Фестник^врача, Самарканд
2013, № 2
(Doctor ax6orotnomasi, Samarqand
Мирзаев Т.,
Абдусаломова А.Р.,
Абдуллаев А.К.,
Джурабекова А. Т.
Актуальность проблемы.
Известно, что
функциональное состояние ЦНС на период рождения
играет важную роль в обеспечении механизмов
последующего физиологического развития ребенка. В
структуре причин перинатального поражения ЦНС
первое место принадлежит перинатальной асфиксии,
итогом которой является развитие церебральной ишемии
различной степени выраженности с реализацией в
гипоксически-ишемическую
энцефалопатию.
Гипоксически-ишемические повреждения ЦНС могут
привести к срыву адаптивных механизмов, изменению
гомеостатических
параметров
внутренней
среды
организма новорожденного и тем самым повлиять на ди-
намику
становления
системы
иммунитета
и
способностей адекватно отвечать на антигенные
нагрузки и, в первую очередь, на вакцинацию [1,6].
По данным ВОЗ в структуре нежелательных реакций
среди общего количества вакцинируемых, 50-55%
приходится
на
адсорбированную
коклюшно-
дифтерийно-столбнячную (АКДС) вакцину. Много
споров вызывают объективность и обоснованность
используемых противопоказаний к вакцинации детей с
перинатальным
поражением
ЦНС.
Возможность
повышения
эффективности
вакцинации
путем
обеспечения оптимального соотношения риска и пользы
для данной категории де
тей до настоящего времени исследована недостаточно.
Таким
образом,
изучение
особенностей
поствакцинального иммунного ответа в зависимости от
тяжести перинатального гипо- ксически-ишемического
поражения ЦНС, а также поиск путей повышения
эффективности и безопасности вакцинации данного
контингента детей является весьма актуальным [1,3].
Цель данной работы
обоснование иммунизации
детей с гипоксическим перинатальным поражением
ЦНС.
Материал и методы исследовании.
Для
выявления
особенностей
клинического
течения
поствакцинального
периода
и
эффективности
иммунизации против кори, коклюша и дифтерии,
проведено проспективное обследование и наблюдение за
60 детьми (основная группа) с последствиями
перинатального
ги-
поксически-ишемического
поражения ЦНС, а также за 10 (контрольная) детьми
аналогичного возраста, но без перинатальных поражений
ЦНС [5,6].
Для этого отбирались дети, у которых в раннем
неонатальном
периоде
было
диагностировано
перинатальное
поражение
центральной
нервной
системы. Из них в последующем были отобраны 66%
случаев с наличием различных видов поствакцинальных
реакций в процессе вакцинации против кори, коклюша и
дифтерии [1,3].
Результат исследования.
Анализ частоты ПВР
и ПВО на различные виды вакцин у детей с
перинатальными поражениями ЦНС показал, что
наиболее частой причиной ПВР и ПВО являются АКДС
вакцинация, которая регистрировалась у 69% детей и у
детей с перинатальными поражениями ЦНС, после
вакцинации против кори 19% [2,3].
При сравнении суммарного количества ПВР на
АКДС - вакцинацию и против кори у детей основной
группы с показателем контрольной, достоверные
ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
СамМИ
(Кафедра неврологии)
АКДС 69%
паротитная-
6%
Рис 1. Структура поствакцинальных реакций и осложнений
у
детей с перинатальным пораже-
нием ЦЎ1С
хоревая 19%
<Вестни^врача, Самарканд
2013, № 2
(Dol^tor a^6orotnomasi, Samarqand
различия не выявлены (Р>0,05). Мы установили, что ПВР
на АКДС вакцину и вакцину против кори в основной
группе была у 66% и 46% детей, соответственно; в
контрольной группе у 57% и 37,7%. Установлено, что
суммарная частота ПВО на V], Уз и У? АКДС
вакцинацию была в 1,8 раза больше у детей с
перинатальными поражениями ЦНС по сравнению с
детьми из контрольной группы (Р<0,05), после
вакцинации против кори достоверных различий между
группами не выявлено (Р>0.05) [2,5].
