36 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
УДК: 616.31-001.17-(617.582-089.873)
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Ш.Ш. ДЖУМАГЕЛДИЕВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ,
М.Х. МУХАММАДИЕВ
1 - Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
2 - Самаркандский филиал Республиканского научного Центра экстренной медицинской помощи
ОҒИР ДАРАЖАЛИ КУЙИШЛАРДА АМПУТАЦИЯНИНГ ЎРНИ
Ш.Ш. ДЖУМАГЕЛДИЕВ, И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, Х.К. КАРАБАЕВ, К.Р. ТАГАЕВ,
М.Х. МУХАММАДИЕВ
1 – Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд ш.
2 – Республика шошилинч тез тиббий ёрдам илмий Маркази Самарқанд филиали
AMPUTATION OF LIMBS IN HEAVY-BURNED
SH.SH. DZHUMAGELDIEV, I.B. MUSTAFAQULOV, H.K. KARABAEV, K.R. TAGAEV,
M.H. MUKHAMMADIEV
1 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
2 - Samarkand branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid
Мақолада оёқ ва қўлларнинг чуқур даражали термик куйишлар билан жарохатланган 15 ёшдан
65 ёшгача бўлган 34 та беморнинг даволаш натижалари келтирилган. Кузатилган беморлар орасида
28 та ҳолатда ампутация амалиёти бажарилган. Мақолада кўрсатиб ўтилган ампутация
операциясига кўрсатмаларни, бажариш техникасини ва операциядан кейингни даврларда олиб бориш
тактикаларини қўллаш даво натижаларини яхшиланишига, зарарланган аъзонинг функциясини
максимал даражада сақлаб қолишга ва комбустиологияда даволаш самарадорлигини ошириш имконини
беради.
Калит сўзлар:
Куйиш травмаси, ампутация, хирургик даво.
The article analyzes the results of treatment of 34 patients with deep thermal lesions of the upper and
lower extremities, aged 15 to 65 years. Among the observed patients with deep burns limb amputations were
performed in 28 patients on 32 extremities. The indications, the technique of operations, the introduction of the
postoperative period, which allows to significantly improve the results of treatment, maximally preserve the
function of the affected limbs, will increase the healing possibilities of combobustology for saving the life of
doomed patients with uncompensated loss of skin.
Key words:
burn injury, amputation, surgical treatment.
Актуальность.
Ожоговый травматизм яв-
ляется одной из важных медико-социальных и
экономических проблем современного общества.
По данным ВОЗ, термическая травма занимает 3
место среди прочих травм (Руднов В.А. с соавт.,
2016; George A. еt al., 2001).
Пристальное внимание к ожоговой травме
до сих пор обусловлено её частотой, неудовле-
творительными исходами и высокой летально-
стью при обширных повреждениях, а также высо-
ким уровнем инвалидности пациентов (Вихриев
Б.С., Бурмистров В.М., 1981; Andrzejewska et al.,
2000).
Ожоги, являясь одним из частых видов
травм мирного и военного времени, характеризу-
ются универсальностью поражения всех органов
и систем. В обширном комплексе лечебных воз-
действий на организм обожженного ампутации
конечностей занимают не последнее место, одна-
ко, упоминания в многочисленной литературе по
ожоговой патологии об этой операции встречает-
ся редко (Арьев Т.Я., 1966; Карабаев Х.К. с соавт.,
2015).
Среди термических поражений различных
участков тела ожоги конечностей занимают пер-
вое место. Однако часто термические ожоги вы-
зывают необратимые изменения в тканях пора-
женной конечности, что приводит к нарушениям
функции внутренних органов и обменных процес-
сов в организме пострадавших, к развитию сепси-
са,
обусловленного
наличием
гнойно-
некротического очагов. Поэтому иногда с целью
уменьшения интоксикации, предотвращения раз-
вития сепсиса, спасая жизнь больных, приходить-
ся прибегать к ампутации поражённой конечно-
сти (Козинец Г.П. с соавт., 2005; Алексеев А.А. с
соавт., 2010).
Цель исследования.
Изучить исходы ампу-
тации конечностей при глубоких ожогах.
Материалы и методы.
С 1999 по 2017 го-
ды на лечении в ожоговом отделении Самарканд-
ского филиала РНЦЭМП находились 34 постра-
давших с глубокими термическими поражениями
Ш.Ш. Джумагелдиев, И.Б. Мустафакулов, Х.К. Карабаев, К.Р. Тагаев, М.Х. Мухаммадиев
Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 37
верхних и нижних конечностей. Глубокие ожоги
были у 10 (29,4%) пациентов с ожогами пламе-
нем, электроожоги – у 13 (38,2%), контактные
ожоги – у 11 (32,4%) пострадавших, из них – 29
(85,3%) мужчин и 5 (14,7%) женщины, в возрасте
от 15 до 65 лет, с площадью глубоких ожогов от
15 до 50% поверхности тела, при общей площади
ожога до 65% поверхности тела.
Результаты и их обсуждение.
