Doctor axborotnomasi № 2—2016
49
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ
© 2016
Ф.Б. Хуррамова, Б.А. Джуманов
Кафедра акушерства и гинекологии 5курса лечебного факультета
Самаркандского Государственного медицинского института
Ключевые слова:
Гиперпластические процессы, эндометрий, диагностика.
Таянч сўзлар:
Гиперпластик жараён, эндометрий, диагностика.
Keywords:
Hyperplastic processes, endometrium , diagnostics
Гиперпластические процессы эндометрия – одна из самых актуальных проблем современной гинекологии. Поиск совре-
менных и информативных методов диагностики
позволит значительно улучшить качество интерпретации патологически
измененной слизистой оболочки тела матки.
ЭНДОМЕТРИЙНИ ГИПЕРПЛАСТИК ЖАРАЁНЛАРИНИ
ЗАМОНАВИЙ ДИАГНОСТИКА
Қ
ИЛИШ МЕТОДЛАРИ
Ф.Б. Хуррамова, Б.А. Джуманов.
Эндометрийни гиперпластик жараёнлари –гинекологиянинг асосий актуал проблемаларидан ҳисобланади. Замонавий ва
информатив изланиш методлари бачадон танаси шиллиқ қаватидаги интерпретацион патологик ўзгаришларни диагностик
аниқлаш жараёнини яхшилайди.
MODERN METHODS OF DIAGNOSIS OF ENDOMETRIAL HYPERPLASTIC PROCESSES
F. Hurramova, B. Djumanov
Endometrial hyperplastic processes – is one of the most urgent problems of modern gynecology. Searching modern and informative
diagnostic techniques will greatly improve the quality of the interpretation of pathological changes in the mucous membrane of the
uterus div.
Актуальность
. Гиперпластические процессы эндометрия – одна из самых актуальных
проблем современной гинекологии, в которой, несмотря на многочисленные научные ис-
следования и разработки, пока еще нет единого, общепризнанного мнения [5]. Гиперплазия
эндометрия (ГЭ) – нефизиологическая пролиферация эндометрия, сопровождающаяся
структурной перестройкой железистого и стромального компонента эндометрия на фоне
избыточного влияния эстрогенов [9].
Частота ГПЭ среди всех гинекологических заболева-
ний достигает 23% [4
], но колеблется в больших пределах – от 6 до 40%
-
и нарастает с воз-
растом
[9].
Ультразвуковое исследование
. Основной метод диагностики патологии полости матки
на догоспитальном этапе – ультразвуковое исследование (УЗИ). Основными понятиями, не-
обходимыми для интерпретации УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость [2]. Под
эхогенностью понимают способность исследуемого объекта отражать звук. Образования
могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а так же гипе-
рэхогенными. За среднюю принимают эхогенность миометрия. УЗИ органов малого таза
проводят с использованием трансабдоминального и трансвагинального сканирования, кото-
рые дополняют друг друга. Перед проведением трансвагинального УЗИ следует опорож-
нить мочевой пузырь. Трансвагинальное УЗИ обладает значительной разрешающей способ-
ностью, поскольку возможно применение датчиков высокой частоты (5
-
7,5 МГц) подведе-
ние их непосредственно к объекту изучения. С целью обнаружения патологии эндометрия
УЗИ следует производить в течение нескольких дней после менструации. При УЗИ эндо-
метрия оценивают его толщину и структуру. Для этого производится оценка маточного М
-
эха. Под М
-
эхом понимают изображение, расположенное в центре матки и возникающее в
результате отражения ультразвука от стенок ее полости и эндометрия. М
-
эхо представляет
собой изображение эндометрия передней и задней стенок матки. При этом за толщину эндо-
метрия принимают максимальное значение передне
-
заднего размера М
-
эха. В клинической
практике достаточно оценивать 3 варианта эхографического изображения эндометрия: про-
лиферативный, периовуляторный, секреторный. В течение первой недели менструального
цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. В центре М
-
эха
наблюдается тонкая гиперэхогенная полоска, которая обусловлена отражением ультразвука
Doctor axborotnomasi № 2—2016
50
от соприкасающихся поверхностей эндометрия. В периовуляторный период эхографическая
картина эндометрия характеризуется наличием трех гиперэхогенных линий, между которы-
ми находится зона сниженной эхогенности. На протяжении первой недели после овуляции
наблюдается повышение эхогенности эндометрия, которое связано с отеком стромы, увели-
чением слизи, гликогена, а так же отражением ультразвуковых волн от желез эндометрия. В
значительном числе случаев процесс повышения эхогенности распространяется с перифе-
рии к центру М
-
эха.
