111
снижения заболеваемости и смертности от бо-
лезней системы кровообращения. Как показыва-
ет мировой опыт, решение проблемы снижения
заболеваемости и смертности от болезней систе-
мы кровообращения невозможно без выявления
истинной распространѐнности факторов риска
ИБС среди населения, их активного устранения
(первичной профилактики) и улучшения диагно-
стики, дифференцированной фармакотерапии
основных сердечнососудистых заболеваний
(вторичной профилактики).
В последние годы в мировой кардиологии
накоплен огромный опыт многоцентровых ран-
домизированных исследований, что коренным
образом изменило подходы к диагностике и ле-
чению сердечно - сосудистых заболеваний.
Принципы доказательной медицины стали осно-
вополагающими в разработке стандартов кар-
диологической практики. В связи с этим пробле-
ма лечения ОКС на сегодняшний день во всем
мире остаѐтся весьма актуальной.
Термин « Острый коронарный синдром»
обычно используется на том этапе обострения
ИБС, когда ещѐ отсутствуют или не могут быть
получены данные, позволяющие точно поставит
диагноз одного из этих состояний (Н.А. Граци-
анский, 2000). В частности на этой стадии в те-
чение определенного времени не удается полу-
чить четких данных в пользу наличия или отсут-
ствия признаков некроза миокарда. Таким обра-
зом , термин « острый коронарный синдром» -
это предварительный диагноз, обозначающий
состояние больного при поступлении или в пер-
вые часы после поступления в стационар. С те-
чением времени наблюдение за состоянием
больного, анализ результатов повторных элек-
трокардиографических и лабораторных исследо-
ваний позволят точно установить, что лежит в
основе острого коронарного синдрома – разви-
вающийся инфаркт миокарда или нестабильная
стенокардия.
ИБС протекает с периодами стабильного те-
чения и обострения. Выраженное обострение
ИБС, каковым является острый коронарный син-
дром, требует госпитализации больных в отделе-
ния интесивной терапии ввиду связи с тяжести
клинической картины, возможности развития
инфаркта миокарда, а также необходимости ока-
зания экстренной медицинской помощи.
За последнее столетие произошло кардиналь-
ное перераспределение профиля основных забо-
леваний, приводящих к летальным исходам. В
структуре заболеваемости во всѐм мире лиди-
рующее место занимают болезни сердечнососу-
дистой системы, в первую очередь связанные с
коронарной патологией. В Узбекистане, как и в
других индустриально развитых странах, заболе-
вания системы кровообращения являются наибо-
лее распространѐнными, а значит становятся ос-
новной причиной смерти.
Существенные темпы роста заболеваемости,
большие экономические затраты государства,
направленные на лечение больных с ИБС, утрата
трудоспособности и инвалидизация пациентов
придают проблеме не только медицинское, но и
большое социальное и экономическое значение .
Чаще всего к смертности и инвалидизации
приводят так называемые «острые» формы ИБС
и, прежде всего, такие, как крупноочаговый и
мелкоочаговый инфаркт миокарда, нестабильная
прогрессирующая стенокардия. Они определяют
основной риск внезапной коронарной смерти,
дальнейшее прогрессирование течения ишеми-
ческой болезни сердца и сердечной недостаточ-
ности. В настоящее время все «острые» формы
ИБС объединены общим термином — острый
коронарный синдром (ОКС), позволяющим при
невозможности отдифференцировать конкрет-
ную нозологическую единицу, заподозрить ост-
рую коронарную катастрофу и начать незамед-
лительное лечение. Прежде всего это связано с
необходимостью выполнения тромболитической
терапии и применением нитратов при ОКС.
Восстановление антеградного кровотока в
ИСКА (Инфаркт связанной коронарной артерии)
– реперфузионная терапия является основным
направлением патогенетической терапии ОКС, и
она может выполняться медикаментозно или
хирургически. Успешная реперфузионная тера-
пия, выполненная своевременно (в первый час),
может предупредить развитие ИМ, в первые 3
часа уменьшить размер ИМ или (до 12 часов от
начала ИМ) способствовать профилактике сер-
дечной недостаточности и тем самым уменьшить
частоту смертельных исходов от 5-10% до более
чем в 2 раза.
Поэтому основной задачей кардиологии как
науки в Узбекистане является необходимость
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК. 616.12-005.4-08:546.175
Юнусова Н.Ж., Ибрагимов Ж.А., Матлубов М.М., Хамдамова Э.Г., Шодмонов Ш.М.
ЗНАЧЕНИЕ НИТРАТОВ В ПРОЦЕССЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ
ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Самаркандский государственный медицинский институт
112
Цель работы
: провести анализ влияния нит-
ратов на реваскуляризацию и сократительную
способность миокарда.
