с&естни\ррача., 2012, № 2, Самарканд
127
О ВРАЧЕБНОЙ ТАКТИКЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АКУШЕРСКИХ
КРОВОТЕЧЕНИЙ
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. А. Т. Сафаров) ФУВ
СамМИ (ректор проф. А. М. Шамсиев)
Жена Императора Великих Моголов Шах-Джахана Мумтаз-Махал
имела 14 детей и умерла от послеродового кровотечения в 1630 г. в
Бурханпуре. Так велика была любовь Шах-Джахана к своей жене, что
в память о ней он построил одну из общепризнанных шедевров
наследия, которым восхищаются во всем мире - Тадж-Махал '
Проблема акушерской кровопотери до на-
стоящего времени продолжает оставаться од-
ной из наиболее актуальных проблем акушер-
ской практики. До сих пор среди причин мате-
ринской смертности (МС) кровотечения зани-
мают ведущее место, составляя в Узбекистане
по данным Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан (2004) 26 %. Если
учесть, что в основе других причин смерти
беременных женщин, в частности, нарушенной
внематочной беременности, абортов, перито-
нита, заражения крови, острой почечной не-
достаточности, полиорганной патологии, как
правило, лежит массивная кровопотеря, то
указанные 26 %, по меньшей мере, можно уд-
воить. Хотя беременность, роды и послеродо-
вый период составляют менее 0,5% длительно-
сти жизни женщины, именно на это время
приходятся больше случаев смерти, чем на
последующие 30 лет жизни
!,2
' \
Несмотря на значительные успехи в области
разработки и внедрения методов лечения,
профилактики акушерских кровотечений, ос-
нова спасения жизни и выздоровления паци-
ентки лежит в эффективной и четко организо-
ванной работе мультидисциплинарной коман-
ды, способной оказать своевременную и каче-
ственную медицинскую помощь. Проблема
стратегии и тактики оказания неотложной по-
мощи при острой кровопотери в акушерской
практике особенно актуальна. По тому, как она
решается, можно судить о квалификации ме-
дицинского персонала, об организации неот-
ложной помощи в том, или ином родовспомо-
гательном учреждении ’
,4
.
В структуре причин акушерских кровоте-
чений ведущие позиции все чаще занимает
преждевременная отслойка нормально распо-
ложенной плаценты (ПОНРП). В этом случае
кровопотеря в сравнении с другими причинами
характеризуется более значительным объемом,
худшим прогнозом и требует более ин-
„
124
тенсивнои помощи ' .
Вследствие более широкого применения
современных методов подготовки организма к
родам, регуляции родовой деятельности, адек-
ватного обезболивания и применения эффективных
утеротонических средств наметилась тенденция к
уменьшению числа кровотечений в последовом и
раннем послеродовом периодах. Тем не менее,
гипотония матки пока еще остается среди ведущих
причин акушерских кровотечений, что в первую
очередь связано со структурными изменениями в
миометрии на фоне хронического воспаления ’’
2
’
3
.
Успех борьбы с акушерскими кровотече-
ниями во многом зависит от знания и понима-
ния особенностей гемодинамики и изменений в
системе гемостаза у беременных, рожениц и
родильниц.
При беременности сердечно-сосудистая
система функционирует с повышенной нагруз-
кой, что в немалой степени обусловлено уве-
личением на 25—50 % ОЦК, и в первую оче-
редь за счет нарастания объема плазмы.
За
счет
формирования
маточно-
плацентарного круга кровообращения, умень-
шения резистентности сосудистого русла под
воздействием эстрогенов и прогестерона на
5—
15 мм рт. ст. снижается артериальное
давление. Отмечается также и увеличение
сердечного
выброса,
что
обусловлено
нарастанием ударного объема сердца и
повышением ЧСС.
Во время родов происходят наибольшее
увеличение ОЦК вследствие ускорения крово-
тока, выброса депонированной крови из печени
и селезенки. В послеродовом периоде ОЦК
снижается.
Происходящие изменения во время бере-
менности касаются реологических свойств
крови и системы гемостаза. За счет преоблада-
ния объема плазмы во время беременности над
объемом эритроцитов до 30 % снижается гема-
токритное число и уровень гемоглобина (до
110—120 г/л), что обусловливает снижение
вязкости крови. В процессе развития беремен-
ности увеличивается количество фибриногена,
повышается активность прокоагулянтов и
тромбоцитов, снижается антикоагулянтная ак-
тивность крови, что в целом свидетельствует о
нарастании активности свертывающей систе
Сафаров А. Т.,
Зокиров Ф.И.,
Сафарова Л.А.,
Умаров З.М.,
Комолов А.И.
Ъестних^врача, 2012, № 2, Самарканд
128
мы крови. Во время родов эти явления
приобретают
наиболее
выраженный
характер '
2
Изменения гемодинамики в системе гемо-
стаза, варьируя в физиологических пределах,
имеют адаптационную направленность, обес-
печивая оптимальные условия для нормального
течения беременности и родов.
Кровопотеря при. неосложненных родах
составляет не более чём 0,5 % от массы тела
(250— 400 мл) и не требует инфузионно-
трансфузионной терапии.
Срыв адаптационно-компенсаторных реак-
ций может происходить при различных экст-
рагенитальных заболеваниях, гестозе. анемии,
аномальном течении родов. В этих случаях
исходно отмечается гиповолемия, снижение
ОЦК, нарушение гемостаза, тканевая гипоксия,
нарушения КОС и водно-электролитного
баланса. На этом фоне акушерские кровотече-
ния отличаются внезапностью и массивностью.