Толщина эндометрия на 5
-
7 день цикла составляет в среднем 0,3
-
0,6 см, на 8
-
10
-
й – 0,6
-
1,0 см, на 11
-
14
-
й – 0,8
-
1,5 см, на 15
-
18
-
й колеблется от 1,0 до 1,5 см. В норме максималь-
ное значение толщины эндометрия в репродуктивном периоде составляет 1,5 см. В постме-
нопаузальном периоде толщина эндометрия не должна превышать 0,5см. При обнаружении
толщины эндометрия более 0,8 см следует рекомендовать гистологическое исследование
эндометрия
. При подозрении на гиперпластические процессы и рак слизистой оболочки те-
ла матки особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М
-
эхо). При этом
оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Важное значение придают опреде-
лению величины переднезаднего размера (ПЗР) М
-
эха, учитывая наибольшую прогностиче-
скую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия [2,3,4]. Ана-
лиз серий исследований позволил сформулировать следующие концепции ультразвуковой
диагностики гиперпластических процессов в эндометрии:
1.
методом выбора ультразвуковой диагностики патологии эндометрия является трансваги-
нальная эхография (во
-
первых, трансвагинальное сканирование предусматривает воз-
можность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуа-
лизацию акустического отражения от эндометрия; во
-
вторых, интерпретация
“трансабдоминальных” эхограмм у пациенток с выраженным подкожным жировым сло-
ем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частич-
ного поглощения клетчаткой эхосигналов – у 78–92% больных с гиперпластическими
процессами эндометрия имеется сопутствующее ожирение [17];
2.
диагностировать тип морфоструктурных преобразований в слизистой оболочке тела мат-
ки с высокой степенью точности в ходе ультразвукового сканирования не представляется
возможным;
3.
установление морфотипа патологических состояний в эндометрии не имеет клиническо-
го (практического) значения, так как тактика лечения указанных заболеваний предопре-
деляется только гистологическим исследованием слизистой оболочки матки;
4.
акустической особенностью полипов эндометрия является появление внутри расширен-
ной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и
высокой эхоплотностью; ультразвуковая картина срединной структуры матки при поли-
пах эндометрия отличается выраженным полиморфизмом и зависит от размеров, локали-
зации и формы полипа; вместе с тем лишь идентификация четких границ между патоло-
гическим образованием и стенками полости матки является убедительным признаком
данной формы гиперпластических процессов эндометрия;
5.
ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывается на выявлении в зоне
расположения срединного маточного эха овальной формы образования, увеличенного в
переднезаднем направлении с однородной структурой и повышенной эхоплотностью
(тип 1) и появлении утолщенных (до 4–7 мм) ровных контуров эндометрия с низким
уровнем звукопроводимости, ограничивающих гомогенную зону с меньшим волновым
импедансом (тип 2).
Существуют акустические критерии различных морфотипов гиперпластических про-
цессов в эндометрии [1,2]. Так, железисто
-
кистозные полипы отличает появление множе-
ственных внутренних эхонегативных сигналов, а также наличие эффекта акустического
усиления. Напротив, для железисто
-
фиброзных полипов характерна однородная структура,
линейные эхопозитивные включения, отсутствие феномена акустического усиления. Уль-
Doctor axborotnomasi № 2—2016
51
тразвуковыми критериями фиброзных полипов эндометрия являются повышенная эхоплот-
ность, регистрация эффекта звукового ослабления или акустической тени. Для аденоматоз-
ных полипов авторы выделяют следующие признаки: большие размеры (до 40 мм в диамет-
ре), однородная внутренняя структура, обнаружение точечных эхопозитивных сигналов и
отдельных эхонегативных образований, достигающих 3–5 мм в диаметре, а также эффект
акустического усиления. Соответствующие ультразвуковые маркеры выделены и для раз-
личных форм гиперплазии эндометрия: железисто
-
кистозная гиперплазия эндометрия име-
ет губчатое строение (наличие множественных точечных эхонегативных включений), кото-
рое не характерно для атипической гиперплазии.
По
-
видимому, изложенные авторами эхографические критерии различных морфоти-
пов гиперпластических процессов в эндометрии требуют уточнения, поскольку идентифи-
кация нарушений нормального расположения желез эндометрия, их размеров и формы
(аденоматоз)
представляет
непростую
задачу
даже
для
гистологов.
Несмотря на высокую точность и специфичность, ложноположительные или ложноотрица-
тельные результаты, по данным разных авторов, могут встречаться в 20–30% случаев.
Гистероскопия.