Таблица 1
Течение поствакцинального периода у детей с перинатальным поражением ЦНС, (М±т%)
Группы сравнения
ПВР
ПВО
М±т%
М±ш%
АКДС
Основная
65,9±5,1
27,1±4,8
Контрольная
57,0±5,0
15,0±3,6
Корь
Основная
Контрольная
46,0±7,0
37,7±5,5
8,0±3,8
2,6±1,8
Поствакцинальный период оценивали как гладкий
(бессимптомное течение и нормальные вакцинальные
реакции)
или
осложненный
(поствакцинальные
осложнения, а также обострения аллергической и
неврологической патологии или наслоение острой
инфекции в течение 14 дней - 1 месяца после введения
вакцины).
При изучении течения поствакцинального периода
после АКДС вакцинации в зависимости от тяжести
перинатального поражения ЦНС мы установили, что
при легкой степени перинатальное поражение ЦНС
течение было гладким в 60±6,9% случаев, а осложненное
течение в 40±6,9% случаев (Р<0,01), при среднетяжелой
степени перинатального поражения ЦНС в 44±9,9%
против 56±9,9% случаев, при тяжелой степени
перинатального поражения ЦНС в 30±14,5% против
70±14,5% случаев (Р<0,001). У детей контрольной
группы гладкое и осложненное течение наблюдались в
75±4,3% случаев в 25±9,7% случаев (Р<0.001). У детей с
легкой степенью перинатального поражения ЦНС
гладкое
течение
поствакцинального
периода
регистрировалось в 1,5 раза чаще, а у детей контрольной
группы в 3 раза чаще по сравнению с осложненным. У
детей с тяжелой степенью перинатального поражения
ЦНС осложненное течение, по сравнению с гладким
течением поствакцинального периода наблюдалось в 2,3
раза чаще [5,6].
Далее нами был проведен сравнительный анализ
нежелательных реакций между У
ь
Уз и Уз АКДС
вакцинацией у детей с перинатальными поражениями
ЦНС. Суммарный показатель нежелательных реакций
(ПВР+ПВО) в основной группе после V
t
был в 2,5 раза
выше (Р<0,01), чем в контроле: составив в среднем 20%
и 8%, соответственно, а после УЗ, наоборот, был в 2,3
раза выше в контрольной группе: 7,1% и 16% (Р<0,05).
Причем, в контрольной группе частота нежелательных
реакций, между Vt и Уз вакцинациями увеличивалась в
2 раза (Р<0,05), а в основной группе она снижалась в
динамике вакцинации в 2,8 раза (Р<0,01) [3,5].
Поствакцинальные реакции проявлялись общими и
местными реакциями. При анализе в зависимости от
кратности получения АКДС вакцинации частота
местных и общих реакций на V), У
2
и УзАКДС
вакцинацию в основной и в контрольной группе
достоверно не различались между собой (Р>0,05) [5,6].
При изучении поствакцинальных реакций у детей
основной группы привитых У, АКДС вакциной было
выявлено, что с первого дня после введения вакцины
местная реакция, проявлявшаяся уплотнением и отеком
не более 8 см в диаметре наблюдалась у 12.9% и у 18%
детей контрольной группы [2,6].
Общие поствакцинальные реакции проявлялись
повышением температуры тела легкой степени (до
37,5°С), которая наблюдалась у 15,3%, средней силы -
подъем температуры от 37,6°С до 38,5°С у 12,9% и
сильной - лихорадка выше 38,6°С у 4,7% детей основной
группы, тогда как у детей контрольной группы эти по
Ъестниқврача, Самарканд
2013, № 2
'Doctor axfjorotnomasi SamarqanT
89
казатели составили у 15,0%, 20% и 2,0% соответственно
(Р>0,5). Лихорадку относят к одной из самых частых
поствакцинальных реакций. связывая ее развитие с
действием экзогенных пирогенов - эндотоксинов
грамотринательных микроорганизмов [4,5].