Для кровотечений во время беременности и в
родах характерным является дефицит ОЦК и
его несоответствие емкости сосудистого русла.
Возникающей
гипоксии
сопутствуют
нарушения окислительно-восстановительных
процессов. При этом усугубляются обменные
нарушения,
расстройства
водно-электро-
литного баланса, КОС, преимущественно по-
ражаются ЦНС, почки, печень
1
’
2,3
’
4
.
Частой предпосылкой акушерских кровотечений
являются исходные нарушения системы гемостаза. В
этом случае на фоне относительно небольшой
кровопотери
фаза
гиперкоагуляции
быстро
сменяется фазой гипокоагуляции, что приводит к
генерализованным кровотечениям с развитием ДВС-
синдрома.
Успех лечения при акушерских кровотечениях
во многом зависит от точности оценки кровопотери
и адекватности ее восполнения по времени, темпу и
объему при рациональном соотношении вводимых
растворов и компонентов крови.
Основными причинами кровотечений в
акушерской практике являются:
Кровотечение на почве ПОНРП и предлежания
плаценты (ПП)
Разрывы матки и мягких тканей родовых путей
Патологическое прикрепление и приращение
плаценты
Гипо-, атонические маточные кровотечения
Кровотечения вследствие коагулопатий
Кровотечения при эмболии околоплодными
водами
Кровотечения вследствие длительной задержки
мертвого плода в полости матки
С целью определения причины и структуры
акушерских кровотечений при МС нами были
изучены 56 историй родов умерших женщин по
Самаркандской области за 2004- 2008 гг. В 17
случаях причиной материнской смертности были
акушерские кровотечения (Рис 1.).
Структура акушерских кровотечений при МС по Самаркандской области (2004-2008 гг.)
□
ПОНРП и две - 9
■ Гипо- и атония матки - 3
□
Разрывы матки - 3
□
Глубокий разрыв стенок влагалища - 2
Ретроспективный анализ показал, что в более
50 % случаях оказание помощи было не-
своевременным, тактика оказания помощи была
неправильной, имели место повторное при-
Разрыв
ы матки
Глубокий
разрыв стенок
влагалища
(11,8 %)
сВестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
129
менение методов не оказавших эффекта либо
их дублирование, радикальный метод был ока-
зан поздно. В 3-х случаях вместо экстирпации
матки произведена надвлагалищная ампутация
матки. В 2-х случаях во время перевязки внут-
ренних подвздошных артерий имело место
травма подвздошной вены.
На основании данных ретроспективного
анализа историй умерших женщин нами раз-
работаны основные ключевые моменты оказа-
ния помощи при акушерских кровотечениях,
выполнение которых играет решающую роль в
успешности лечения:
□
Остановка кровотечения - ликвидация
причины и источника.
□
Своевременное полноценное воспол-
нение потерянной крови (до, во время
и после операции)
□
Коррекция и восстановление функций
системы гемостаза
□
Терапия последствий кровопотери
Учитывая все вышеизложенное нами раз-
работана тактика врача при наиболее часто
встречающихся патологиях сопровождающих-
ся акушерскими кровотечениями.
Тактика врача при ПП
Предлежание плаценты (ПП) - это непра-
вильное прикрепление плаценты в матке, когда
она располагается в области нижнего ма-
точного сегмента над внутренним зевом, час-
тично или полностью перекрывая его, и нахо-
дится ниже предлежащей части плода, т.е. на
пути рождающегося плода.
Предлежание плаценты, по данным лите-
ратуры, встречается в 0,2-0,6 % случаев. В
действительности частота этой патологии зна-
чительно выше, что подтверждается данными
УЗИ, начиная с ранних сроков беременности.
Большой процент выкидышей в первой поло-
вине беременности происходит в результате
низкой плацентации.
По данным ВОЗ, основной причиной мате-
ринской смертности при предлежании плацен-
ты является геморрагический шок. Материн-
ская заболеваемость составляет 22-25%, преж-
девременные роды 20-25%.
Перинатальная смертность варьирует от 17
до 25% и связана в основном с недоношенно-
стью и функциональной незрелостью плода,
его внутриутробным страданием. Гибель плода
зависит от величины кровопотери.
Кровотечение при предлежании плаценты
с возможным ее вращением в матку или близ-
лежащие органы непредсказуемо и непредот-
вратимо, чаще всего значительно по объему и
представляет реальную угрозу жизни и здоро-
вью матери и плода. В связи с ростом частоты
КС в течение последних десятилетий в сочетании с
увеличением
среднего
возраста
беременных
(особенно первородящих) увеличивается и частота
данного осложнения.
Медицинский работник, оказывающий по-
мощь беременной, должен заподозрить пред-
лежание
плаценты
у
необследованных
женщин в случае:
-
любого кровотечения (особенно яркой,
свежей крови) из половых путей во второй по-
ловине беременности;
-
высокого расположения предлежащей
части над входом в таз или неправильного по-
ложения плода.
Клиническая картина предлежания пла-
центы:
□
возможны эпизоды кровотечений без
болевого синдрома и повышенного то-
нуса матки;
□
кровотечение наружное, поэтому визу-
ально определенный объем кровопоте-
ри соответствует состоянию беремен-
ной;
□
высокое расположение предлежащей
части плода или неправильное его по-
ложение;
□
развитие признаков дистресса плода
соответствует объему наружной кро-
вопотери.
Ведение во время беременности: Любой
случай антенатального кровотечения — пока-
зание для срочной госпитализации в ближай-
шее родовспомогательное учреждение (на сро-
ке до 34 нед желательно в учреждение 3-го
уровня).