Показанием
к ампутации явилось тотальное обугливание всех
тканей конечности. Среди наблюдаемых больных
с глубокими ожогами ампутации конечностей
произведены у 28 больных на 32 конечностях.
Ампутации были выполнены в первые 5-10 дней
после травмы у 19 больных и позже 20 дней – у 9.
Из них 7 больных поступили на 10-15-й день по-
сле травмы. Из 19 поступивших в более ранние
сроки у 15 ампутации предшествовала некрото-
мия. У 27 пациентов ампутации нижней конечно-
сти произведены на уровне с/3 бедра (1), с/3 и в/3
голени, у 2 больных ампутирована верхняя ко-
нечность на уровне н/3 плеча.
Формирование ампутационной культи про-
изводилось у 18 пациентов через обожженную
поверхность при сохранении жизнеспособности
глублежащих тканей. Лишь у 4 больных разрез
мягких тканей проводился на границе между
обожженной и здоровыми тканями. Обработке
опила кости при формировании ампутационной
культи уделяли особое внимание, срезали острые
края опила и придавали ему округлую форму. Во
всех случаях лечение ампутированной культи
производилось без наложения швов и кожный
покров на культе восстанавливался с помощью
свободной кожной пластики спустя 1,5-2 недели.
При этом торец культи закрывали сплошным
кожным лоскутом толщиной 0,25-0,3 мм, взятым
при помощи дерматома.
Экзартикуляция пальцев правой стопы
осуществлена у 4 больных (13 пальцев), у 1 –
пальцев левой стопы (3 пальца) и у 1 больного –
правой и левой кисти (7 пальцев).
У 5 пациентов экзартикуляции предшество-
вала некротомия в проксимальных участках голе-
ни на месте циркулярного ожога. Восстановление
кожного покрова торца культи пальцев произво-
дилось отдельно для каждого пальца дерматом-
ным лоскутом. Летальных исходов не отмечена.
Наш опыт показывает, что при выборе
уровня усечения следует руководствоваться пра-
вилом максимального сбережения длины сегмен-
та конечности. Если удается сохранить хотя бы
небольшой участок стопы, кисти, предплечья или
плеча, оставшийся рычаг будет весьма ценным
для протезирования и самообслуживания инвали-
да без протеза. Опыт ожогового отделения осно-
ван не только на анализы исходов у34 больных на
критическом обсуждении тех тактических оши-
бок, которые были сделаны при лечение погиб-
ших крайне тяжелых больных. Некоторых из них,
по нашему мнению, можно было спасти при по-
мощи ранних ампутаций.
Ампутацию нельзя считать простой опера-
цией, так как будущий орган-культя должен обла-
дать определенными качествами, необходимым
для пользования протезом.
Ампутации производилось по следующим
показаниям:
Возникшее или угрожающие аррозивное
кровотечение из крупного артериального ствола,
если перевязка этой артерии повлечет за собой
некроз конечности.
Омертвение конечности, связанное с тром-
бозом магистральных сосудов. В этих случаях
ампутации проводятся по типу сегментарных
некрэктомий с перевязкой сосуда на протяжении.
Первичный некроз конечности в результате
обугливания.
Глубокие тотальные ожоги конечностей в
сочетании с обширными ожогами туловища, если
имеется опасность проникновения некроза в по-
лость крупных суставов.
Например, если площадь поражения дости-
гает при глубоких ожогах 40-50% всей кожи, ле-
тальный исход, как правило, предрешен. Ампути-
руя с интервалом в 2-3 дня обе ноги (30-35% по-
верхности тела), можно сократить критическую
площадь глубокого ожога до корабельных вели-
чин (15-20%), исключив одновременную реаль-
ную опасность возникновения гнойных артритов
коленных и голеностопных суставов. По нашим
данным, это наиболее, частое показание к ампу-
тации у обожженных. Результаты подобных опе-
раций в значительной степени зависят от сроков
проведения ампутаций и интенсивности общей и
местной терапии. Наиболее благоприятны 3-5 дни
после травмы, когда шок прошел, а дегенератив-
ные изменения внутренних органов еще не столь
велики. В связи с вышеизложенным важен вопрос
ранней диагностики глубины поражения конечно-
стей. К сожалению, ни один из ныне существую-
щих методов не может дать достоверного ответа о
глубине ожоговой раны. Мы заметили, что если
поражена вся конечность, и ожог располагается
на подошвах или ладонях, то остальная поверх-
ность раны поражена глубоко. Обратной силы это
правило не имеет.