Таблица 2
Течение поствакцинального периода на адсорбированную коклюшно-днфтерийно-
столбнячную вакцину у детей с перинатальным поражением ЦНС в зависимости от кратности
вакцинации, (М±т%)
Группы сравнения
Нежелательные реакции
М±т%
основная
20,0±4,3
V] АКДС Контрольная
8,0±2,7
Pi
<0,01
основная
15,4±4,5
.,
КЛГТ1Г
, контрольная V
2
АКДС
и
11,6±3,3 >0,05
Р
2
>0,05
основная
7Д±3,4
\i
ли-тгг> контрольная Уз
АКДС р
I6.H3.9
<0,05
р
2
>0,05
Р>- между показателями основной и контрольной групп; Р
2
-между показателями rtoc.'ie V и V
2
V
2
H
Урсновной группы
Таблица 3
Клинические проявления ПВР при АКДС вакцинации у детей с перинатальным поражением
ЦНС
V) АКДС
V
:
АКДС
Уз АКДС
Вид реакции
Основная
группа
Контроль-
ная группа
Основ-
ная
группа
Контрольная
группа
Основ-
ная
группа
Кон-
трольная
группа
уплотнение и отек не более 8
12,9%
18%
13,8%
21,1%
12,5%
23%
см в диаметре
Болезненность и гиперемия в
18%
23%
12,9%
13,8%
21,1%
12,5%
месте инъекции
Общие реакции:
- слабая - температура тела
до37,5°С
15,3% '
15%
20%
15,8%
12,5%
17,2%
- средняя - температура от 37,6°С
до 38,5°С
12,9%
20%
15,4%
13,7%
12,5%
11,5%
-сильная - лихорадка выше 38,6°С
4,7%
2%
4,6%
2,1%
1,8%
4,6%
беспокойство, капризность
37,6%
35%
27,7%
21,1%
23,2%
11,5%
нарушение сна
37,6%
33%
27,7%
22,1%
23,2%
1.1,5%
снижение аппетита
27%
34%
21,5%
18,9%
18.5%
23%
При изучении поствакцинальных реакций у детей
основной группы привитых V| АКДС вакциной было
выявлено, что с первого дня после введения вакцины
местная реакция, проявлявшаяся уплотнением и отеком
не более 8 см в диаметре наблюдалась у 12,9% и у 18%
детей контрольной группы [1,2].
Общие поствакцинальные реакции проявлялись
повышением температуры тела легкой степени (до
37,5°С), которая наблюдалась у 15,3%, средней силы -
подъем температуры от 37,6°С до 38,5°С у 12,9% и
сильной - лихорадка выше 38,6°С у 4,7% детей основной
группы, тогда как у детей контрольной группы эти по-
казатели составили у 15,0%, 20% и 2,0% соответственно
(Р>0,5). Лихорадку относят к одной из самых частых
поствакцинальных реакций, связывая ее развитие с
действием экзогенных пирогенов - эндотоксинов
грамотрицательных микроорганизмов. Эндотоксины
входят в состав клеточной стенки бактерий АКДС -
вакцины. Такие симптомы, как беспокойство,
■Вестник^врача, Самарканд
2013, № 2
'T>o(<tor ax6orotnomasi, Samarqancf
Рис.2. Клинические проявления ПВР при Vi АКДС - вакцинации у детей с перинатальными
поражениями ЦНС
капризность, нарушение сна и снижение аппетита
достоверно не различались между собой в
обеих сравниваемых группах (P>0,05).