□
при госпитализации на сроке беремен-
ности до 34 недель гестации и возмож-
ности родоразрешения необходимо
проведение курса глюкокортикоидов
по принятой схеме для профилактики
РДС;
□
полное предлежание плаценты (при от-
сутствии в анамнезе эпизодов кровоте-
чений) — показание для дородовой
госпитализации в 34 недели беремен-
ности. При отсутствии возможности
экстренной транспортировки в стацио-
нар 3-го уровня беременная может
быть госпитализирована раньше
□
в случаях отказа от госпитализации
возможно
продолжение
амбулаторного наблюдения, особенно
в условиях города, когда имеется
возможность экстренного обращения
за специализированной помощью,
обязательно
после
качественно
проведенного консультирования;
<Вестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
□
режим госпитализации при отсутствии
кровянистых выделений — свободный.
При появлении кровянистых выделе-
ний — ограниченный, возможно, по-
стельный;
□
в случае продолжительной госпитали-
зации с ограничением режима необхо-
димо помнить о повышении риска
тромбоэмболии;
□
при поступлении и во время после-
дующих бесед с пациенткой и членами
ее семьи должны быть обсуждены сле-
дующие вопросы:
□
единственно возможный метод ро-
доразрешения при полном предле-
жании плаценты — кесарево сече-
ние;
□
наиболее частое осложнение —
кровотечение, поэтому возможно
проведение трансфузии;
□
возможно расширение объема опе-
рации, вплоть до гистерэктомии;
□
другие вопросы, интересующие па-
циентку и ее родственников.
Экстренное родоразрешенне при подоз-
рении на предлежание плаценты.
Показа-
ниями к кесареву сечению в экстренном по-
рядке независимо от срока беременности и со-
стояния плода являются:
□
повторяющиеся кровопотери, объ-
ем которых превышает 200 мл;
□
сочетание небольшой кровопотери
с анемией и гипотонией;
□
одномоментная кровопотеря (250
мл и более);
□
полное предлежание плаценты и
начавшееся кровотечение.
Любое кровотечение во второй половине
беременности — противопоказание для вла-
галищного исследования без развернутой
операционной.
При наличии показаний к экстренному ро-
доразрешению необходимо:
1.
до 34 недель гестации проводить
родоразрешенне в учреждении
только 3-го уровня;
2.
на сроке 34 недели и более воз-
можно проведение родоразреше-
ния в условиях акушерского ста-
ционара 2-го уровня, но только
при
наличии
возможности
трансфузии значительных объе-
мов препаратов крови.
При поступлении в стационар беремен-
ной с подозрением на предлежание плацен-
ты и кровотечением необходимо одновре-
менно:
■
позвать на помощь свободный персонал;
■
на каталке доставить женщину в опе-
рационно-родовой блок;
■
развернуть операционную;
■
оценить величину' кровопотери;
■
оценить состояние матери (пульс, АД, ЧДД,
температуру тела);
■
катетеризировать две кубитальные вены
катетерами большого размера (G 14 или 16)
(в
идеальном
случае
должно
быть
произведено на этапе перевозки);
■
начать инфузию физиологического раствора
в объеме 3:1 к объему предположительной
кровопотери;
■
определить
группу
крови,
Rh-
принадлежность, гемоглобин, эритроциты,
гематокрит, коагулограмму;
■
обеспечить наличие препаратов крови иСЗП;
■
при подозрении на коагулопатию провести
прикроватный тест.
При сильном и продолжающемся крово-
течении срочно родоразрешить оперативным
путем. При легком или остановившемся
кровотечении:
-
если плод живой и гестационный срок <
34 недель — консервативная тактика
(начать
профилактику
РДС
глюкокортикоидами по принятому в
стационаре протоколу);
-
если плод живой и гестационный срок
34—37
недель — консервативная
тактика;
-
если плод живой и доношенный —
подготовка к плановому оперативному
родоразрешению;
-
плод мертвый или с явными аномалиями
развития при любом сроке гестации —
подготовка к родоразрешению (при
полном предлежании — оперативным
путем).
При остановившемся кровотечении
в случае
первоначального поступления в стационар 1-го
уровня необходимо рассмотреть возможность
перевода в учреждение более высокого уровня.
При повторившемся эпизоде кровотечения
необходимо взвесить преимущества и риски для
женщины и плода при продолжении выжидательной
тактики. В случае если проведение УЗИ для
подтверждения диагноза невозможно или его
результат ненадежен, влагалищное исследование
можно проводить только в условиях развернутой
операционной.
Очередность исследования:
-
Осмотреть шейку матки в зеркалах, если
шейка частично раскрыта и видна ткань
плаценты — диагноз очевиден.
-
Если шейка матки закрыта, осторожно
Вестник^врача, 2012,
Л&
2, Самарканд
пропальпировать своды влагалища:
если определяется губчатая ткань,
диагноз предлежания плаценты
подтверждается, если пальпируется
твердая
головка
плода,
предлежание плаценты маловеро-
ятно.
-
Если диагноз предлежания плацен-
ты по-прежнему вызывает сомне-
ния, провести осторожное пальце-
вое исследование цервикального
канала: если пальпируются мягкие
ткани внутри шейки матки, пред-
лежание плаценты подтверждается.
Особенности КС и родов через естест-
венные родовые пути при предлежании
плаценты.
Операцию должен проводить са-
мый опытный врач акушер-гинеколог из при-
сутствующих на смене (особенно опасно рас-
положение по передней стенке при рубце после
КС). Во время КС, особенно при расположении
плаценты на передней стенке матки, возможно
усиление кровотечения, вплоть до массивного,
которое
обусловлено
нарушением
сократительной способности нижнего сегмен-
та, где располагается плацентарная площадка.
