выводы.
Таким образом, в большинстве
случаев у детей с ИИ наряду с очаговыми нару-
шениями в острейшем периоде отмечена обще-
мозговая симптоматика. Наиболее частыми симп-
томами были общая слабость и сонливость. У
23,4% развились судорожные пароксизмы. В
неврологической картине преобладали двигатель-
ные нарушения в виде гемипарезов и пареза ми-
мической мускулатуры. Глубина парезов отмеча-
лась больше у детей школьного возраста, динами-
ка восстановления была медленнее в данной воз-
растной группе. В течение острого периода ин-
сульта у 53,2% детей отмечалась инфекция раз-
личной этиологии.
Литература:
1. Ашурова Д. Т., Кадырова З. А. Последствия
перенесенных острых нарушений мозгового кро-
вообращения в неонатальном периоде у детей //
Педиатрия. — Ташкент, 2011. — № 1–2. — С. 83–
87.
2. Волосовец А. П., Кривопустов С. П. Инсульт
головного мозга и инфаркт миокарда у детей: со-
временный взгляд на проблему //Здоровье ребен-
ка. – 2006. – №. 2. – С. 2.
3. Евтушенко С. К., Филимонов Д. А. Роль го-
моцистеина в развитии ишемических инсультов у
лиц молодого возраста (обзор литературы и лич-
ные наблюдения) //Международный неврологиче-
ский журнал. – 2013. – №. 7 (61).
4. Зияходжаева Л. У., Хамидова Н. А., Бабад-
жанова У. Т. Клиническая манифестация и тече-
ние острых нарушений мозгового кровообраще-
ния у детей //Вестник Казахского Национального
медицинского университета. – 2016. – №. 2.
5. Зыков В. П. и др. Популяционное исследова-
ние церебрального инсульта у детей в Москве
//Альманах клинической медицины. – 2005. – №.
8-3.
6. Испулаева С. Х., Жетписбаев Г. А., соавторы.
Особенности
структуры
и
клинико-
диагностических аспектов ишемических инсуль-
тов у детей // Молодой ученый. 2015. - №9. С.
404-408.
7. Мырзалиева Б. Д., Лепесова М. М. Перина-
тальные инсульты у детей с внутриутробной гер-
песвирусной инфекцией //Журнал «Нейрохирур-
гия и неврология Казахстана». – 2010. – №. 3 (20).
8. Петрухин А.С., Бобылова М.Ю., Михайлова
С.В. Этиология инсульта у детей. // Журнал
неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, №
3-2, 2015, с 64-74
9. Суслина З. А., Фонякин А. В., Пирадов М. А.
Современное состояние и перспективы кардио-
неврологии (аналитический обзор трудов i Наци-
онального
конгресса
«Кардионеврология»)
//Анналы клинической и экспериментальной
неврологии. – 2009. – Т. 3. – №. 1.
10. Шишкина Е.В., Фалалеева С.О., Вырва П.В.,
Трофимович Ю.Г. Ишемический инсульт в педи-
атрии – миф или реальность. // Modern research of
social problems, №7 (51), 2015, с- 64-73, DOI:
10.12731/2218-7405-2015-7-4
11. Bernard, T.J. The roles of anatomic factors,
thrombophilia, and antithrombotic therapies in
childhood-onset arterial ischemic stroke /
T.J.Bernard, M.J.Manco- Johnson, N.A.Goldenberg //
Thrombosis research. - 2011. - Vol. 127. - № 1. - P.
6-12.
12. Djordjevic, V. Prothrombotic genetic risk factors
in stroke: a possible different role in pediatric and
adult patients / V.Djordjevic, M.Stankovic,
V.Brankovic-Strecovich [et al.] // Clinical and
Applied Thrombosis/ Hemostasisю - 2012. - Vol. 18.
- № 6. - P. 658-661.
13. Fernandez-Lopez, D. Mechanisms of perinatal
arterial ischemic stroke/ D.Fernandez-Lopez,
N.Natarajan, S.Ashwal [et al.] // Journal of Cerebral
Blood Flow & Metabolism. - 2014. - Vol. 34. - № 6. -
P. 921-932
.
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО
ИНСУЛЬТА У ДЕТЕЙ
С.И. РАШИДОВА, А.Т. ДЖУРАБЕКОВА,
А.А. КАЮМОВА, К.В. ШМЫРИНА
Самаркандский государственный медицинский
институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд.
В данном исследовании в условиях нейро-
хирургического и неврологического отделений,
изучили клинико-неврологические особенности
ишемического инсульта у детей. 50 детей подвер-
гались неврологическому осмотру, МРТ и педи-
атрической шкалы инсульта PSOM. Наряду с оча-
говыми симптомами (гемипарез) отмечена обще-
мозговая симптоматика, в 23,4% судорожный
синдром. Глубина парезов отмечалась больше у
детей школьного возраста, динамика восстанов-
ления была медленной.
Ключевые слова:
Ишемический инсульт,
клинический осмотр, педиатрическая шкала ин-
сульта PSOM.
