Яестнш^врача,
с.г •
2013, № 4
(Dofyor a%6orotnomasi, Sumarqand
ГИПОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ
ПУТЕМ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Кафедра неврологии СамМИ (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
Актуальность
исследования.
Проблема
перинатальной заболеваемости в мире на современном
эта-к- далека от окончательного решения. Ведущими
причинами
перина-тальной
заболеваемости
и
смертности продол-жают оставаться гипоксически-
ишемические поражения головного мозга плода и
новорож-дениого. Работы, посвященные изучению
перинатальной заболеваемости детей, рожденных
кесаревым сечением, свидетальствуют о затяжном
периоде адаптационного процесса к внеутробному
существованию [2,3], респи-рагорных нарушениях у
доношенных ново-рожденных ■ РДС, БГМ [4], а также
повреж-дениях миокарда у детей [5], рожденных пда-
новым кесаревым сечением. Такие дети фор-мируют в
дальнейшем
группу
риска
по
хроническим
соматическим заболеваниям. Причем, чаще такая
патология формируется у детей, не испытавших влияния
регулярной родовой деятельности. Т.А. Густоварова
(2004) считает, что неврологические расстройства
гипоксического характера в 2 раза чаще были выявлены
у детей, чьи матери были родо-разрешены кесаревым
сечением повторно.
[6,7] напротив, утверждают, что ГИЭ не отмечалась
у детей, рожденных плановым КС, а только у детей, чьи
матери перенесли угрожающий разрыв матки. Однако
недостаточно
изученными
остаются
вопросы
перинатальной гипокси-ческой энцефалопатии легкой и
средней степе-ни тяжести именно у доношенных
новорож-денных, рожденных кесаревым сечением, и эта
часто не распознанная патология вносит вклад в
формирование
в
дальнейшем
эволюционных
резидуальных состояний (нарушение социальной
адаптации, нарушения поведения, МДМ) у этих детей.
Поэтому актуальным представляется комплексное
изучение распространенности, структуры и клиниче-
ского течения ГИЭ 1-2 степени тяжести у доношенных
новорожденных, рожденных путем операции кесарева
сечения.
Цель исследования.
Изучить степень ги-поксии у
детей рожденинных путем операции кесарева сечения
при рождении и в динамике.
Материал и метод.
Под нашим наблюдении
находились дета, рожденные путем кесарево сечение. В
родильном отделении Клиники СамМИ. На 3-5 сутки
проводилось клинико-неврологическое обследование.
Затем эта дети, в основном городские, проходили
повторный осмотр в 3 и 6 месяцев, дополнительно им
проводилось нейросонографическое обследование и
дети были разделены на группы в зависимости от их
неврологического статуса, в частности степени гипо-
ксии.
Результат
исследования.
Анализ
невроло-
гического статуса новорожденных на 3-5 сутки жизни
показал, что в группе экстренных кесаревых сечений с
гипоксически-ишемическим
поражением
нервной
системы 1 степени родились 80% детей, с церебральной
ишемией 2 степени - 20% детей, распространенность
ГИЭ составила 85,1%.
В группе первичных плановых родоразрешений
кесаревым сечением - ГИЭ 1 степени имелась у 91,4%
детей, ГИЭ 2 степени - у 8,94%. Распросграненность
ГИЭ в этой группе составила 57,4%. Кроме того,
D
раннем периоде адаптации 80% детей нуждались в
медикаментозной терапии. Из них 56% детей по поводу
проявлений неврологической симптоматики, синдрома
срыгиваний - 8%, медикаментозной депрессии - 4%
детей.
Проведя анализ полученных результатов, было
установлено,
что
распространенность
ГИЭ
в
контрольной группе составила 68,3%. Причем, ГИЭ 1
степени была у 75,4%, а ГИЭ 2 степени - у 24,5%. У
доношенных ново-рожденных из групп оперативного
родо-разрешения распространенность ГИЭ соста-вила
от 57,64% до 89,1%. Наиболее низкая её частота
выявлена в группе первичного планового КС (57,64%; ),
кроме того, среднетяжелая степень ГИЭ также была
низкой (8,94%). При повторном плановом КС
распространенность ГИЭ была выше (89,1%), чем в
других группах, но вместе с тем, представлена ГИЭ была
преимущественно легкой степенью её тяжести (85,6%).