Причиной кровотечения может быть также
часто наблюдаемое при этой патологии плот-
ное прикрепление или приращение (врастание)
плаценты. При расположении плаценты на пе-
редней стенке опытный врач может провести
КС в нижнем сегменте матки. В этом случае
делают разрез скальпелем на матке и плаценте,
продолжают его в сторону ножницами, не от-
слаивая плаценту от стенки матки, быстро из*-
влекают плод и отделяют плаценту' рукой от
стенки матки. Начинающий работу врач для
снижения кровопотери может произвести кор-
поральное КС. В случае возникновения тяже-
лого кровотечения дальнейшие действия опре-
делены согласно подтеме «Тактика врача при
послеродовых кровотечениях» (смотреть да-
лее). В случае некупируемого кровотечения,
особенно при вращении плаценты, может по-
требоваться расширение объема операции
вплоть до гистерэктомии.
При предлежании плаценты в раннем по-
слеоперационном или послеродовом периоде
возможно маточное кровотечение, обуслов-
ленное гипотонией или атонией нижнего ма-
точного сегмента или разрывом шейки матки
после родов через естественные родовые пути. Для
профилактики
нарушений
сократительной
способности матки в конце второго периода родов
или во время КС после извлечения плода вводят
утеротонические средства: окситоцин внутривенно
в течение 3-4 ч. Ввиду большой опасности развития
гнойновоспалительных
заболеваний
в
послеоперационном
периоде
показано
интраоперационное (после пережатия пуповины)
профилактическое
введение
антибиотиков
широкого спектра действия, которое продолжается
в послеоперационном периоде.
При неполном предлежании плаценты воз-
можны роды через естественные родовые пути. В
этом случае повышен риск кровотечения во время
родов. Ранняя амниотомия в родах может быть
эффективной для профилактики и остановки
кровотечения, так как предлежащая часть
прижимает край плаценты. Родоразре- шение
проводится в стационаре 2—3-го уровня.
Обязателен осмотр шейки матки с помощью
зеркал после родов через естественные родовые
пути, так как предлежание плаценты часто
сопровождается разрывами.
Тактика врача при ПОНРП
Преждевременная
отслойка
нормально
расположенной плаценты - отслойка ее до рождения
плода, т.е. во время беременности или родов (чаще
в первом периоде). Данная патология опасна для
здоровья, а иногда и для жизни женщины; она
крайне опасна и для плода.
Частота ПОНРП по данным разных авторов
варьирует от 0,4 до 2.5 %. МС при данной патологии
составляет 1,6 -15,6 %, которая наступает от
последствий этой патологии - ДВС- синдрома, с
последующим развитием полиор- ганной и
полисистемной недостаточности (ОПН в стадии
анурии, отек мозга, легких и др.). Перинатальная
смертность встречается с частотой 20 - 45,0 %о и
обусловлена гипоксией и незрелостью плода.
Единой классификации ПОНРП не существует.
1.
При отслойке нормально расположенной
плаценты различают:
a.
отслойку' с наружным или видимым
кровотечением - выделение крови из
влагалища;
b.
отслойку
с
внутренним
или
скрытым
кровотечением
кровь
скапливается между плацентой и
стенкой
матки,
образуя
ретроплацентарную гематому;
с. отслойку с комбинированным
или смешанным кровотечением
- наличествует как скрытое, так
и видимое кровотечение.
2.
По площади отслойки различают:
a.
частичную (прогрессирующую
или непрогрессирующую);
b.
полную..
3.
По
степени
тяжести
клинической
картины отслойку делят на:
a.
легкую
(отслойка
небольшого
участка плаценты);
Ёестниқврана, 2012, № 2, Самарканд
b.
среднюю (отслойка 1/4 поверх-
ности плаценты);
c.
тяжелую (отслойка более 2/3
поверхности плаценты).
Последовательность
действий
при
ПОНРП:
-
проанализировать жалобы паци-
ентки;
-
оценить ее общее состояние и сте-
пень тяжести осложнения;
-
определить показатели гемодина-
мики и степень тяжести гемодина-
мических нарушений;
-
выполнить наружное акушерское
исследование (состояние матки, ее
тонус, наличие схваток, локальное
выбухание, болезненность);
-
установить состояние плода, и<ив
он или нет;
-
произвести влагалищное исследо-
вание для уточнения акушерской
ситуации, наличия родовой дея-
тельности, решения вопроса об ам-
ниотомии;
-
наметить дальнейшую тактику ве-
дения.
При прогрессирующей ПОНРП, ее тяже-
лом течении и отсутствии условий для срочно-
го родоразрешения через естественные родо-
вые пути (во время беременности, независимо
от срока, или во время родов) показано только
срочное кесарево сечение, обеспечивающее
немедленное родоразрешение. При отсутствии
родовой деятельности раннюю амниотомию
производить не следует, так как снижение
внутриматочного давления может усугубить
начавшуюся ПОНРП.
В сложившейся ситуации необходимо бы-
строе опорожнение матки, так как с течением
времени от момента отслойки плаценты до
родоразрешения:
-
прогрессирует кровотечение;
-
увеличивается ретроплацентарная
гематома;
-
тромбопластические
субстанции
попадают в зияющие маточные со-
суды:
-
усугубляются нарушения в системе
гемостаза с развитием ДВС-
синдрома;
-
нарастает гипоксия плода (опас-
ность его смерти);
-
происходит имбибиция миометрия
кровью с повреждением нервно-
мышечного аппарата матки, что в
дальнейшем приводит к развитию
атонического кровотечения;
-
создаются
условия
для
быстрого
развития шока.