• о, капризность
т 'гж
и
иидгии M
MiHWiwiiiiiiwii^HH ■ :
I НИНИН
нарушение сна
ле тем-ры тела до
37.5 С
Й
:
\'
темность и гиперемия
в месте инъекции
Лихорадка выше 38,6 С
Повышение тегм-ры тела до
37,6-
38,5 С
ПК
20
О
5
10
■ Основная
Уплотнение и отек не более 6
см в лиам в течение 1-3 дней
•• - • .......• - • • . •
□ Контрольная
25
30
35
40
Рис. 3. Клинические проявления ПВО при V
(
АКДС - вакцинации у детей с ППЦНС
(Бестник^врача., Самарканд
2013, № 2
'Doctor aatforotnomasi, Samarqancf
Общие реакции в виде повышения температуры тела
до 37,5°С наблюдались у 13 детей, до 37,6°С до 38,5°С у
10 детей и лихорадка выше 38°С у 3 дете^ основной
группы, что достоверно не различались от таковых
показателей в контрольной группе (Р>0,05).(3,4)
Клинические проявления ПВР в виде беспокойства,
капризности, и нарушения сна в 1,3 раза чаще
наблюдались у детей с перинатальными поражениями
ЦНС по сравнению с группой контроля (Р>0,05).
Снижение аппетита наблюдалось у 21,5% детей
основной и 18,9% детей контрольной группой (Р>0,05).
(1,2)
Из поствакцинальных осложнений со стороны
нервной системы - судорожный синдром на фоне
гипертермии >38°С (первые 1-3 дня) наблюдался у 5,9%
детей основной группы в виде клонико-тонических
судорог, сопровождающихся нарушением сознания,
пероральным цианозом (Р<0.05). Афебрильные судороги
на фоне нормальной или субфебрильной температуры до
38°С (в течение 1-2 недели) регистрировались у 2 детей,
пронзительный крик, длящийся до 3 часов у 3 детей
основной группы с ПП ЦНС, а у детей контрольной
группы
данные
осложнения
не
наблюдались
(Р>0,05).(4,5)
При вакцинации V
3
АКДС - вакцинации у детей с
ППЦНС частота токсических (чрез-
Учитывая,
что
адсорбированная
коклюшно-
дифтерийно-столбнячная вакцина является сложным
биологическим препаратом, обладающим, кроме им-
мунногенных свойств, выраженной реакгогенностью и
гистаминсенсибилизирующей активност ью и оказы-
вающим на организм привитого неоднозначное дей-
ствие, было проведено изучение влияние вакцинального
процесса на некоторые показатели здоровья детей с
перинатальным пораженим ЦНС [2,3].
Течение поствакцинатьного периода после адсор-
мерно-сильныХ) клинических проявлений ПВО в обеих
сравниваемых группах достоверно не различалась между
собой (Р>0.05) (Рис.7.).
Местные аллергические осложнения в виде отека и
уплотнения в месте инъекции свыше 8 см в диаметре
наблюдались у 3 детей контрольной группы (Р<0,05) и
отека и гиперемии, распространяющихся за пределы
близлежащего сустава у 2 детей контрольной группы
(Р>0,05). Общие аллергические осложнения - развитие
анафилактоидной реакции в виде различных сыпей и
отека Квинке, наблюдались у 4 детей контрольной
группы (Р<0,05). Синдромы со стороны нервной системы
между двумя сравниваемыми группами достоверно не
различались между собой (Р>0,05).( 1,6)
Она наблюдалась у 2 детей контрольной группы.
Сыпь проявлялась на 6-8- й день вакцинального периода,
имела макулопапулезный характер с локализацией на
туловище, была слабовыраженной, не имела этап- ности
высыпания, сохранялась в течение 2-3 дней и исчезала,
не оставляя после себя пигментации.
При сопоставлении поствакцинальных осложнений
на живую коревую вакцину достоверных различий
между основной и контрольной группами не выявлено
(Р>0.05) [2,6].
бированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вак-
цинации осложняется наслоением интеркуррентных
заболеваний у детей основной группы в 1,5 раза чаще
(Р<0,05), а неврологическими обострениями в 2 раза
чаще (Р<0,05), по сравнению с детьми из контрольной
группы [3,4].