Ведущим синдромом при ГИЭ 1 степени во всех
трех группах оперативного родораз-решения был
синдром
повышенной
нервно-рефлекторной
возбудимости (78%). Клинические проявления синдрома
включали в себя тремор конечностей и подбородка,
спонтанный
рефлекс
Моро,
беспокойство,
горизонтальный нистагм, трудности при засыпании и
удлинение периода бодрствования. Этот синдром часто
сочетался с синдромом вегетативных дисфункций, и
выявлялся с частотой 52- 62%. В группе естественных
родов, этот синдром выявлялся в меньшем числе
наблюдений, а именно в 24% случаев.
Изолированный синдром двигательных нарушений,
в группах оперативного родораз-решения, наблюдался с
частотой 13-17%.
У новорожденных с ГИЭ 2 степенью тяжести, в
раннем неонатальном периоде, превалирующим был
синдром угнетения нервной системы. Характеризовался
он снижением или отсутствием коммуникабельности
ребенка, сниженной реакцией на осмотр, снижением
спонтанной двигательной активности, плавающими
движениями глазных яблок, мышечной гипотонией,
снижением врожденных рефлексов новорожденных,
преобладанием
парасимпатического
вегетативного
тонуса. Признаками глубины угнетения нервной
системы считаются исчезновение или угнетение
сосательного
рефлекса,
угнетение
вегетативных
функций. В группе экстренных кесаревых сечений этот
синдром встречался в 56% случаев, в группе первичных
плановых КС - в 37%, в группе повторных плановых КС
- в 39% случаев. По результатам проведенного
Сулайманов В.Ш..,
Матчанов Г.Ш.,
Дусияров Н.М.,
Джурабекова
А.
Т.,
Ниёзов Ш.Т.
Вестник^врача, Самарканд
2013, № 4
(Doctor axfiorotnomasi, Samarqand
исследования выявлено, что синдром угнетения часто
сочетается с другими синдромами острого периода. С
синдромом
повышенной
нервно-рефлекгорной
возбудимости в группе экстренных КС в 12,4% случаев,
в группе плановых КС - в 9,8%. Сочетание с синдромом
двигательных расстройств - в группе экстренных КС в
половине случаев, в группе плановых КС - в 36%. Кроме
того, синдрому угнетения нервной системы часто
сопутствовал гидроцефальный синдром. Сочетание
выше указанных синдромов наблюдалось в группе
экстренных КС в 29% случаев, в группе плановых КС -в
25%.
Выявлено, что одним из ведущих синдромов при
гипоксически-ишемических
поражениях
нервной
системы средней степени тяжести является синдром
внутричерепной гипертензии. Чаще всего он сочетался с
синдромом двигательных нарушений. В случае рсдов
экстренным кесаревым сечением, частота встречаемости
синдрома внутричерепной гипертензии составила 48%
случаев, синдрома двигательных нарушений - 32%. В
группе плановых первичных КС внутричерепная
гипертензия встречалась в 37% случаев, синдром
двигательных нарушений - в 24%. В группе повторных
плановых КС синдром внутричерепной гипертензии был
диагностирован у 32% детей, синдром двигательных
нарушений - у 27%.
Ведущим синдромом был синдром повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости, проявлявшийся
нарушениями
сна,
вздрагиваниями,
спонтанным
рефлексом Моро, двигательным беспокойством. В
группе экстренных КС синдром повышенной нервно-
рефлекторной возбудимости проявлялся в 48,3%
случаев, в группе плановых КС в 20,3-23% случаев.
Синдром двигательных нарушений был одним из самых
распространенных, в группе экстренных КС он был
выявлен с частотой 42% (проявления его в виде
мышечной гипертонии были у 22%, мышечной
гипотонии - у 13%), гемипареза - у 7%). У детей из
группы плановых кесаревых сечений синдром
двигательных нарушений выявлен с частотой до 34%,
более тяжелая форма этого синдрома - мышечная
гипотония, была выявлена в меньшем числе наблюдений
- 4% случаев. Частота гипертензионно- гидроцефального
синдрома к концу неонатального периода также была
выше в группе экстренных КС и составляла 27,5%, в
группе плановых родоразрешений оставалась на уровне
13%. Синдром вегетативной дисфункции часто
сочетался с другими синдромами острого периода и
встречался с частотой 8,6% в группе плановых
кесаревых сечений.
В группе экстренных кесаревых сечений наоборот,
отмечался регресс этого синдрома с 48% до 31% к
возрасту 3 месяцев жизни. Уменьшилась также частота
проявления гипертензионно-пщроцефального синдрома.