В связи с этим кесарево сечение выполняют по
жизненным показаниям как со стороны матери, так
и
со
стороны
плода.
Абдоминальное
родоразрешение позволяет не только устранить
возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и
надежный гемостаз.
Последовательность
действий
предше-
ствующих операций:
-
перевести беременную в операционную
и поставить постоянный катетер с
определением почасового диуреза;
-
определить состояние свертывающей
системы крови;
-
наладить введение свежезамороженной
плазмы и кровезаменителей;
-
приступить к кесареву сечению.
Особенности кесарева сечения при ПОНРП.
-
целесообразно
выполнение
нижне-
срединной лапаротомии (возможность
ревизии органов брюшной полости и
широкого
осмотра
матки)
под
эндотрахеальным наркозом;
-
после извлечения плода и последа
необходимо вывести матку в рану и
тщательно осмотреть ее стенки (в
частности ее заднюю поверхность);
-
при выявлении петехиальных вы-
сыпаний на серозной оболочке матки,
начинающейся гипокоагуляции (рыхлые
сгустки
крови,
повышенная
кровоточивость
тканей),
геморрагического пропитывания стенок
матки
(матка
Кувелера),
свидетельствующих о наличии ДВС-
синдрома,
следует
произвести
экстирпацию матки (в случае необ
-Вестниқврача, 2012,
Л5
2, Самарканд
133
ходимости — с перевязкой внут-
ренних подвздошных артерий).
•
Перевязку
внутренних
подвздошных
артерий
должен
производить
опытный хирург, имею-
щий опыт ушивания ве-
нозных стенок
Выполнение надвлагалищной ампутации
матки нельзя считать оправданным в этой си-
туации, так как весьма велика вероятность во-
зобновления кровотечения из культи шейки
матки, что потребует релапаратомии. После
операции родильница должна находиться в
операционной до стабилизации гемодинамиче-
ских и коагуляционных показателей. Для пре-
дотвращения возможного кровотечения в по-
слеоперационном периоде внутривенно вводят
утеротонические средства. Осуществляют кон-
троль за показателями системы гемостаза. При
имбибиции матки на фоне ПОНРП сохранение
матки должно производиться строго индиви-
дуально при следующих показаниях:
-
нормализация А/Д без вазопрессо-
ров при активной инфузионной те-
рапии
-
адекватный диурез (не менее 50
мл/час) без форсирования диурети-
ками
-
восстановление дисфункции гемо-
стаза
-
восстановление микроциркуляции
(потепление конечностей, исчезно-
вение цианоза и др.).
При отсутствии хотя бы одного из вы-
шеперечисленных во время операции или в
послеоперационном периоде необходимо без-
отлагательная гистерэктомия.
При легкой форме ПОНРП возможно веде-
ние родов через естественные родовые пути
только при благоприятной акушерской ситуа-
ции:
-
головном предлежании плода;
-
наличии «зрелой» шейки матки;
-
полной соразмерности головки
плода и таза матери;
-
при нормальном биомеханизме ро-
дов;
-
координированной сократительной
деятельности матки.
В процессе ведения родов через естествен-
ные родовые пути необходимо:
1.
проводить постоянный монитор-
ный контроль за состоянием
плода и сократительной активно-
стью матки;
2.
организовать врачебное наблюдение;
3.
осуществлять инфузионную терапию.
Если развилась регулярная родовая дея-
тельность, то производят раннюю амниото- мию.
При этом уменьшение объема матки после излитая
околоплодных вод снижает тонус миометрия.
Родовозбуждение
и
родостимуляция
с
помощью утеротонических препаратов при
ПОНРП противопоказаны т.к. усиление схваток
способствует поступлению тромбопластина в
материнский кровоток и таким образом
вызывает
и
усиливает
коагулопатию
потребления. Оно может также вызвать
эмболию околоплодными водами
Ухудшение состояние плода (ЧСС плода
меньше 100 или больше 180 ударов в минуту)
является абсолютным показанием к абдо-
минальному родоразрешеншо в независимости
от акушерской ситуации.
Сразу после извлечения плода в случае ведения
родов через естественные родовые пути следует
выполнить ручное отделение плаценты и выделение
последа с одновременной ревизией стенок полости
матки для:
-
удаления пристеночных сгустков крови;
-
исключения разрыва матки;
-
предотвращения
гипотонического
кровотечения и гипокоагуляции.
Необходимо также осмотреть с помощью зеркал
шейку матки и стенки влагалища для исключения
возможных повреждений и их устранения в случае
обнаружения.
Одновременно
назначают
утеротонические
препараты
с
целью
предотвращения кровотечения в послеродовом
периоде.
Если отслойка плаценты произошла во втором
периоде родов и имеются условия для немедленного
их завершения (полное открытие шейки матки,
головка плода в полости таза), то при живом плоде
следует наложить акушерские щипцы, а при
мертвом плоде выполнить плодоразрушающую
операцию. В противном случае производят кесарево
сечение.
В случае атонии матки или развитии коа-
гулопатического кровотечения, последовавших за
ПОНРП после родов через естественные родовые
пути или после кесарева сечения, не следует
чрезмерно затягивать время в попытке остановить
кровотечение
с
помощью
консервативных
мероприятий. При отсутствии от них эффекта
необходимо
своевременно
приступить
к
экстирпации матки (в ряде слу
Фестниқврача, 2012, Na 2, Самарканд
чаев с перевязкой внутренних подвздошных
артерий) с одновременным восполнением кро-
вопотери.