Материал и методы:
Мы наблюдали в отде-
лении реанимации клиники СамМИ 38 больных
с ОКС, из которых у 7 пациентов развился ин-
фаркт миокарда с зубцом Q, у 18 – ИМ без зубца
Q, а у остальных пациентов отмечался затяжной
приступ нестабильной стенокардии. Все боль-
ные были обследованы согласно стандартов, в
том числе коагулограмма крови, биохимические
показатели (глюкоза, билирубин, креатинин, об-
щий белок крови), а так же функциональные ме-
тоды исследования (ЭКГ в динамике , Ультра-
звуковое исследование сердца). У 22 больных
диагнозу ОКС сопутствовала гипертоническая
болезнь III стадии, у 11- ГБ I
–
II стадии, у 5 –
безгипертонической болезни. У 6- ти пациентов
отмечался ОКС на фоне метаболического син-
дрома, дальнейшем у этих больных наблюдался
инфаркт миокарда с зубцом Q.
Всем больным с ОКС проводилось стандарт-
ное лечение, включающее антиагреганты
(аспирин, клопидогрель), антикоагулянты
(гепарин, эноксапарин, фраксипарин), бетабло-
каторы (метапролол) под контролем ЧСС и А/Д ,
нитраты ( изокет в/веннокапельно после болюса
до 25 мкг титрование со скоростью от 10-15 мкг/
мин до 25-50 мкг/мин.), ингибиторы АПФ под
контролем А/Д (Хартил, Диротон).При необхо-
димости назначались антагонисты кальция –
кардилопин 2,5 – 5 мг/cут, а также статины
(варфарин, симгал, аторис). В настоящее время
известно, что эндотелий контролирует сосуди-
стый тонус, рост гладкомышечных клеток, тром-
бообразование и фибринолиз и многие другие
процессы. Основные физиологические функции
эндотелия: вазодилатация и вазоконстрикция,
ингибирование роста и потенциирование роста
гладкомышечных клеток, антитромбоз и про-
тромбоз, профибринолиз и антифибринолиз, ан-
тивоспалительное и провоспалительное дейст-
вие, антиоксидантное и прооксидантное дейст-
вие. Установлено, что эндотелий регулирует со-
судистый тонус через высвобождение сосудо-
расширяющих и сосудосуживающих факторов и
модулирует сократительную активность гладко-
мышечных клеток [2]. К эндотелиальным факто-
рам дилатации относятся: фактор гиперполяри-
зации эндотелия, простациклин I
2
(PGI
2
), моно-
оксид азота (NO), натрийуретический пептид С
типа, адреномедулин. К факторам констрикции –
эндотелин, тромбоксан А
2
, простациклин Н
2
,
эндопероксиды и другие [2].
Особое внимание заслуживает один из релак-
сирующих факторов эндотелиального происхож-
дения – монооксид азота. Его роль в кардиова-
скулярном гомеостазе столь велика, что некото-
рые авторы предлагают даже идентифицировать
его со всеми факторами дилатации, выделяемы-
ми эндотелием (Табл.1).
NO является важным вазодилататором нейро-
нального, эндокринного или локального проис-
хождения, препятствующим тоническому сокра-
щению сосудов. В физиологических условиях
преобладает освобождение релаксирующих фак-
торов. В нормально функционирующем эндоте-
лии низкие уровни NO постоянно высвобожда-
ются для поддержания кровеносных сосудов в
состоянии дилатации. Однако в определенных
кровеносных сосудах (периферические вены и
крупные церебральные артерии) нормальный
эндотелий предрасположен к высвобождению
сосудосуживающих веществ (супероксид анион,
тромбоксан А
2
). При различных сосудистых за-
болеваниях способность эндотелиальных клеток
освобождать релаксирующие эндотелиальные
факторы уменьшается, тогда как образование
сосудосуживающих факторов сохраняется или
увеличивается, т.е. формируется состояние, оп-
ределяемое как дисфункция эндотелия.
NO является старой молекулой, которая при-
сутствует в природе уже около ста миллионов
лет и отлично сохранилась за то время, пока про-
исходила эволюция биологических видов. Это
очень лабильная молекула, время полужизни
которой составляет всего несколько секунд. NO
является эссенциальным агентом для связи меж-
ду различными типами клеток сердечно-
сосудистой системы, регулирует почечный и
кардиоваскулярный гомеостаз.
Известно, что потребность миокарда в кисло-
роде определяется величиной той работы, кото-
рую выполняет сердце. В свою очередь работа
сердца зависит от числа сердечных сокращений,
от величины пред- и посленагрузки. Преднагруз-
ка- это величина давления в желудочках в конце
диастолы, иначе конечно диастолическое давле-
ние. Посленагрузка определяется величиной ар-
териального давления в аорте, в первую очередь
его сосудистым компонентом, т.е. перифериче-
ским сопротивлением.
Вазодилатирующее действие нитратов
опосредуется через NO- группы, которые, по
сути, действуют аналагично эндотелиальному
релаксирующему фактору (ЭРФ). С этих пози-
ций лечение нитратами является вариантом за-
местительной терапии, когда у больного ИБС
вследствие поражения эндотелия артериальной
стенки нарушена выработка ЭРФ - NO. Поступая
в организм больного, NO- группы нитратов взаи-
модействуют с SH- группами ферментных сис-
тем, стимулирующих синтез гуанилатциклазы.