Перечисленные показания к ампутациям
отвечают принципам активной превентивной хи-
рургии ожогов. Основное противопоказание к ам-
путации – сверхкритический уровень термиче-
ской травмы, сочетающейся с ожогами дыхатель-
ных путей, когда риск операции превышает жиз-
ненных сил обожженного. Спасительный эффект
операций уменьшается пропорционально време-
ни, прошедшему с момента травмы. Юридические
Ампутация конечностей у тяжелообожженных
38 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины
нормы решаются консилиумом врачей. Техника
ампутаций при ожогах имеет особенности. Есте-
ственное стремление хирурга отодвинуть как
можно дистальное уровень ампутации нередко
ограничено линией глубокого поражения тканей,
но не кожи. Если линия ампутации проходит че-
рез зону глубокого ожога кожи, производят одно-
моментную аутодермопластику или формируют
кожный покров культи после гранулирования ра-
ны. При ампутациях по поводу ожогов отсутству-
ет этап выкраивания кожно-фасциального лоску-
та, а ампутации по технике приближаются к гиль-
отинным. Существует реальная опасность нагно-
ения культи, поэтому наложение первичных швов
противопоказано, а рана должна быть тщательно
дренирована. При ампутациях по поводу гнойных
артритов возможно использование кожи удален-
ной конечности для пластических целей. При
нагноении культи возникает опасность вторичных
поздних кровотечений из аррозивных сосудов
культи. Поэтому при ампутации артерия перевя-
зывается как можно выше, иногда на протяжении.
В послеоперационном периоде показано приме-
нение провизорного жгута.
Если операция производился по поводу
гнойных артритов, то за 2-3 дня до ампутации
проводится широкая артротомия. В послеопера-
ционном периоде увеличивается интенсивность
общей терапии, производиться аутопластическое
замещение утраченного кожного покрова. Если
при обычной ампутации возможно ранее протези-
рование, то здесь полностью исключается такой
вариант, а протезирование откладывается на дол-
гий срок.
После ампутации на уровне бедра трудно
предупредить сгибательную контрактуру тазо-
бедренного сустава т.к. длительное нахождение
больного в постели диктуется наличие ожоговых
ран, а иммобилизация гипсовой повязкой не все-
гда применима из-за локализации ожоговой раны.
Выводы.
Ампутация при термических ожо-
гах коренном образом отличается от подобной
операции при других заболеваниях и поврежде-
ниях по показаниям, по технике операции, так и
поведению послеоперационного периода. Рацио-
нальное расширение показания к ампутациям при
обширных глубоких поражениях, несомненно,
увеличит лечебные возможности комбустиологии
для спасения жизни обреченным больным с
некомпенсированной утратой кожного покрова.
Литература:
1.
Арьев Т.Я., Термические поражения, изда-
тельство «Медицина», Лелинградское отделение.
1966, 704 с.
2.
Вихриев Б.С., Ожоги (руководство врачей),
издательство «Медицина» Ленинград 1981, 32 с.
3.
Алексеев А.А., Крутков М.Г., Яковлев В.П.,
Ожоговая инфекция. Этиология, патогенез, диа-
гностика, профилактика и лечение. Москва «Ву-
зовская книга», 2010, 413 с.
4.
Руднов В.А., Мищневич Е.В. Клинические
рекомендации по введению взрослых пациентов с
острой ожоговой травмой. «Методическая реко-
мендации» 2-ое издание. Екатеринбург, 2016, 53
с.
5.
Карабаев Х.К., Хакимов Э.А., Ампутация ко-
нечностей – как вынужденная операция после
термической травмы. «Научно-практический
журнал». 2012, №4, 33 с.
6.
Козинец Г.П., Самаренко С.В., Раздихевич
А.П., Ожоговая интоксикация. Патогенез, клини-
ка, профилактика и лечение. Москва «Медицин-
ская информация», 2005, 183 с.
7.
Andrejewska E., Niewadomska H., Nawzot E.
Mechanism a impaired immunology response to bac-
terial antigens in burn wontho in children «pediatr.
Surg. Intern. 2000. vol. 1b. Jssne. ½. P. 85-88.
8.
George A. Bont R.L. Lari A.R. Gang R.K. Aknte
Hrom bacytopenic crisis Following burns Complicat-
ed by staphylococcal septicemia Burns 2001. vol.27.
P 84-88.
АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ У
ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Ш.Ш. ДЖУМАГЕЛДИЕВ,
И.Б. МУСТАФАКУЛОВ, Х.К. КАРАБАЕВ,
К.Р. ТАГАЕВ, М.Х. МУХАММАДИЕВ
1 - Самаркандский Государственный
медицинский институт, Республика Узбекистан,
г. Самарканд
2 - Самаркандский филиал Республиканского
Научного Центра Экстренной медицинской
помощи
В статье проведен анализ результатов лече-
ния 34 пострадавших с глубокими термическими
поражениями верхних и нижних конечностей, в
возрасте от 15 до 65 лет. Среди наблюдаемых
больных с глубокими ожогами ампутации конеч-
ностей произведены у 28 больных на 32 конечно-
стях. Представлены показания, техника операций,
введение послеоперационного периода, которое
позволяет существенно улучшить результаты ле-
чения, максимально сохранить функцию пора-
женных конечностей, увеличит лечебные воз-
можности комбустиологии для спасения жизни
обреченным больным с некомпенсированной
утратой кожного покрова.
Ключевые слова:
ожоговая травма, ампу-
тация, хирургическое лечение.