Важными компонентами лечения при
ПОНРП является адекватное восполнение кро-
вопотери и борьба с нарушениями в системе
гемостаза. В этой связи необходимы пункция
магистральной вены и выполнение трансфузи-
онно-инфузионной терапии (введение средств,
способствующих восстановлению перифери-
ческой гемодинамики, восполнение ОЦК), ле-
чение функциональной недостаточности жиз-
ненно важных органов и систем организма.
Тактика врача при разрывах матки
Угрожающий разрыв матки — это состоя-
ние, предшествующее самопроизвольному
разрыву матки, но разрыва матки еще не про-
изошло. В связи с этим необходимо немедлен-
но прекратить родовую деятельность путем
введения пациентки в наркоз и произвести
экстренное родоразрешение. При наличии жи-
вого плода при любой акушерской ситуации —
нижнесрединная лапаротомия, кесарево се-
чение, ревизия матки и брюшной полости.
Нередко после установления диагноза уг-
рожающего разрыва матки в период подготов-
ки к операции происходит разрыв матки. По-
этому как только установлен диагноз надви-
гающейся катастрофы, следует немедленно
начинать наркоз до перевода роженицы в опе-
рационную. Предупредить переход угрожаю-
щего разрыва в совершившийся разрыв матки
можно лишь при выключении родовой дея-
тельности и немедленном родоразрешении.
При разрывах матки показана экстренная
операция. Поскольку разрывы матки сопрово-
ждаются кровопотерей и шоком, переливание
крови и кровезаменителей следует начинать до
начала операции, продолжать во время опера-
ции и в послеоперационном периоде. Объём
инфузионной терапии определяется кровопо-
терей и стабильностью показателей гемодина-
мики.
Лечение при совершившемся разрыве мат-
ки включает: неотложное оперативное вмеша-
тельство (чревосечение), анестезиологическое
пособие с ИВЛ, а также проведение противо-
шоковых
мероприятий
(трансфузионно-
инфузионная терапия, устранение нарушений
гемокоагуляции).
Оперативное лечение разрыва матки
Производят следующие операции: зашивание
разрыва, надвлагалищную ампутацию и экс-
тирпацию матки.
При небольшом линейном разрыве, отсут-
ствии кровотечения, хорионамнионита, метро-
эндометрита и на краях раны нет следов некроза
допустимо зашивание разрыва, которое при
необходимости
может
быть
дополнено
стерилизацией.
Однако следует учитывать, что патологически
измененная ткань может плохо срастаться. В
настоящее
время
применяют
прочные
синтетические и полусинтетические нити, которые
не рассасываются в течение месяца. При операциях
по поводу разрыва матки необходимо дренирование
брюшной полости.
При обширной травме, неполном разрыве
матки, наличии забрюшинной гематомы, разрыве с
повреждением сосудистых пучков, выраженном
инфекционном процессе в матке и др., необходимо
расширение
объема
операции
(экстирпация,
надвлагалищная ампутация матки, перевязка
внутренних подвздошных артерий).
Если одновременно с разрывом матки про-
изошёл разрыв мочевого пузыря, его зашивают со
стороны брюшной полости.
Существенное значение имеет время начала
операции: так как продолжительность жизни
больных с разрывом матки в среднем не превышает
3 ч, что зависит от быстрого развития тяжелого
шока.
Лапаротомию необходимо производить в
экстренном порядке в ближайшие минуты после
установления диагноза. Транспортировка больных
недопустима.
При совершившемся разрыве матки нельзя
производить попытки родоразреше- ния через
естественные
родовые
пути.
При
всех
акушерских
ситуациях
показана
только
лапаротомия без попытки извлечения плода
(далее если предлежащая часть находится в
полости малого таза).
Показано комбинированное обезболивание,
включающее наркоз, длительную ИВЛ.
Следует считать ошибкой, если после кон-
трольного ручного исследования «послеродовой»
матки и установления диагноза разрыва матки
допущено пробуждение больной от наркоза. Даже
кратковременное отсутствие анестезиологического
пособия усугубляет степень шока.
Объем хирургического вмешательства оп-
ределяется следующими факторами: обширностью
разрыва матки (степень повреждения ткани) и
состоянием больной.
Чем тяжелее состояние больной, тем быстрее
необходимо закончить операцию. Обширные
разрывы тканей матки, как правило, должны быть
показанием к удалению матки. При линейных
разрывах и в случаях, где возможно иссечение
поврежденных тканей, нужно сохранить матку.
(Вестншуврача, 2012, № 2, Самарканд
Начавшийся и совершившийся разрыв мат-
ки требует чревосечения независимо от со-
стояния плода. Одновременно с операцией не-
обходимо провести комплекс противошоковых
и противоанемических мероприятий.
При неполном разрыве матки, если имеется
обширная подбрюшинная гематома, необхо-
димо сначала рассечь брюшину, удалить сгу-
стки и жидкую кровь, наложить лигатуры на
поврежденные сосуды. После надежного гемо-
стаза накладывают швы на рану. При затруд-
нении остановки кровотечения рекомендуется
перевязка внутренних подвздошных артерий,
так как маточные артерии найти трудно из-за
гематом параметрия. Операцию по поводу разрыва
матки должен делать опытный хирург.