Уточнить состояние цервикального канала, а так же одномоментно
провести терапию возможно при помощи гистероскопии. Впервые гистероскопия была про-
ведена в 1896 году,
когда у пациентки с кровяными выделениями из половых путей Pantale-
oni обнаружил и удалил полип эндометрия, используя специально сконструированный для
этого диагностический тубус и металлическую пластину для освещения полости матки от-
раженным светом
. С тех процедура
гистероскопии прошла довольно долгий путь от мало
распространенной методики, с ограниченным перечнем показаний, до «золотого стандарта»
в терапии внутриматочной патологии [5,7,18]. В 1925г. Rubin впервые выполнил гистеро-
скопию при помощи сконструированного ранее цистоскопа и предложил использовать раз-
ные среды для расширения матки [18]. В настоящее время гистероскопия в амбулаторных
условиях рассматривается как одна из важнейших стационар замещающих технологий [
13
],
а вагиноскопическую методику выполнения операции считать эталонной при проведении
данного вмешательства.
Широкие возможности, предоставляемые гистероскопии в диагностике и терапии ги-
перпластических процессов эндометрия, рака тела матки, синехий, полипов, миом, беспло-
дия, не оставляют сомнений в ее значимости. В настоящее время не вызывает сомнений,
что гистероскопия представляет наиболее информативный инструментальный метод диа-
гностики состояний эндометрия и полости матки. Возможности современной гистероско-
пии – видеогистероскопии – широко обсуждались в литературе [1,2,9,11–13,18] и описаны
особенности нормальной гистероскопической картины.
В раннюю фазу пролиферации эндометрий бледно
-
розового или желто
-
розового цве-
та, тонкий (до 1–2 мм). Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, распо-
ложены равномерно. Сквозь тонкую слизистую оболочку идентифицируется густая сосуди-
стая сеть. Устья маточных труб свободны, легко определяются в виде овальных или щеле-
видных ходов. В фазах средней и поздней пролиферации эндометрий приобретает складча-
тый характер (визуализируются утолщенные продольные и/или поперечные складки) и ярко
-
розовый равномерный оттенок. Увеличивается высота функционального слоя слизистой
оболочки. Просвет трубчатых желез становится менее заметным вследствие извитости же-
лез и умеренного отека стромы. Сосуды слизистой оболочки удается идентифицировать
только в средней фазе пролиферации, в поздней стадии пролиферации сосудистый рисунок
теряется. Устья маточных труб в сравнении с ранней фазой пролиферации определяются
менее отчетливо. В ранней фазе секреции эндометрий отличается бледно
-
розовым тоном и
бархатистой поверхностью. Высота функционального слоя слизистой оболочки достигает 4
–6 мм. В период расцвета желтого тела эндометрий становится сочным, с множественными
складками, имеющими плоскую вершину. Устья маточных труб из
-
за выраженного отека и
складчатости слизистой оболочки чаще не визуализируются или едва заметны. Накануне
Doctor axborotnomasi № 2—2016
52
менструации идентифицируются темно
-
багровые пласты, беспрепятственно свисающие в
полость матки – фрагменты отторгнутого эндометрия. В настоящее время описаны и систе-
матизированы эндоскопические признаки патологической трансформации эндометрия.
Аспирационная (пайпель) биопсия эндометрия
. Для диагностики гиперпластических
процессов эндометрия широко используется гистологическое исследование. До недавнего
времени рутинным методом для получения ткани эндометрия считалось диагностическое
выскабливание, имеющее ряд недостатков. При выскабливании у больных со злокачествен-
ным процессом происходит травматизация и разрушение опухолевой ткани и создаются
условия для метастазирования. Кроме того, при выскабливании имеется риск тромбоэмбо-
лических осложнений и кровотечения. Другие методы биопсии – биопсия цуговой кюрет-
кой, аспирация шприцом Брауна и промывная цитология – не получили распространения из
-
за ограниченности добытого материала и в результате получения ошибочных морфологи-
ческих заключений.
В настоящее время одной из наиболее распространенных диагностических манипуля-
ций в гинекологии является аспирационная биопсия эндометрия. По точности диагностики
патологических изменений эндометрия аспирационная биопсия не уступает диагностиче-
скому выскабливанию, в то же время этот метод имеет ряд преимуществ [4,8]. Аспирацион-
ная биопсия эндометрия позволяет получить ткань из разных отделов полости матки для
тотального гистологического исследования, не требует расширения цервикального канала,
выполняется очень быстро – практически за 1 минуту, малоболезненна, позволяет соблю-
дать принцип аблации ткани, сопровождается минимальной травматизацией, не имеет риска
тромбоэмболических осложнений, может осуществляться амбулаторно и экономически вы-
годно. Скрининг гиперплазии и рака эндометрия – основное показание для аспирационной
биопсии.