А синдром повышенной нервно- рефлекгорной
возбудимости нервной системы оставался на прежнем
уровне. В группах плановых кесаревых сечений синдром
повышенной нервно- рефлекгорной возбудимости имел
тенденцию
к
нарастанию,
гипертензионно-
гидроцефальный синдром сохранялся на прежнем
уровне.
В возрасте 1 месяц наблюдалось расширение на-
ружных ликворных пространств (30,4%), асимметричная
венгрикулодилатация (17,4%), сочетанное расширение
наружных и внутренних ликворных прост- ранств
(13,4%) К 3 месяцам расширение наружных ликворных
пространств уменьшилось до 21,7%, а асимметричная
вентрикулодилатация
и
наружно-внутренняя
гидроцефалия сохранялись на прежнем уровне.
В
группе
экстренных
кесаревых
сечений
расширение наружных ликворных пространств в
возрасте 1 месяц было выявлено у 34,5% детей, в
динамике гипорезобция регрессировала, и к возрасту 3
месяца уменьшилась до 24,2%. К возрасту 1 год
расширение пространств отмечалось у 6,8% детей, а
резидуальная наружно-внутренняя гидроцефалия была
выявлена у 10,2% детей.
При исследовании церебральной гемодинамики в
группах планового кесарева сечения в возрасте 1 месяц
было выявлено, что нарушения мозгового кровотока
отмечались у 67% детей. В большинстве случаев (46%)
нарушения кровотока были по типу гипоперфузии и
характеризовались высоким индексом резистентности
(ИР), а также низкими линейными скоростями
кровотока. Изменения отмечались преимущественно в
бассейне
передней,
мозговой
артерии
(ПМА).
Нарушения кровотока по типу гиперперфузии
встречались в значительно меньшем числе наблюдений,
а именно 21% случаев. Анализ допплерографических
показателей в динамике показал, что с возрастом частота
случаев
нормализации
мозгового
кровотока
увеличивается, а гипоперфузия - уменьшается.
Вывод. Проведенное исследование показало, что
частота морфологических нарушений головного мозга у
доношенных новорожденных, родившихся путем
планового КС меньше, чем в ipynne экстренных родо-
разрешений. К году нормальная нейросонографиче- ская
картина отмечалась у 91,7% детей из групп плановых
КС, тогда как в группе экстренных КС морфологические
нарушения сохранялись почти у трети детей.
Литература
ГАнастасади Л.А. Применения актовегина для лечения гипоксически-ишемической энцефалопатии в сочетании с внутричерепными
кровоизлияниями у новорожденных. / Л.А Анастасади, И.И.Куценко, Ғ..И. Назаренко // Перинатальная неврология: Материалы И съезда
РАСПМ. - М.,2007. - С.55. 2. Жукова Е.А. Из опыта по реабилитации недоношенных детей с постгипоксической энцефалопатией. /
Е.А.Жукова, И.Ю.Глушенко
И
Здоровый ребенок: Материалы 5 конгресса педиатров Россия. - М., 2009. -С. 154. 3. Измайлова Т.Д. Нарушения
адаптации и их коррекция у новорожденных и детей грудного возраста с гипоксическим поражением центральной нервной системы: Автореф.
дис.... на соиск. учен. степ. кацд. мед. наук / Т.Д. Измайлова - М., 2009. - 131 с. 4. Левочкина С.А. Динамика постгипоксических изменений
головного мозга у новорожденных по данным нейросонографического мониторинга: Автореф. дис. на соиск. учен. степ, канд мед наук / С.А.
Левочкина; Каф. нерв, болезней Сарат. гос. мед. ун-та, МСЧ "Сокол". - Саратов, 2010. - 33 с. 5. Панова Л.Д. Принципы лечения гипоксически-
ишемических энцефалопатии
у
недоношенных детей в зависимости от нейросонографической и клинической картины. /Л.Д. Панова, Р.Д.
Каусаров, Ф.В. Галимов, Р.Ф. Мансурова
И
Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: Материалы конф. -
Уфа. 2008. С. 171-173. 6. Bailit J.L., Garrett J.M , Miller W.C. Hospital primary cesarean delivery rates and the risk of poor neonatal outcomes. // Am
J Obstet Gynecol. 2010 Sep; 187 (3):721-7. 7. Fisler R.E., Cohen A., Ringer S.A., Lieberman E. Neonatal outcome after trial of labor compared with
elective repeat cesarean section.// Birth. 2010 Jun; 30(2):83-8.