Система
послеоперационных
мероприятий
(адекватная инфузионная терапия для коррекции
гомеостаза
и
восполнения
кровопотери,
антибактериальная терапия, профилактика пареза
кишечника, общеукрепляющая терапия, активное
ведение) имеет большое значение для реабилитации
родильниц,
перенёсших
хирургическое
вмешательство по поводу разрыва матки.
Тактика врача при ПРК зависит от расстройства
одного из 4 базовых этиологических процессов,
обозначенных как
«4Т» (Табл.1):
Тактика врача при послеродовых кровотечениях
(при кровотечении без признаков геморрагического шока)
«Истощение» сократительной
способности миометрия
Инфекционный процесс
Функциональные/анатомические
особенности матки
Задержка частей последа
Задержка сгустков крови в по-
лости матки
Разрывы шейки матки, влагали-
ща, промежности
Травматический разрыв матки во
время кесарева сечения
Разрыв матки
Выворот матки
Врожденные заболевания
(гемофилия А, болезнь фон Вил-
лебрандта)
Приобретенные при беременно-
сти Идиопатическая тромбоци-
топения
Тромбоцитопения с преэклам-
псией ДВС-синдром (преэклам-
псия, антенатальная гибель
плода, тяжелая инфекция,
эмболия околоплодными водами)
Лечение антикоагулянтами
Клинические факторы риска ____
-
многоводие
-
многоплодие
-
крупный плод
-
быстрые роды
-
затяжные роды
-
высокий паритет (> 5 родов)
-
хориоамнионит
-
лихорадка в родах
-
миома матки
-
предлежание плаценты дефект
последа
-
оперированная матка
-
высокий паритет
-
плотное прикрепление плаценты
-
приращение плаценты
-
гипотония матки
-
быстрые роды
-
оперативные вагинальные роды
-
неправильное положение плода
-
низкое расположение предлежа-
щей части
-
оперированная матка
-
высокий паритет
-
расположение плаценты в дне
матки
-
наследственные коагулопатии
-
заболевания печени
-
гематомы и/или кровоточивость
(в том числе в местах инъекций)
-
преэклампсия, эклампсия,
HELLP-сицдром
-
антенатальная гибель плода
-
хориоамнионит
-
дородовое кровотечение
-
не образуется сгусток крови
В каждом стационаре необходимо разра-
ботать схему привлечения дополнительного
персонала в случае возникновения тяжелого
кровотечения.
«Т»Этиологический процесс
Перерастяжение матки
Нарушение
сократительной
функции матки
(«Т» — тонус)
Задержка тканей
в полости матки
(«Т» — ткань)
Травмы родовых
путей («Т» —
травма)
Нарушения
коагуляции
(«Т» — тромбин)
сВестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
136
Необходимо предлагать активное ведение
3 периода родов всем роженицам, так как это
снижает риск ГТРК (особенно тяжелых
кровотечений объемом более 1000 мл)
(уровень доказательности 1а).
Пошаговая терапия ПРК
Шаг 1. Начальная оценка:
Одновременно (За):
Мобилизация свободного персонала (позвать
на помощь: опытного акушера- гинеколога,
владеющего оперативной техникой в полном
объеме,
анестезиолога-реанима-толога,
лаборанта).
Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно
важных функций организма (АД, пульс, тем-
пература, частота дыхания).
-
Катетеризация мочевого пузыря -
мочевой пузырь должен быть пустым.
-
Катетеризация 1 или 2-х перифери-
ческих вен (№№ 14-16G) для начала
инфузии кристаллоидов в отношении
3:1 к объему кровопотери.
-
Согревание
женщины
(накрыть
одеялом, поменять влажные про-
стыни на сухие).
-
Определение группы крови, Rh-
фактора, взятие крови для анализа на
совместимость.
-
Установить причину
•
исследовать матку (тонус,
ткань);
•
осмотр
родовых
путей
(травма).
Шаг 2. Этиотропная терапия
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств - утеротоников:
Очередность введения и препараты
Параметры
,
,
2-я очередь
3-я очередь
1-я очередь
-------— ----- - ------------- —— ----------- - ----- ——
-------- — ----- - ------------
Эргометрин
Простагландин F2a
Окситоцин Метилэргометрин (энзапрост)
Начальная доза и
способ введения
ЮЕДв/мили
„„
.
.
2,5 мг в/м
,
,
0,2 мг в/м или в/в
5 ЕД в/в
’
,
возможно в мышцу
.
5
,
(медленно)
,
у
,
(медленно)
v
'
(шейку) матки
0,2 мг в/м каждые
20 ЕД в/в капельно
15 мин
Повторные дозы
в 1 л раствора со
(при необходимости -
.,
.
Л.Э
мг каждые 1»? мин
скоростью
0,2 мг в/м или в/в
60 капель в минуту
(медленно) каждые
4 часа
Не более 3 л
Максимальная доза
жидкости,
,
,,
п ч
о
ч
’
5 доз (1,0 мг)
8 доз (20 мг)
содержащей
окситоцин
«Тонус»
«Ткань»
- Ручное
обсле-
дова-
ние
- Массаж
полос-
матки
ти мат-
- Утеротони-
ки
ки
(кюре-
- Бимануаль-
таж в
ная ком-
исклю-
прессия
читель-
матки
тель-
ных
случа-
ях)
«Травма»
«Тромбин»
-
Осмотр в
зеркалах
-
Ушивание
разрывов
- Переливание
мягких
факторов свер-
тканей ро-
тывания (СЗП,
довых пу-
криопреципита-
тей
та, тромбоцитар-
- Лапарото-
ной массы)
мия при
- Антифибриноли-
разрыве матки
- Коррекция
выворота матки
тики
<Вестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом Метод для
временного контроля кровотечения.