Для проведения аспирационной биопсии используется инструмент Пайпель. Однора-
зовая кюретка для аспирационной биопсии Пайпель – гибкий эластический пластиковый
цилиндр диаметром 3,1 мм, содержащий поршень, при извлечении которого создается отри-
цательное давление и в боковое отверстие цилиндра втягивается ткань эндометрия.
Бесспорно, проведенные ранее исследования по проблеме инструментальной диагно-
стики гиперпластических процессов в эндометрии позволили значительно улучшить каче-
ство интерпретации эхографического или эндоскопического изображения патологически
измененной слизистой оболочки тела матки. Тем не менее, ряд аспектов этой проблемы (а
именно возможность дифференциации различных морфотипов гиперпластических процес-
сов) остается спорным и малоизученным.
Использованная литература:
1.
Бойко М.А., Мамиконян И.О., Саттаров Ш.Н., Гус А.И., Саркисов С.Э. Диагностическая эффективность
трансвагинальной эхографии и цервикогистероскопии в выявлении полипов слизистой канала шейки
матки // Акушерство и гинекология. 2013. №8. С.68
-
73.
2.
Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций. Т.2. М., 2010. 306с.
3.
Думановская М.Р., Чернуха Г.Е., Асатурова А.В., Коган Е.А. Частота выявления и структура гиперпла-
зии эндометрия в различные возрастные периоды // Акушерство и гинекология. 2015. №3. С.40
-
44.
4.
Занько С.Н., Лысенко О.В. Гиперплазия эндометрия: возможности ультразвуковой и морфологической
диагностики // Акушерство и гинекология. 2013. №11. С.41
-
47.
5.
Каримова Д.Ф., Каримова Ф.Д., Мирходжаева С.А. и соавт. Современные методы диагностики и лече-
ния патологий эндо
-
и миометрия // Учебно
-
методическое пособие для специалистов. Ташкент, 2011.
6.
Каюмова Д.Т. Состояние эндометрия у женщин с маточными кровотечениями в перименопаузе // Вест-
ник врача. 2009. №3. С.305
-
306.
7.
Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. Гиперпластические процессы органов жен-
ской репродуктивной системы: теория и практика. М., 2011. 467с.
8.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Гинекологическая эндокринология. Клинические лек-
ции. 2013.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
53
9.
Сидорова И.С., Станоевич И.В., Кудрина Е.А. Гиперпластический синдром в гинекологии. М., 2010.
10.
Чернуха Г.Е., Думановская М.Р. Современные представления о гиперплазии эндометрия // Акушерство
и гинекология. 2013. №3. С.26
-
32.
11.
Шешукова Н.А., Макаров И.О., Фомина М.Н. Гиперпластические процессы эндометрия: этиопатогенез,
клиника, диагностика, лечение // Акушерство и гинекология. 2011. №4. С.16
-
21.
12.
Armstrong A.J., Hurd W.W., Elguero S., Barker N.M., Zanotti K.M. Diagnosis and management of endometri-
al hyperplasia // Minimal Invasive Gynecology. 2012. №19(5). P.562–71.
13.
Bettocchi S, Nappi L, Ceci O, Selvaggi L. Office hysteroscopy. Obstetrics and Gynecology. Clinic of North
America. 2004. №31(3). P.641–54.
14.
Gallos I.D., Ofinran O., Shehmar M., Coomarasamy A., Gupta J.K. Current management of endometrial hyper-
plasia – a survey of United Kingdom consultant gynaecologists // Obstetrics. Gynecology. 2011. №158(2).
P.305–7.
15.
Оrbo A., Moe B.T.,
Arnes M.
et al. Prognostic Markers for Detection of Coexistent Carcinoma in High
-
risk
Endometrial Hyperplasia // Anticancer Res. 2010. Vol.30, №11. P.4649—4655.
16.
Reed S.D., Newton K.N., Clinton W.L.
et. al. Incidence of endometrial hyperplasia // Obstetrics. Gynecology.
2009. Vol.200. №6. P.678.
17.
Sherman
M.E.,
Ronnett
B.M.,
Ioffe O.B.
Reproducibility of biopsy diagnoses of endometrial hyperplasia: evi-
dence supporting a simplified classification // Gynecological Pathology. 2008. Vol.27. P.318—325.
18.
Van Kerkvoorde T.C., Veersema S., Timmermans A. Long
-
term complications of office hysteroscopy: analysis
of 1028 cases // Minimal Invasive Gynecology. 2012. №19(4). P.494–7.
19.
Villavicencio A, Aguilar G, Argüello G et al. The effect of overweight and obesity on proliferation and activa-
tion of AKT and ERK in human endometria // Gynecological Oncology. 2010. №117(1). P.96–102.