Нами был проведен анализ факторов развития не-
желательных реакций (ИР) на АКДС вакцинацию на
основании изучения акушерского анамнеза матерей, а
также ряда факторов, связанных с особенностями те
Рис.4. Клинические проявления ПВО при V, АКДС вакцинации у детей с ППЦНС
•Вестниқврача, Самарканд
2013, № 2
(Delator axborotnomasi, Saniarqand
92
чения раннего неонатального периода, заболеваний,
фоновых состояний и прививочного анамнеза у детей
Для этого применен метод интегрального анализа, с
использованием метода нормирования интенсивных
показателей (НИП) Е.Н. Шигана основанный на веро-
ятном методе Байеса [4,5].
В комплекс оцениваемых факторов входили: ток-
сикозы I половины беременности, угроза прерывания
данной беременности; экстрагенитатьная патология у
матери, перенесенные ОРВИ во время беременности. с
перинатальным поражением ЦНС.
безводный период, [рязные околоплодные воды, сла-
бость родовой деятельности, стремительные роды. Со
стороны плода: асфиксия при рождении, перинатальное
поражение центральной нервной системы, искус-
ственное вскармливание, рахит, анемия, гипотрофия,
атопический дерматит, сроки проведения вакцинации
АҚДС вакциной - до и после 6 месяцев, нарушение
интервала между прививками прием антигистамин-
Выводы. Таким образом, приведенные данные
свидетельствуют о существенном различии течения
поствакцинального периода у детей с перинатальными
поражениями центральной нервной системы, что про-
является в более частых поствакцинальных осложне-
ниях на адсорбированную коклюшно-дифтсрийно-
столбнячную вакцинацию. Частота ПВР на адсорби
рованная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина
вакцинацию (суммарная частота ПВР на V., V
2
и V,
адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная
вакцина) и коревую вакцинацию у детей с перина-
тальное поражение центральной нервной системы по
сравнению с контрольной группой достоверно не раз-
личалась между собой.
Литература
1.
Алимов А.В., Турсунова Н.Э.. Рахимова Н.А. Обоснование эффективности антиоксидантов и мембраностабилизаторов у
новорожденных с пневмонией с перинатальным поражением ЦНС // Педиатрия. - Т.. - 2010. - №'3-4.
2.
Громада Н.Е. Иммунологические и структурно-метаболические нарушения у доношенных детей с гипоксическим пери-
натальным поражением центральной нервной системы, прогнозирование исходов и оптимизация: Автореферат дис.д-ра
мед.наук-Екатсринбург,2010.
3.
Джурабекова А.Т. Перинатальное повреждение центральной нервной системы у детей, родившихся от матерей с вирусным
гепатитом
I/
Педиатрия Узбекистана: реформирование и стратегия развития: сборник тезисов Респуб. научно- практ.конф.
(4-6 октября ). - Ташкент.-2007. - Том 1.
4.
Ларионова А.В. Нарушения иммунного статуса у новорожденных с перинатальными поражениями ЦИС, их немедика-
ментозная коррекция: Автореф. дис. канд. мед. наук - Иваново. 2010
5.
Факторы риска развития перинатальных поражений центральной нервной системы у детей с внутриутробной инфекцией /
Н.Д.Ишниязова, К.Ш.Салихова и др. // IX Респуб. съезд эпидемиологов, гигиенистов, санит. врачей и инфекц. Уз-
бекистана: материалы съезда (21-22 мая). -Ташкент.-2010.
6.
Znamenska Т.К., Pokhylko V.I., Kovalova О.М. Peculiarity of cell energy metabolism in newborns with hypoxic-ischemic en-
cephalopathy caused by asphyxia//Lik.Sprava.-2007. -Vol.57.-№8.
Рис.5. Клинические проявления ПВО при вакцинации против кори у детей с ППЦНС