Последняя активизирует цГМФ и цАМФ, кото-
рое непосредственно и вызывают релаксацию
113
гладких мышц вообще и сосудистой стенки в
частности.
Таким образом проявляется антиспастиче-
ское и вазодилатирующее действие нитратов. В
меньших дозах нитраты вызывают дилатацию
вен, а в больших дозах – и артерий. В среднете-
рапевтических дозах нитраты расширяют вены
(снижение преднагрузки) и преимущественно
крупные артерии (снижение посленагрузки).
В механизме ишемии миокарда имеет значе-
ние то, что в пораженной зоне накапливаются
биологически активные вещества, в частности
аденозин, расширяющие мелкие артерии при
неизмененном тонусе приводящих сосудов. Это
приводит к снижению перфузии кислорода в
капиллярах и усугубляет ишемию миокарда.
Расширяя более крупные артерии, в том числе
атеросклеротически пораженные, а также колла-
терали, нитраты увеличивают коронарный при-
ток крови и улучшают перфузию кислорода в
ишемизированных частках миокарда. Одновре-
менно снижается периферическое сопротивле-
ние, давление крови в желудочках, а следова-
тельно и напряжение миокарда, степень сдавле-
ния артерий в субэндокардиальных отделах мио-
карда. Происходит перераспределение миокар-
диального кровотока, улучшается метаболизм
миокарда, улучшается его сократительная функ-
ция.
Результаты: Блогадаря применению контро-
лируемой инфузии изокета, показатели ЭКГ че-
рез 12 -24 часа свидетельствовали о частичном
восстановлении коронарного кровотока у боль-
шинства пациентов (22), улучшалось самочувст-
вие,уменьшались или полностью исчезали жало-
бы на неприятные ощущения или боли за груди-
ной.
По данным ультразвукового исследования
сердца на день выписки из стационара у 7 боль-
ных (ИМ с зубцом Q) отмечалась несколько сни-
женная ФВ (фракция выброса) в среднем до
50,6%, гипокинезия участков поражения с очага-
ми акинезии. У 18 больных (ИМ без зубца Q)
ФВ практически была в пределах нормы – в
среднем 54,2%. Сравнивая результаты нашей
схемы лечения в настоящее время и данные 7 – 8
летней давности, мы отмечаем более быстрое
восстановление коронарного кровообращения и
связываем это с более активным применением
контролируемых инфузий нитратов в первые 2-4
суток острого коронарного синдрома. При этом
мы нисколько не умаляем достоинств всех ос-
тальных групп препаратов, которые используют-
ся в стандартной схеме.Спустя 2-4 суток боль-
ным назначались ретардные формы нитратов
сроком на 20 – 30 дней.
Заключение
: 1.Применение нитратов в лече-
нии ОКС способствует быстрому купированию
ангинозного приступа, 2) Нитраты способствуют
восстановлению (полному или частичному) ко-
ронарного кровообращения; 3) Нормализации
показателей сократительной способности сердца
происходит в более короткие сроки.
Функция NO
Эффекты NO
Расслабление гладкомышечных клеток
Вазодилатация
Ингибирование пролиферации и миграции гладко-
мышечных клеток
Торможение ремоделирования сосудов
Ингибирование адгезии и миграции моноцитов
Антиатерогенный эффект
Торможение адгезии и агрегации тромбоцитов
Антиагрегационный эффект
Антиоксидантное действие
Антиатерогенный эффект
Таблица 1. Сердечно-сосудистые эффекты NO
Использованная литература:
1. Курбанов
Р.Д. Руководство по клинической кардиологии. -Ташкент, 2007. С.185- 476.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней сердца и сосудов. - Москва, 2003. Том 6. С.105, 237, 239.
3. Жбанов И.В., Яворовский А.Г., Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда при остром коронарном син-
дроме // VII Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. – Москва, 2002. С.76.
4. Миронков Б.Л. Оценка функционального состояния и эффективности реваскуляризации миокарда у боль-
ных с осложненными формами ишемической болезни сердца: Дис. … д-ра мед наук. –М., 2000. – 180 с.
5. Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х. Особенности позднего ремоделирования
сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда, и их прогностическое значение// Кардиология. – 1999. -
№ 1. С.54-58.
6. Зенков Н.К., Ланкин В.З., Меньщикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимический и патофизиологиче-
ские аспекты. М.: Наука. Интерприодика, 2001, С.345.
7. Меньшикова Е.Б., Зенков Н.К., Шергин С.М. Биохимия окислительного стресса. Оксиданты и антиокси-
данты. Новосибирск: Изд-во СО РАМН, 1994, С.58-77
8. Горбачева В.В. Клиническая кардиология Руководство для врачей. Минск, 2007, С.265.
9. Remzi Onder M., Barutcuogli B., Heagerty A.M., The Endotelium. 2006. Milano, C.149.