Бимануальная компрессия матки (рис. 1). Техника:
Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
□
Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению
к руке, введенной во влагалище.
□
Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
Одновременно:
-
Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего
отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта - повторно; специалиста,
ответственного в стационаре за переливание крови).
-
Оценка объема кровопотери.
-
Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма
(постоянный мониторинг АД пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного
наблюдения.
-
Продолжить введение кристаллоидов так быстро как возможно в отношении 3:1 к объему
кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-
реаниматологом.
Развернуть операционную
(ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ).
■
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов
является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
Провести лабораторные тесты:
■
клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты,
время свертывания);
■
коагулограмма;
■
прикроватный тест на свертываемость.
-
Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) - поменять влажные простыни на
сухие, дать дополнительное одеяло).
-
Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3. Методы временной остановки кровотечения.
Внутриматочная тампонада (рис. 2):
Возможный способ - введение в полость матки баллонного
катетера, который заполняется 180-360 мл физиологического раствора. Если процедура оказалась
эффективной, и кровотечение остановилось, катетер может быть оставлен в полости матки на 12-24 часа.
Также можно использовать катетер Фолея, при котором есть возможность контролирования кровотечения.
Опасные побочные
эффекты
Расслабление
мышечной стенки
сосудов, снижение
общего
периферического
сосудистого
сопротивления
(ОПСС)
Противопоказания,
предупреждения
Периферическая
вазоконстрикция
(гипертензия, инсульт,
бронхоспазм),
тонические сокраще-
ния
матки
Преэклампсия,
гипертензия, болезни
сердца
Гипотония, тахикардия,
увеличение частоты
дыхания, тошнота,
рвота, головная боль,
парадоксальная
реакция —
гипертонический криз
Нельзя вводить
внутривенно.
Астма
При продолжающемся кровотечении
‘Вестяиқврача, 2012, № 2, С^арқрнд
примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; в раннем послеродовом периоде
пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; другой рукой
пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления: если пульс прощупывается, то
давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.
Шаг 4. Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз):
Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку. Произвести последовательную перевязку
сосудов (восходящих ветвей маточных артерий и яичниковые артерии с обеих сторон)
(2а).
Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
Перевязка внутренних подвздошных артерий (2а). Произвести тотальную или субтотальную гис-
терэктомию.
Литература
1. «Доклад по целям развития тысячелетия» Совместный проект Узбекистана и ООН 2006 г. 2. И. С. Сидорова, В.И.
Кулаков, И.О. Макаров «Руководство по акушерству» Учебная литература для слушателей системы послевузовского
профессионального образования Москва «Медицина» 2006. 3.Клинические рекомендации. Акушерство и
гинекология. Выпуск 2. Под редакцией В.И. Кулакова. Научно-практическое издание. ГЭОТАР - Медиа. 2008 г. 4.
Кровотечения в акушерской практике. Б. Б. Негмаджанов, А. Т. Сафаров, Г. Т. Раббимова. Методическое пособие.
Самарканд 2011 г. 5. Active versus expectant management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The
Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from http://www.rhlibrary.com.
(Reprinted from The 6. 6. Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 7. Ashley S. Roman,
M. D., M. P. H., Andrei Rebarber, M. D. Seven Ways to Control Postpartum Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3):34-53, 2003.
© 2003 Medical Economics Company, Inc. 8. Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing
Gulfishan Haq, Subhana Tayyab Department of Gynaecology, Dow University of Health Sciences, Karachi. 9. Getahun D. et
al. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 107:771-8. 10.
Groom К. M., Paterson-Browm S. Placenta praevia and placenta praevia accreta: a review of aetiology, diagnosis and
management. Fetal Mat Med Review 2001;12:41-66. 11. Groom К. M., Woo Y. L., Paterson-Brown S. Management of
placenta praevia. J Obstet Gynaecol 2000; 20:552-3. 12. Kayani S. I., Walkinshaw S. A., Preston C. Pregnancy outcome in
severe placental abruption. Liverpool Women’s Hospital, UK review article. 13. Neilson J. P. et al. Interventions for suspected
placenta praevia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. 14. Neilson J. P. et al. Interventions for treating
placental abruption. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. 15. Placenta praevia and placenta praevia
accreta: diagnosis and management RCOG Guideline No. 27 Revised October 2005. 16. Sharma A., Suri V., Gupta I.
Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta praevia. Int J Gynecol Obstet 2004:84:109—13. 17.
Sheiner E., et al. Placenta praevia: obstetric risk factors and pregnancy outcome. J Matem Fetal Med 2001; 10:414-19. 18.
Taj Mahal History and Pictures at http: // www. indianchild. com / taj mahal. Htm 19. The В-Lynch surgical technique for
the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Christopher B-Lynch
Consultant (Obstetrics and Gynaecological Surgery). 20. The Management of Postpartum Haemorrhage Scottish Obstetric
Guidelines and Audit Project. A Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG,
funded by the Clinical Resource and Audit 21. Group of the SODoH and working to the methodology of the Scottish
Intercollegiate Guidelines Network A Clinical Practice Guideline for Professionals involved in Maternity Care in Scotland.
22. Tuzovic L. Complete versus incomplete placenta previa and obstetric outcome International Journal of Gynecology and
Obstetrics (2006) 93, 110—117. 23. Uterovaginal Packing With Rolled Gauze in Postpartum Hemorrhage Case Report Posted
02/13/2004. Yinka Oyelese et al. Placenta Previa, Placenta Accreta, and Vasa Previa vol. 107, no. 4, april 2006. Obstetrics &
Gynecology 927.
